Una guía sobre los impactos de la Ley de asignaciones consolidadas y la regla de Transparencia en la cobertura

A partir de enero de 2022, muchos requisitos nuevos entran en vigencia que tendrán un impacto en todos los participantes del mercado de la atención de la salud, incluidos los pacientes, proveedores, planes grupales, corredores y planes autofinanciados, como también aseguradoras y administradores de planes. Las reformas son parte de dos paquetes regulatorios federales promulgados a finales de 2020, las cuales son consideradas "las nuevas disposiciones de planes de salud privados más significativas desde la Ley de Cuidado de Salud Asequible".1

Primero, en octubre de 2020, tres agencias federales emitieron en conjunto la regla final de Transparencia en la cobertura (TCR), una nueva regulación que requiere que los planes publiquen las tarifas de los proveedores contratados y los montos de pago en los sitios web disponibles al público.2 La TCR también incluye nuevas reglas que requieren que los planes hagan que la información de gastos compartidos de servicios específicos sean más accesibles para los miembros.

El 27 de diciembre de 2020, el presidente promulgó un paquete de gastos de fin de año de $2.3 billones conocido como la Ley de asignaciones consolidadas (CAA). Además de las disposiciones de gastos y medidas de ayuda en el marco del COVID-19, la CAA incluye un número de nuevos requisitos de atención de la salud que tienen un impacto en los productos de seguro de salud comerciales.

Como respuesta a los considerables requisitos nuevos y las fechas de entrada en vigencia de CAA y TCR acercándose, Capital continúa trabajando con diligencia para construir nuevos sistemas y procesos para estar en cumplimiento. Las agencias federales continúan emitiendo nuevas regulaciones que proporcionan guía y requisitos detallados necesarios para que los planes y proveedores implementen las nuevas leyes. Aunque algunos de los requisitos han sido demorados, muchos continúan programados para que entren en vigencia en enero de 2022.

También queremos poner a disposición de sus empleados y nuestros miembros información fácil de entender. Aunque todavía estamos trabajando en algunos requisitos detallados y actualizaciones del sistema, continuaremos actualizando esta página con información adicional sobre nuestro progreso.

Los requisitos de la CAA y TCR

Manejamos la CAA y TCR como un programa corporativo, incluidas las iniciativas descritas abajo en los proyectos corporativos. Comuníquese con su ejecutivo de cuentas si tiene alguna pregunta.

Ley Sin Sorpresas

La Ley Sin Sorpresas entra en vigencia el 1 de enero de 2022 y su intención es proteger a las personas de facturas médicas inesperadas en ciertas circunstancias en las que no pueden seleccionar un proveedor dentro de la red.

Estos son los escenarios donde se aplican las nuevas reglas:

  • Servicios de emergencia fuera de la red.
  • Especialistas fuera de la red en centros de la red.
  • Servicios de ambulancia aérea fuera de la red.

La nueva legislación les prohíbe a los proveedores fuera de la red facturarle el saldo a los pacientes que reciben tratamiento en un centro de la red, excepto en ciertas circunstancias. Además, los miembros solo serán responsables de los montos de gastos compartidos dentro de la red para servicios de emergencia y cualquier servicio fuera de la red en un centro de la red.

La Ley Sin Sorpresas también brinda acceso a un proceso de resolución (arbitraje) de disputa independiente para proveedores fuera de la red y planes que no están de acuerdo con las tarifas de pagos. La ley también permite que los miembros presenten una apelación a través del proceso de revisión externa con respecto a una decisión del plan que estipule que una reclamación no cumple con los criterios de protección ante la facturación sorpresa.

Lo que estamos haciendo

Un equipo interfuncional exclusivo trabajó para abordar todos los requisitos de la facturación sorpresa, incluso eximir al miembro de una factura por servicios de emergencia provistos por proveedores fuera de la red, además de aquellos que reciben tratamiento en un centro dentro de la red (a menos que se cumplan los requisitos de aviso y consentimiento).

