Resumen del Programa anual de mejora de la calidad

Para nuestros miembros

Nuestra misión es contribuir a la buena salud y al bienestar de nuestros miembros y a las comunidades en las que estos residen. Alineamos nuestros esfuerzos en torno al marco del Triple Objetivo del Institute for Healthcare Improvement (IHI) de mejorar la salud total de la población, mejorar la experiencia de atención al paciente y reducir los costos totales de la salud. Mejorar la salud y la atención es un proceso continuo y es una meta que compartimos todos los que estamos involucrados en la industria de la atención médica. Los fundamentos de nuestro programa de mejora de la calidad incluyen esfuerzos coordinados, medidas regulares de procesos y resultados, objetivos de rendimiento específicos, críticas, intercambio de las mejores prácticas y evolución constante.

En resumen, 2019 fue un año exitoso. La significativa colaboración entre los departamentos y nuestro enfoque constante en la misión y estrategia corporativa de Capital BlueCross, y en los objetivos, junto con el Triple Objetivo del IHI, nos permitieron lograr este éxito.

Objetivos del programa

  • Mejorar la salud y experiencia en la atención médica mientras brindamos el mejor valor a la población a la que prestamos servicios
  • Medir, monitorear y mejorar los programas para garantizar la seguridad de nuestros miembros
  • Mejorar la experiencia de los miembros
  • Enfoque en la administración de la salud de la población que aborda las necesidades de los servicios de salud de los miembrosa través de la continuidad de la atención
  • Coordinar los programas y servicios para los miembros en todos los niveles de atención
  • Facilitar el acceso a atención y servicios médicos, así como su disponibilidad. Esto incluye la evaluación de la disponibilidad de proveedores de alto volumen y alto impacto y acceso web a los servicios del plan de salud
  • Reducir las readmisiones innecesarias al mejorar  la continuidad, la coordinación y la transición de la atención, y al abordar las necesidades de salud complejas de los miembros
  • Facilitar mejores resultados de salud conductual y mejorar la experiencia en la atención
  • Garantizar el cumplimiento de todas las normas federales y estatales, así como de las agencias de acreditación 

Alcance del programa

  • Abordaje organizacional integral de gestión de la salud de la población, que contempla los servicios y necesidades de salud de los miembros en los diferentes niveles de atención.
  • Integrar todas las áreas funcionales a las decisiones que afectan la seguridad y calidad de la atención y los servicios que prestamos a nuestros miembros
  • Desarrollar políticas y procedimientos para facilitar el uso adecuado de los servicios de salud
  • Facilitar una red de proveedores segura y efectiva mientras se garantiza el acceso y la disponibilidad de la atención médica y los servicios
  • Evaluar la satisfacción de los miembros y los proveedores e implementar intervenciones efectivas para abordar las necesidades identificadas
  • Tener especial consideración con perspectiva de  competencia cultural relacionadas con el idioma, la etnia, el género, la edad, la complejidad de las necesidades de salud y  la situación económica para ayudar a los miembros a acceder a sus beneficios y aprovecharlos

Monitoreo de los objetivos y logros en 2019

El progreso, los logros y la efectividad total del programa de mejora de la calidad 2019 de Capital incluye:

  • Crecimiento continuo de nuestras sociedades basadas en el valor con los proveedores

    • Expansión de la red con más proveedores elegibles
    • Expectativas más altas en términos de los objetivos de desempeño para propiciar mejores resultados para nuestros miembros
    • Trabajo conjunto permanente con Leapfrog Group para nuestro programa de mejora de desempeño en hospitales, demostrando mayor participación de los proveedores y mejora en el puntaje compuesto en el último año
  • Foco en garantizar una atención segura para nuestros miembros

    • Edición de reseñas en los puntos de venta, cierre de las brechas de acceso a terapias de medicamentos y mantenimiento del sistema de listados de medicamentos a través de nuestro programa de administración de servicios de farmacia
    • Evolución de nuestra estrategia de control de opioides en línea con las guías de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y Blue Cross Blue Shield Association, entre otros, y a través de nuestros iniciativas, que nos permitió reducir el consumo de opioides entre nuestros miembros
  • Nos enfocamos en garantizar una atención segura para nuestros miembros

    • Una revisión integral y actualización de nuestros procesos de calidad de la atención y revisión de los servicios 
    • Se mejoraron la evaluación y el seguimiento de los problemas de calidad específicos del proveedor y hubo mayor comunicación e intervención directas con los proveedores que excedían los límites
  • Evolución de la estrategia de manejo de la salud de la población

    • Herramientas e intervenciones para propiciar el acceso a la continuidad de la atención de todos nuestros miembros, desde los sanos hasta los que padecen enfermedades o lesiones catastróficas
    • Mayor participación en los programas de manejo de la atención, lo que redujo las tasas de nuevas hospitalizaciones y gastos médicos
    • Oferta continua de programas de educación de salud y de bienestar para promover y propiciar el mantenimiento de la salud, la prevención y el autocuidado
  • Ampliación de las actividades de gestión de la utilización

    • Se implementaron sitios de servicio para la revisión de medicamentos especializados
    • Validación clínica de registros médicos para servicios de diagnóstico por imágenes de alta tecnología
  • Ampliación de nuestra estrategia se salud conductual

    • Se identificaron las intervenciones clave para mejorar el acceso a servicios de salud conductual de calidad
    • Se trabajó para integrar completamente los servicios y atención conductual y médicos para nuestros miembros
  • Se mejoró nuestra estrategia de salud conductual

    • Se identificaron las intervenciones clave para mejorar el acceso a servicios de salud conductual de calidad
    • Se integraron los servicios de salud conductual y los servicios médicos
  • Se optimizó el proceso de evaluación para obtener mejor información sobre la experiencia de los miembros y proveedores

    • Se realizaron encuestas con el objetivo de revisar y analizar los resultados
    • Se evaluó la experiencia completa de los proveedores con Capital BlueCross y la adecuación y accesibilidad de nuestra red de proveedores
  • Se logró la calificación como "recomendable" para nuestros cuatro productos comerciales acreditados por NCQA y 4 estrellas en desempeño para nuestros dos productos de Medicare