Formulario de suscripción a la declaración de cumplimiento de la prohibición de la cláusula de limitación de información de la Ley de asignaciones consolidadas (CAA)

Complételo y envíelo antes del 22 de noviembre de 2024.

Grupos ASO:

La Declaración de cumplimiento de la prohibición de la cláusula de limitación de información comprende el período del 1 de noviembre de 2023 al 1 de octubre de 2024.

Si quiere que Capital Blue Cross presente la declaración en nombre de su grupo para este período de tiempo, complete y envíe este formulario antes del 22 de noviembre de 2024. Si envía múltiples respuestas a las preguntas, se usará su respuesta más reciente en nuestra presentación final a los CMS.

Este formulario debe ser completado por un empleado legalmente autorizado del grupo y no será aceptado por parte de un agente o asesor. Si tiene preguntas sobre esta presentación, comuníquese con su ejecutivo de cuenta. Obtenga más información sobre la declaración de cumplimiento de la prohibición de la cláusula de limitación de información.

Gracias.

Los campos obligatorios se indican con un asterisco.  *

Al marcar las siguientes casillas, está certificando, como empleado autorizado legalmente del plan de salud grupal del empleador (Plan) que:
 
1. Usted indica explícitamente a Capital Blue Cross (Capital), y Capital acepta como administrador independiente (TPA) del Plan, presentar la Declaración de cumplimiento de la prohibición de la cláusula de limitación de información (GCPCA) anual en nombre del Plan, de conformidad con la sección 9824 del Código de Impuestos Internos (Código), la sección 724 de la Ley de Seguridad de los Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) y la sección 2799A-9 de la Ley de Servicio de Salud Pública (PHS), según lo agregado por la Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 (CAA), según corresponda (Requisitos normativos de la cláusula de limitación de información) antes del 31 de diciembre de 2024.
 
2. Comprende que cuando presta su consentimiento para que Capital presente la GCPCA en nombre del Plan, el Plan tiene la responsabilidad exclusiva de cumplimiento con los Requisitos normativos de la cláusula de limitación de información.
 
3. Usted declara y garantiza que el Plan, en todo momento desde el 1 de noviembre de 2023, cumple y ha cumplido con los Requisitos normativos de la cláusula de limitación de información con respecto a todos y cada uno de los acuerdos entre el Plan y los proveedores de atención médica, red o asociación de proveedores, TPA u otros proveedores de servicios que ofrezcan acceso a una red de proveedores sujeta a los Requisitos normativos de la cláusula de limitación de información.
 
4. Comprende y acepta que al presentar la declaración en nombre del Plan, Capital se apoyará completamente en su declaración y garantía del párrafo 3 que se encuentra más arriba, salvo hasta el momento en que indique lo contrario a Capital por escrito.
 
5. Mediante el presente, el Plan acepta defender, indemnizar y eximir a Capital de toda reclamación, demanda, acción, acuerdo, pérdida o dictamen, incluidos honorarios de abogados y gastos de litigio, que surja o se relacione de alguna forma con la preparación y presentación de la declaración por parte de Capital en nombre del Plan según lo establecido en este acuerdo. El Plan acepta informar a Capital dentro de los treinta (30) días de la recepción de toda reclamación, demanda o aviso por el cual se busca una indemnización en base a este acuerdo, y cooperar en la investigación y defensa ante este aviso de reclamación.
Comprendo que al escribir mi nombre e información a continuación acepto todo lo establecido anteriormente.
Si se reciben múltiples presentaciones, utilizaremos la más reciente.
 

Enviando solicitud . . .

Mantenga esta ventana abierta hasta que aparezca la página de confirmación.

Hemos recibido su presentación.

Gracias por su presentación del formulario de suscripción a la declaración de cumplimiento de la prohibición de la cláusula de limitación de información de la CAA. Guarde esta confirmación en sus registros. Le notificaremos a través de nuestra página de la CAA cuando hayamos completado nuestra presentación ante los CMS entre mediados y fines de diciembre.

Gracias.

Ocurrió un error durante la presentación.