Además, trabajamos para:

  • Desarrollar la metodología de monto de pago elegible (QPA) como la base de las tarifas de pagos y cálculos de gastos compartidos para servicios impactados fuera de la red.
  • Implementar procedimientos para el proceso independiente de resolución de disputas.
  • Garantizar que el proceso de consentimiento del paciente esté listo.
  • Comunicar nuestras soluciones:

Capital aplicó esta disposición federal con vigencia a partir del 1 de enero de 2022 para todos los grupos comerciales y miembros individuales.

Los cargos de la IDR facturados a Capital por las apelaciones de proveedores de pagos QPA se aplicarán a resúmenes mensuales de grupos de ASO grandes cuando corresponda, comenzando con las fechas de servicios desde el 1 de enero de 2023.

Los CMS han presentado una nueva página web con información sobre la recopilación de datos de ambulancias aéreas (AADC). La recopilación de datos no comenzará hasta la publicación de las normas finales sobres los requisitos de los informes. Capital estará preparado para presentar esta información una vez que se presenten las pautas normativas.

¿Quiénes están afectados?

La Ley Sin Sorpresas se aplica a los planes de salud de grupos con derechos adquiridos y sin derechos adquiridos, aseguradoras de salud, proveedores y centros de salud, y proveedores de servicio de ambulancia aérea. Las regulaciones afectan a todos los segmentos del mercado comercial pero no se aplican a Medicare, que ya protege a los miembros de la facturación de saldos.

Protección de los pacientes y mejora en la precisión de la información del directorio de proveedores

Esta provisión de la CAA requiere que, a partir del 1 de enero de 2022, tengamos un proceso listo para verificar los datos de los proveedores en nuestro Directorio de proveedores al menos cada 90 días. Además, debemos garantizar que cualquier actualización o corrección recibida de los proveedores aparezca en el Directorio de proveedores dentro de los dos (2) días hábiles. Los proveedores que no respondan a la verificación de datos deben ser eliminados del directorio, incluido MyCare Finder. Sin embargo, no serán eliminados de la red. Los miembros que reciban información errónea del Directorio de proveedores que mencione que un proveedor se encuentra en la red son solo responsables del gasto compartido dentro de la red.

Lo que estamos haciendo

Un equipo interfuncional está trabajando con un vendedor para verificar los datos de los proveedores al menos cada 90 días. Los procesos ya se encuentran listos para garantizar que el Directorio de proveedores refleje la información más actualizada dentro de los dos (2) días hábiles de haber recibido cualquier actualización o corrección.

Continuidad de la atención médica

Debemos brindar hasta 90 días de atención médica continua dentro de la red a los miembros que:

  • Están recibiendo tratamiento por una afección grave y compleja.
  • Están embarazadas.
  • Reciben atención en el hospital.
  • Tienen programada una cirugía no electiva.
  • Son enfermos terminales.

Esta continuidad de la atención médica se debe realizar bajo los mismos términos y condiciones si:

  • Un grupo de proveedores o centro abandona la red.
  • Los términos del contrato de un grupo de proveedores o centro cambia de una forma que tiene un impacto en la cobertura.
  • Un plan de salud grupal con cobertura completa finaliza y el grupo de proveedores ya no se considera dentro de la red bajo el plan de salud del grupo.

Debemos notificar a los miembros que son pacientes de atención continua del cambio de red. También debemos brindarle a los miembros la opción de continuar con la atención médica por hasta 90 días o la fecha en que el miembro ya no sea un paciente de atención continua con el grupo de proveedores, lo que ocurra primero. Los grupos/centros de proveedores deben aceptar el pago por cualquier paciente de atención continua conforme a los mismos términos y condiciones que regían antes de la finalización o modificación del contrato.

¿Qué estamos haciendo?

Ya tenemos continuidad de las disposiciones de atención médica en ciertas circunstancias. Estamos actualizando estos requisitos para reflejar cualquier guía nueva que sea agregada por la CAA.

