Resumen del Programa anual de mejora de la calidad

Para nuestros miembros

Nuestra misión es contribuir a la buena salud y al bienestar de nuestros miembros y a las comunidades en las que estos residen. Alineamos nuestros esfuerzos en torno al marco del Triple Objetivo del Institute for Healthcare Improvement (IHI) de mejorar la salud total de la población, mejorar la experiencia de atención al paciente y reducir los costos totales de la salud. Mejorar la salud y la atención es un proceso continuo y es una meta que compartimos todos los que estamos involucrados en la industria de la atención médica. Los fundamentos de nuestro programa de mejora de la calidad incluyen esfuerzos coordinados, medidas regulares de procesos y resultados, objetivos de rendimiento específicos, críticas, intercambio de las mejores prácticas y evolución constante.

En resumen, el 2020 fue un año exitoso, a pesar de los desafíos presentados por la emergencia de salud pública del COVID-19. La significativa colaboración entre los departamentos y nuestro enfoque constante en la misión y estrategia corporativa, y en los objetivos, junto con el Triple Objetivo del IHI, nos permitieron lograr este éxito.

Objetivos del programa

Los objetivos de nuestro programa de mejora de la calidad incluyen:

  • Mejorar la salud y experiencia en la atención médica mientras brindamos el mejor valor a la población a la que prestamos servicios.
  • Evaluar la calidad y los resultados a través de tendencias y el análisis de las actividades de mejora de la calidad en comparación con los objetivos de rendimiento y puntos de referencia reconocidos.
  • Mejorar la experiencia de los miembros, implementar intervenciones efectivas para abordar las áreas de insatisfacción a través de procesos que incluyen, entre otros, realizar y analizar las encuestas a miembros y analizar las quejas y los datos de las reclamaciones de los miembros.
  • Enfocarse en la administración de la salud de la población que aborde las necesidades de salud de los miembros a través de la continuidad de la atención.
  • Obtener la acreditación exitosa del National Committee for Quality Assurance (NCQA).
  • Coordinar los programas y servicios para los miembros en todos los niveles de atención.
  • Facilitar el acceso a atención y servicios médicos, así como su disponibilidad. Esto incluye las necesidades y preferencias culturales, raciales, étnicas y lingüísticas de nuestra membresía; evaluación de la disponibilidad de proveedores de alto volumen y alto impacto, y acceso web a los servicios del plan de salud.
  • Reducir las readmisiones innecesarias al mejorar la continuidad, la coordinación y la transición de la atención, y al abordar las necesidades de salud complejas de los miembros.
  • Identificar oportunidades de mejoras usando el ciclo Plan, Do, Study, Act (PDSA, planificar, realizar, estudiar, actuar).
  • Garantizar y mantener el cumplimiento de todos los requisitos regulatorios federales y estatales, como también los de agencias de acreditación adecuadas, por ejemplo, NCQA, la Ley de Salud a Bajo Precio (ACA), los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el Departamento de Salud (DOH) de Pensilvania, el Departamento de Seguros de Pensilvania (PID), el Programa para Empleados Federales (FEP) y la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 (ERISA).
  • Monitorear a los proveedores y actividades delegadas para corroborar que cumplen con las regulaciones federales y estatales, NCQA y los estándares de Capital Blue Cross.
  • Integrar ciclos de comentarios de comunicación y estrategia de calidad en áreas funcionales apropiadas, incluidas, entre otras, manejo de la salud de la población, salud conductual, manejo de la utilización, servicios para miembros y manejos de la red.

Alcance del programa

  • Abordaje integral a nivel organización de la gestión de la salud de la población, que contemple los servicios y necesidades de salud de los miembros en los diferentes niveles de atención.
  • Integrar todas las áreas funcionales a las decisiones que afectan la seguridad y calidad de la atención y los servicios que prestamos a nuestros miembros.
  • Desarrollar políticas y procedimientos para facilitar el uso adecuado de los servicios de salud.
  • Facilitar una red de proveedores segura y efectiva mientras se garantiza el acceso y la disponibilidad de la atención médica y los servicios.
  • Evaluar la satisfacción de los miembros y los proveedores e implementar intervenciones efectivas para abordar las necesidades identificadas.
  • Tener especial consideración con perspectiva de competencia cultural relacionadas con el idioma, la etnia, el género, la edad, la complejidad de las necesidades de salud y la situación económica para ayudar a los miembros a acceder a sus beneficios y aprovecharlos.

Monitoreo de los objetivos y logros en 2020

El progreso, los logros y la efectividad total del programa de mejora de la calidad 2020 incluye:

  • Crecimiento continuo de nuestras sociedades basadas en el valor con los proveedores

    • Los datos mostraron que los miembros manejados a través de nuestros programas basados en el valor con los proveedores tienen tasas más altas de cumplimiento con exámenes de diagnóstico preventivos y el manejo de afecciones crónicas.
    • Nuestras intervenciones y comunicaciones enfocadas en los miembros continúan fomentando las tendencias de cumplimiento en una dirección positiva.
    • Celebración de nuestro quinto aniversario adoptando el programa de compra basado en el valor de Leapfrog como medida estándar de la calidad y rendimiento de la seguridad de la red de nuestra instalación. El programa es bien recibido en nuestro mercado con tendencias positivas año tras año.

  • Nos enfocamos en garantizar una atención segura para nuestros miembros

    • Continua instalándose en nuestra nueva relación de proveedores farmacéuticos con Prime Therapeutics.
    • Edición de reseñas en los puntos de venta, cierre de las brechas de acceso a terapias de medicamentos y mantenimiento del sistema de listados de medicamentos a través de nuestro programa de administración de servicios de farmacia
    • Relanzamiento del equipo de trabajo de consumo de sustancias, antes conocido como equipo de trabajo de opioides, con un enfoque que incluye medicamentos opioides junto con otras sustancias de uso y mal uso.

  • Evolución constante de la estrategia de manejo de salud de la población (PHM).

    • Creación de un nuevo equipo dedicado a liderar los departamentos en un esfuerzo de impulsar la estrategia del PHM.
    • Análisis de población para tener una percepción de las necesidades de atención de nuestros miembros.
    • Intervenciones y acciones basadas en la información para abordar las necesidades de atención en todo el servicio de atención de salud.

  • Continuación de nuestra estrategia de salud conductual.

    • Finalización de la selección e inicio del proceso de implementación de nuestro nuevo proveedor de salud conductual.
    • Rastreo del uso extendido de la atención virtual de los servicios de salud conductual.
    • Contrato y credenciales de nuestra red de salud conductual para todas las líneas comerciales.

  • Optimización del proceso de evaluación para obtener mejor información sobre la experiencia de los miembros y proveedores.

    • Realización de estudios grupales para recibir comentarios de miembros para una mejora en el plan de salud.
    • Realización de encuestas con el objetivo de revisar y analizar los resultados con la mayoría de los miembros informando satisfacción con su plan de salud.
    • Evaluación de la experiencia completa de los proveedores con nosotros y la adecuación y accesibilidad de nuestra red de proveedores.

  • Se logró el estado de acreditación por NCQA otorgada por el National Committee of Quality Assurance para todas las líneas comerciales.