Requisitos de la tarjeta de identificación del plan

Cumplimos con este requisito a tiempo para las renovaciones/inscripciones vigentes a partir del 1 de enero de 2022. Esta disposición requiere que incluyamos lo siguiente en "letra clara" en las tarjetas de identificación físicas y electrónicas:

  • La cantidad de deducibles dentro y fuera de la red.
  • Los límites máximos de gastos de bolsillo dentro y fuera de la red.
  • Un número de teléfono y una dirección de sitio web como información de asistencia para el consumidor. Esto incluye el estado de red para hospitales y centros de atención urgente.

Lo que estamos haciendo

Continuaremos emitiendo nuevas tarjetas en conformidad luego de la renovación de un miembro o grupo durante todo 2022. Este es un ejemplo de una nueva tarjeta de identificación en conformidad de la CAA.

Parte delantera de la tarjeta de identificación de miembro Parte trasera de la tarjeta de identificación

Estimación avanzada de los beneficios (AEOB)

Debemos brindar una AEOB a los miembros, si un miembro o proveedor solicita una, para los servicios programados dentro de uno o tres días hábiles (según las circunstancias) antes del servicio programado.

Esto ayuda a darles a los miembros transparencia en:

  • Los proveedores que brindarán el tratamiento y sus estados en la red.
  • Pagos estimados de miembros y plan.
  • Técnicas de gestión médica aplicables.

Los proveedores primero deben darnos ciertos detalles sobre los servicios propuestos, así tenemos información suficiente para emitir una AEOB. Esto hace que la AEOB sea una responsabilidad compartida entre los proveedores y los planes de salud.

Lo que estamos haciendo

Estamos trabajando en el desarrollo de herramientas y procesos para aceptar y satisfacer los requisitos de los servicios programados. Procesaremos estimados y brindaremos AEOB a nuestros miembros según las preferencias de comunicación de sus EOB de reclamaciones médicas.

Si bien recientemente el gobierno federal anunció que no comenzarán a exigir los requisitos de la AEOB el 1 de enero de 2022, continuaremos trabajando en las AEOB mientras esperamos más información del gobierno y la publicación de una nueva fecha de ejecución.

Regla final de Transparencia en la cobertura (TCR)

Antes de la CAA, los Departamentos de Tesorería, Salud y Servicios Humanos (HHS) y de Trabajo ("Tri-Agencies") lanzaron una regla final de Transparencia en la cobertura (TCR). La TCR incluye requisitos para la mayoría de las aseguradoras y planes de salud grupales basados en los empleadores para divulgar información de los precios y gastos compartidos a los consumidores a través de herramientas específicas y publicaciones necesarias. No se aplica a Medicare ni Medicaid.

Hay cierta superposición entre este y otros requisitos de la CAA.

La TCR requiere:

  1. Publicación en sitio web de "archivos legibles por máquina" con tarifas dentro de la red, pagos y cargos históricos fuera de la red, como también tarifas y cargos de medicamentos recetados. Si bien su publicación fue programada originalmente para el 1 de enero de 2022, CMS extendió la fecha límite hasta el 1 de julio de 2022 y también demoró indefinidamente los requisitos de publicación de medicamentos recetados.
  2. Divulgación personalizada de los costos de bolsillo del miembro para una lista inicial de 500 "servicios que se pueden adquirir" específicos para años de planes que empiezan el 1 de enero de 2023. Todos los demás artículos y servicios deben ser divulgados antes del 1 de enero de 2024.

Lo que estamos haciendo

Los archivos legibles por máquina se publicarán en este sitio web público en algún momento el 1 de julio de 2022. Una vez publicados, estos archivos incluirán la siguiente información tanto para los planes con cobertura completa como para los autofinanciados, entre ella:

  • Tarifas negociadas para proveedores dentro de la red.
  • Montos permitidos históricamente y cargos facturados en concepto de proveedores fuera de la red.

Es importante tener en cuenta que los archivos legibles por máquina no aparecerán en el enlace anterior hasta que los archivos se autocompleten en algún momento el 1 de julio. Los grupos pueden publicar el enlace anterior en su sitio público para que los usuarios accedan. Los archivos de datos se actualizarán el primer día de cada mes.

Los archivos legibles por máquina son una representación digital de datos o información que se puede importar o leer en un sistema informático para su posterior procesamiento. Los datos no son significativos a primera vista, sin ese procesamiento.

Capital no cobrará por el uso de los archivos legibles por máquina publicados en nuestro sitio. Aquellos que deseen interpretar los datos deberán procesarlos y evaluarlos por su cuenta o utilizar un proveedor externo.

Divulgación de costos de bolsillo estimados del miembro de todos los servicios que se pueden adquirir

El 13 de diciembre de 2023, actualizamos MyCare Finder con costos de bolsillo estimados del miembro de todos los servicios que se pueden adquirir según lo definido por los CMS. Los costos estimados de estos servicios se muestran como opciones del miembro de una tarifa negociada o un promedio de reclamaciones históricas pagadas durante 12 meses (se ajustan de forma predeterminada a las tarifas negociadas).

Tenga en cuenta que las tarifas no siempre coincidirán debido a la naturaleza de la forma en la que se calculan las cifras. Todas las tarifas deber ser consideradas estimadas.

La información se publicará a través de MyCare Finder en CapitalBlueCross.com para todos los segmentos, salvo FEP y Medicare. Los miembros deben ingresar a través de su cuenta segura para tener acceso a estos costos estimados.

Paridad de salud mental (MHP)

Los emisores de planes de salud de grupo y de seguro de salud que ofrecen cobertura de grupo o individual deben realizar y documentar análisis comparativos del diseño y la aplicación de limitaciones de tratamiento no cuantitativo (NQTL) que se aplican a beneficios médicos/quirúrgicos (M/S) y trastornos de salud mental/abuso de sustancias (MH/SUD). La MHP no se aplica a los planes de Medicare.

Algunos ejemplos de NQTL son:

  • Preautorización y otros mecanismos de gestión de la utilización.
  • Diseño de formularios y clasificaciones.
  • Reembolso de proveedores y estrategias de reclutamiento en la red.

La CAA nos exige que pongamos los análisis, sus resultados y la documentación respaldatoria a disposición de los entes reguladores estatales y federales, según lo soliciten, para demostrar que el diseño y el uso de las NQTL son comparables entre sí y no se aplican más estrictamente sobre los beneficios de MH/SUD que sobre otros beneficios M/S.

Lo que estamos haciendo

Un equipo interno de Capital Blue Cross realizó un esfuerzo significativo que llevó mucho tiempo para garantizar que todos nuestros diseños de planes estándar cumplan con los nuevos requisitos de análisis comparativo de MHPAEA en virtud de la Ley de asignaciones consolidadas de 2021 ("CAA"). Este proceso implicó recopilar y examinar todas las políticas, procedimientos, prácticas y estrategias relevantes, y revisar y analizar reclamos, apelaciones y otros datos para confirmar la paridad entre el diseño y la administración de los beneficios de M/S y MH/SUD.

Previa solicitud, y luego de la ejecución de un acuerdo de confidencialidad, Capital proporcionará a los clientes del grupo una copia de nuestros análisis de limitación de tratamiento no cuantitativo (NQTL), que son aplicables a los grupos que han adoptado los diseños de planes de salud estándar de Capital. Los clientes de grupo que han personalizado sus planes con NQTL diferentes a los utilizados en nuestros planes estándar pueden requerir análisis de NQTL diferentes y/o adicionales. En tales casos, se puede aplicar un cargo por la asistencia de Capital en la preparación de estos análisis NQTL. Se recuerda a los planes autofinanciados que si bien Capital administra sus beneficios, incluida la aplicación de los NQTL, el cumplimiento de la MHPAEA sigue siendo responsabilidad del plan autofinanciado.

Cláusulas de limitación de información

La ley federal prohíbe que las aseguradoras y los planes de salud incluyan cláusulas en los contratos de la red (por ejemplo, acuerdos del proveedor y acuerdos de ASO) que prohíban la divulgación de determinados costos específicos del proveedor y/o información sobre la calidad.

¿Qué se requiere?

Los planes y las aseguradoras deben presentar a los CMS una declaración de cumplimiento de los requisitos de la Cláusula de Mordaza de la CAA para el período comprendido entre el 1 de noviembre de 2023 y el 1 de octubre de 2024, o la fecha de vigencia del plan de salud grupal o cobertura de seguro de salud correspondiente (si es posterior), a más tardar el 31 de diciembre de 2024. Las declaraciones tendrán la fecha límite del 31 de diciembre todos los años. Obtenga más información sobre la Declaración de cumplimiento de la prohibición de la cláusula de mordaza de los CMS.

¿Qué estamos haciendo para ayudar a los grupos con el cumplimiento de la declaración?

Capital se está preparando para presentar la Declaración de cumplimiento de la prohibición de la cláusula de limitación de información (GCPCA) de la CAA en nombre de clientes de grupos de ASO para pequeñas empresas y totalmente asegurados. Además, los clientes de grupos de ASO autofinanciados pueden decidir que Capital presente una declaración en su nombre completando este formulario antes del 22 de noviembre de 2024. Esta fecha límite da tiempo a nuestros equipos para preparar los archivos y presentar nuestro informe final a los CMS antes de la fecha límite del 31 de diciembre de 2024. No se cobra ningún cargo por este servicio y publicaremos una actualización aquí cuando se complete la presentación. Este formulario debe ser completado por un empleado autorizado del grupo y no puede ser completado por un productor.

Los clientes de grupos de ASO autofinanciados no tienen que presentar su declaración a través de Capital Blue Cross y pueden presentar su declaración por su cuenta.

Envíe sus preguntas a su asesor legal o ejecutivo de cuenta.

Herramienta de comparación de precios

Al 1 de enero de 2023, los planes de salud de grupo y las aseguradoras deben ofrecer orientación sobre comparación de precios por teléfono y mantener una herramienta de comparación de precios en un sitio web. La herramienta debe permitir que los miembros comparen su responsabilidad a la hora de compartir costos para un elemento o servicio específico provisto durante el año del plan por un proveedor de la red en una región geográfica específica.

Lo que estamos haciendo

Ya contamos con una sólida herramienta de comparación de precios, MyCare Finder, la cual está disponible para todos nuestros miembros y que cumple con los requisitos de la herramienta de comparación de precios de la CAA. El cumplimiento incluye una herramienta para miembros que:

  • Permita que los miembros realicen búsquedas basadas en el código de facturación o la descripción.
  • Informe a los miembros de deducibles acumulados u otros gastos de bolsillo a la fecha.
  • Proporcione estimaciones de costo en formato impreso a solicitud del miembro.

Divulgación sobre compensación de representantes/asesores

Mercado de grupos

Divulgaciones por proveedores de servicios con cobertura

Las nuevas reglas exigen divulgaciones de compensación a los patrocinadores del plan a cargo de agentes, representantes y asesores que cumplan con la definición de "proveedor de servicio con cobertura", y que razonablemente espere recibir $1,000 o más en compensación directa o indirecta por los servicios de intermediación o asesoramiento.

Mercado individual

Divulgaciones de compensación por plan de salud

Los emisores de planes de salud que ofrecen cobertura individual o seguro de corto plazo con duración limitada deben revelar la compensación directa e indirecta que se le paga a un agente o representante antes de que la persona finalice la selección del plan, y luego una vez más cuando presente los documentos de inscripción. Los planes de salud también deben informar este monto anualmente ante la HHS.

Lo que estamos haciendo

Nos estamos preparando para hacer las divulgaciones y los informes requeridos en el mercado individual, y estamos evaluando cómo podemos cooperar con los proveedores de servicios con cobertura afectados en el mercado de grupos.

Informes sobre el costo de los medicamentos

Fecha de la última actualización: 15 de mayo de 2024.

¿Qué estamos haciendo para cumplir con esta disposición?

Capital Blue Cross agradece la colaboración continua al trabajar con productores y grupos para cumplir con los requisitos de la recopilación de datos de medicamentos recetados (RxDC) de la Ley de Asignaciones Consolidadas (CAA). Hemos presentado los datos y resúmenes narrativos antes de la fecha límite del 1 de junio de 2024 para clientes de grupos comerciales a las tres agencias de la siguiente forma:

Tipo de grupo

Presentaciones entregadas

Totalmente asegurado (PPACA, mercado medio, grupo grande)

ASO para pequeños grupos

D1-D8, P1 y archivos P-2 que acompañan (agregados al nivel del grupo, en cumplimiento con las instrucciones de los CMS) para todos los grupos ASO para pequeñas empresas y totalmente asegurados.

Grupos de ASO con farmacia incorporada

D13, D2, D3-D8 y archivos P2 que acompañan directamente a los CMS (agregados al nivel del grupo, en cumplimiento con las instrucciones de los CMS).

Grupos de ASO sin farmacia incorporada

D13, D2 y archivos P2 que acompañan (agregados al nivel del grupo, en cumplimiento con las instrucciones de los CMS).

3Capital presta este servicio para clientes de ASO que quieren nuestra ayuda para cumplir con sus requisitos de informes establecidos por la CAA. Recomendamos a los clientes de grupos de ASO grandes que ya hayan cumplido con sus requisitos de presentar informes o estén trabajando con un tercero para cumplir con sus obligaciones de presentar informes que continúen con sus planes de informes actuales.

ASO de Capital con beneficios de farmacia combinados

ASO de Capital con beneficios de farmacia parciales

Grupos con cobertura total y ASO para pequeños grupos de Capital

Capital presentará los datos D14, D2, D3-D8 y los datos P2 correspondientes directamente ante los CMS. Los datos se incorporarán al nivel del grupo, en cumplimiento con las instrucciones de los CMS.

Tenga en cuenta: Es responsabilidad del grupo la presentación de sus datos D1/P2 y el formulario de confirmación del productor o grupo ante Capital antes de la fecha límite del viernes 29 de marzo de 2024. Si no tenemos sus datos y formulario de confirmación, no podemos presentarlos y deberemos presentar nuestro informe sin ellos.

Capital presentará los datos D14, D2 y los archivos P2 complementarios directamente ante los CMS. Los datos se incorporarán al nivel del grupo, en cumplimiento con las instrucciones de los CMS.

Tenga en cuenta: Es responsabilidad del grupo la presentación de sus datos D1/P2 y el formulario de confirmación del productor o grupo ante Capital antes de la fecha límite del viernes 29 de marzo de 2024. Si no tenemos sus datos y formulario de confirmación, no podemos presentarlos y deberemos presentar nuestro informe sin ellos.

Capital presentará los datos D1-D8, P1 y los archivos P2 complementarios directamente ante los CMS. Los datos se incorporarán al nivel del grupo, en cumplimiento con las instrucciones de los CMS.

Tenga en cuenta: Es responsabilidad del grupo la presentación de sus datos D1/P2 y el formulario de confirmación del productor o grupo ante Capital antes de la fecha límite del viernes 29 de marzo de 2024. Si no tenemos sus datos y formulario de confirmación, no podemos presentarlos y deberemos presentar nuestro informe sin ellos.

Capital no presentará datos D1/P2 para grupos que decidan hacerlo por su cuenta, que ya lo hayan presentado o no proporcionen los datos solicitados en el formato establecido para que Capital presente el D1 en nombre del grupo antes del viernes 29 de marzo de 2024.

Capital no presentará los datos D3-D8 o sus datos P2 complementarios ante los CMS.

Los grupos deben trabajar con su administrador de beneficios de farmacia para estos requisitos de datos. Capital no aceptará ni presentará datos de administradores de beneficios de farmacia externos, corredores u otras entidades.

Capital no presentará datos D1/P2 para grupos que decidan hacerlo por su cuenta, que ya lo hayan presentado o no proporcionen los datos solicitados en el formato establecido para que Capital presente el D1 en nombre del grupo antes del viernes 29 de marzo de 2024.

 

4Capital brindó este servicio a clientes que querían que los ayudáramos a cumplir con sus requisitos de presentación de informes de acuerdo con la CAA. Los grupos ASO pueden completar sus propios informes o trabajar con otra parte para cumplir con sus obligaciones de presentación de informes si así lo deciden o si no cumplieron con nuestro período de presentación de informes.

El cumplimiento de los requisitos de presentación de informes sobre el costo de los medicamentos de la CAA sigue siendo responsabilidad de los grupos ASO. La presentación de informes de Capital en nombre de los grupos no transfiere las obligaciones de cumplimiento del grupo a Capital. Los grupos tendrán que confirmar la precisión de los datos suministrados a Capital y eximir a Capital de toda responsabilidad de cumplimiento del grupo.

Capital presentará la información solicitada a las tres agencias para la respuesta narrativa para los clientes incluidos en nuestra presentación de datos hasta la fecha límite del 1 de junio de 2024. Una vez presentada, Capital actualizará esta página web y enviará comunicaciones a los grupos y productores para confirmar la presentación.

Información útil para grupos ASO que deciden presentar su propio informe a las tres agencias.

Si su grupo fue un ASO para pequeñas empresas, un grupo con cobertura total o un grupo ASO durante parte de 2023, tendrá que completar el formulario varias veces. Uno para la designación como ASO de pequeña empresa o grupo con cobertura total y otro para la designación como ASO para grupo grande.

Aquí le mostramos un cuadro para definir los contenidos del informe:

Designación del informe

Nombre del informe

1D

Prima y años de vida

2D

Gastos por categoría

3D

Los 50 medicamentos de marca más habituales

4D

Los 50 medicamentos más costosos

5D

Los 50 medicamentos principales por aumento de gasto

6D

Totales de medicamentos recetados

7D

Reembolsos de medicamentos recetados por clase terapéutica

8D

Reembolsos de medicamentos recetados para los 25 medicamentos principales

P1

Lista del plan de mercado para individuos y estudiantes

P2

Listas del plan de salud grupal

P3

Lista del plan FEHB

Nuevo para 2023

El cálculo de la prima de miembro promedio de D1 fue simplificado por los CMS para los informes 2023. La fórmula del cálculo es la prima anual del miembro dividida por 12. Este monto debe incluir el equivalente de la prima, la prima abonada por los miembros y los subsidios. No incluya la prima o equivalentes de la prima abonados por el empleador u otros patrocinadores del plan.

Los grupos que presenten sus informes ante los CMS tendrán que presentarlos con su EIN. Capital Blue Cross tiene cuatro entidades legales mediante las que se emite la cobertura médica. Consulte sus documentos de cobertura de Capital para saber a qué entidad fue adquirida su cobertura. Muchos contratos grupales mencionan a Capital Blue Cross y Capital Advantage Assurance Company. En estos casos, coloque Capital Advantage Assurance Company. Incluya el nombre de la compañía y su EIN federal (a continuación) en P2 al hacer la presentación.

Puede encontrar más información sobre este requisito federal de los CMS.

Nombre de la empresa

EIN federal

Capital Blue Cross

23-0455154

Capital Advantage Assurance Company

45-5492167

Capital Advantage Insurance Company

23-2195219

Keystone Health Plan Central

23-2399845

Prime Therapeutics LLC

26-0076803

¿Quiénes están afectados?

Todos los grupos comerciales y miembros, que no incluyen indemnización, HRA, dental o de la vista. CHIP o Medicare y los proveedores están fuera de alcance.

Ayuda proveniente de la cuenta de gastos flexibles (FSA)

La CAA y la Ley Plan de Rescate Estadounidense de 2021 permiten varios cambios temporarios a las FSA en respuesta a la pandemia de COVID-19. Estos cambios son opcionales, de modo que los empleadores pueden elegir cuál desean elegir, si corresponde.

Los cambios temporarios a la FSA que un empleador puede adoptar son:

Para FSA de salud y FSA para el cuidado de dependientes:

  • Se puede (1) permitir que los empleados traspasen los montos sin usar de 2020 a 2021 (y de 2021 a 2022), o bien (2) proporcionar un período de gracia de 12 meses para gastar las contribuciones sin usar al final de los años del plan 2020 y/o 2021. Se puede permitir además que los empleados hagan cambios en sus elecciones de mitad de año (potenciales) en 2021, sin un cambio de estado calificado.

FSA de salud únicamente:

  • Modificar el plan para permitir que los empleados cuya relación laboral cesó o bien que dejaron de participar de otra forma durante 2020 o 2021 gasten el saldo restante durante el resto del año en el cual cesó su participación (incluyendo cualquier período de gracia) sin necesidad de elegir COBRA.

FSA para cuidado de dependientes únicamente:

  • Se puede permitir el reembolso de gastos que califiquen para niños de hasta 14 años (en comparación con los 13 años), si el niño cumplió 14 en 2020 (para FSA de año calendario) o si cumplirá 14 en 2021, en la medida en que el empleado tenga fondos sin usar/traspasados de 2020. Asimismo, el beneficio máximo anual para el año del plan 2021 solo puede ser incrementado de $5,000 a $10,500 (o de $2,500 a $5,250 para participantes casados que presentan declaraciones de impuestos a las ganancias por separado).

Los empleadores deben modificar los documentos relevantes del plan para reflejar y notificar a los empleados de dichos cambios. La CAA permite que los empleadores hagan modificaciones retroactivas al plan de cafetería para adoptar algunas o todas las ayudas anteriores, siempre y cuando el plan sea administrado de manera idónea mientras tanto. Los empleadores deben consultar a sus propios asesores impositivos para recibir orientación sobre cómo y cuándo modificar los documentos del plan, y los empleados deben ser notificados sobre los cambios adoptados.

Lo que estamos haciendo

Estamos preparados, a pedido, para administrar los cambios adoptados por grupos que ofrecen FSA de la marca Capital Blue Cross. Eche un vistazo a nuestra página de preguntas frecuentes para obtener más información.

Pruebas/vacunas de COVID-19

La CAA incluyó más de $50 mil millones para pruebas, rastreo de contactos, compra de vacunas y otra terapéutica del gobierno durante la emergencia de salud pública (ESP). La ESP finalizó el 11 de mayo de 2023. Vea nuestros recursos sobre el COVID-19 para miembros y estas preguntas frecuentes sobre COVID-19 para grupos para encontrar más información sobre cómo el final de la emergencia de salud pública afecta la cobertura de los servicios para COVID-19.

Lo que estamos haciendo

Esta iniciativa ha estado vigente desde el inicio de la PHE. La ESP finalizó el 11 de mayo de 2023.

Retención de Medicare

La suspensión temporaria de la retención de Medicare (ajuste de pago del 2 %) fue extendida del 31 de diciembre de 2020 al 31 de diciembre de 2021.

No discriminación de proveedores

La CAA exige que los secretarios de las Tres Agencias emitan una propuesta de norma que implemente las siguientes protecciones de la Ley de Servicio de Salud Pública al 1 de enero de 2022:

  • El emisor de planes de salud de grupo y seguro de salud que ofrezca cobertura de seguro de salud de grupo o individual no puede discriminar con respecto a la participación conforme al plan o la cobertura a cualquier proveedor de atención médica que se desempeñe dentro del alcance de la licencia o certificación de dicho proveedor conforme a la ley estatal correspondiente.
  • Esta sección no exige que un emisor de planes de salud de grupo o de seguro de salud celebre un contrato con cualquier proveedor de atención médica que quiera regirse por los términos y condiciones de participación establecidos por el plan o el emisor; pero además, ninguna parte de esta sección debe ser interpretada como un medio de impedir que un emisor de planes de salud de grupo o de seguro de salud, o el secretario, establezcan tasas de reembolso variables basadas en las mediciones de calidad o desempeño.

A la fecha, las agencias no han emitido una propuesta de norma. Sin embargo, ya estamos cumpliendo con estas protecciones.

1Blue Cross Blue Shield Association

2Los proveedores de atención médica ya deben publicar sus tarifas en virtud de una norma relacionada que entró en vigencia en 2021.