FEP Blue Standard™/ FEP Blue Basic™

Trasplantes: corazón artificial

33927, 33928, 33929

Trasplantes: trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea

(Trasplante) 38240, 38241, S2142, S2150

(Donante) 38205, 38206, 38207, 38230, 38232, S2140

Los trasplantes de médula ósea pueden requerir el centro de trasplantes de Blue Distinction Centers.

Trasplantes de órganos/tejidos

(Trasplante) 32851, 32852, 32853, 32854, 33935, 33945, 44135, 44136, 47135, 48160, 48554, 0584T, 0585T, 0586T, G0341, G0342, G0343, S2053, S2054, S2060, S2065, S2152

(Donante) 0494T, 0495T, 0496T, 0894T, 0895T, 0896T, 32850, 33930, 33940, 44132, 44133, 47133, 47140, 47141, 47142, 48550, S2055, S2061

(Backbench) 32855, 32856, 33933, 33944, 44715, 44720, 44721, 47143, 47144, 47145, 47146, 47147, 48551, 48552

Trasplantes: riñón

(Trasplante) 50300, 50320, 50323, 50325, 50327, 50328, 50329, 50340, 50360, 50365, 50380

(Donante) 50547

Servicios de análisis de comportamiento aplicado (ABA)

0362T, 0373T, 97151, 97152, 97153, 97154, 97155, 97156, 97157, 97158

Se requiere autorización previa para los códigos de diagnóstico del trastorno del espectro autista F840, F843, F845, F848, F849.

La modificación del rasgo sexual no está cubierta O requiere PA para la excepción a mitad del tratamiento

SOLAMENTE para las excepciones a mitad de tratamiento, se requiere PA cuando el código de diagnóstico es uno de los siguientes: F640, F641, F642, F648, F649, Z87890 Y El código de procedimiento es uno de los siguientes:

(Códigos de procedimiento de cirugía de afirmación de género) 11920, 11921, 11922, 11970, 15771, 15772, 15877, 19303, 19318, 19325, 19350, 19357, 53410, 53430, 54125, 54400, 54401, 54405, 54660, 54520, 54690, 55175, 55180, 55899, 56625, 56805, 57110, 57291, 57292, 57335, 58150, 58180, 58260, 58262, 58275, 58290, 58291, 58541, 58542, 58543, 58544, 58550, 58552, 58553, 58554, 58570, 58571, 58572, 58573, 58661, 58720, 58999, C1789, C1813, C2622, L8600

(Cirugía facial de afirmación de género) 11950, 11951, 11952, 11954, 15769, 15770, 15773, 15774, 15775, 15776, 15780, 15781, 15782, 15783, 15788, 15789, 15792, 15793, 15820, 15821, 15822, 15823, 15824, 15825, 15826, 15828, 15829, 15876, 21025, 21120, 21121, 21122, 21123, 21125, 21127, 21137, 21138, 21139, 21141, 21142, 21143, 21145, 21146, 21147, 21150, 21151, 21154, 21155, 21159, 21160, 21172, 21175, 21179, 21180, 21188, 21193, 21194, 21195, 21196, 21208, 21209, 21210, 21215, 21230, 21235, 21244, 21245, 21246, 21248, 21249, 21270, 21899, 30400, 30410, 30420, 30430, 30435, 30450, 31599, 40799, 67900, 69300

(Electrólisis realizada en el sitio operatorio para una cirugía de afirmación de género) 17380

(Códigos de procedimiento de medicamentos específicos de afirmación de género) J1000, J1380, J1950, J1951, J1952, J1954, J9217, J9218, J9219, J1071, J1072, J3121, J3315, J3316 o J9202

O bien, el código de procedimiento es: 55970 u 55980

Se requiere autorización previa solo para las excepciones de mitad de tratamiento. De lo contrario, la modificación del rasgo sexual no está cubierta.

Estudios del sueño en centros ambulatorios

95782, 95783, 95803, 95805, 95807, 95808, 95810, 95811

Se requiere autorización previa para los estudios del sueño realizados en el consultorio de un proveedor, centro del sueño, clínica, cualquier tipo de centro ambulatorio o cualquier otro lugar que no sea el hogar.

Terapia génica e inmunoterapia celular

J1411, J1412, J1413, J1414, J3391, J3392, J3393, J3394, J3398, J3399, J3401, J3402, J3403, J9029, J9325, Q2041, Q2042, Q2043, Q2053, Q2054, Q2055, Q2056, Q2057, Q2058, S2107, 38225, 38226, 38227, 38228

Cirugía bariátrica

0813T, 43290, 43291, 43644, 43645, 43770, 43771, 43773, 43775, 43842, 43843, 43845, 43846, 43847, 43848, 43886, 43888, 43889, C9784, C9785

Cirugía bucal/maxilofacial

21050, 21060, 21070, 21073, 21193, 21194, 21195, 21196, 21198, 21199, 21206, 21210, 21215, 21244, 21245, 21246, 21247, 21248, 21249, 21440, 21445, 21452, 21454, 21255, 21270, 21345, 21346, 21347, 21348, 21355, 21356, 21360, 21365, 21366, 21421, 21422, 21423, 21431, 21432, 21433, 21435, 21436, 21450, 21451, 21453, 21461, 21462, 21465, 21470, 40510, 40520, 40525, 40527, 40650, 40652, 40654, 40804, 40805, 40830, 40831, 41250, 41251, 41252, 42180, 42182 o 40530, D7530, D7540, D7610, D7620, D7630, D7640, D7650, D7660, D7670, D7671, D7680, D7710, D7720, D7730, D7740, D7750, D7760, D7770, D7771, D7780, D7910, D7911, D7912, D7920, D7946, D7947, D7948, D7949, D7993, D7994, D7995, D7996

Se requiere autorización previa, excepto cuando la atención se brinda dentro de las 72 horas posteriores a una lesión accidental.

Pruebas genéticas

Se requiere PA cuando el código de procedimiento es uno de los siguientes: S3852, S3861, 0012M, 0091U, 0094U, 0101U, 0102U, 0103U, 0129U, 0130U, 0133U, 0134U, 0136U, 0137U, 0157U, 0158U, 0159U, 0160U, 0161U, 0162U, 0212U, 0213U, 0214U, 0215U, 0231U, 0235U, 0237U, 0238U, 0265U, 0335U, 0336U, 0368U, 0400U, 0405U, 0410U, 0421U, 0425U, 0426U, 0464U, 0469U, 0474U, 81201, 81203, 81206, 81207, 81208, 81220, 81222, 81223, 81225, 81226, 81227, 81242, 81243, 81244, 81245, 81252, 81257, 81258, 81259, 81288, 81291, 81292, 81293, 81294, 81295, 81296, 81297, 81298, 81299, 81300, 81301, 81307, 81317, 81322, 81324, 81325, 81326, 81327, 81351, 81352, 81353, 81402, 81403, 81404, 81405, 81406, 81407, 81408, 81412, 81413, 81414, 81415, 81416, 81417, 81419, 81430, 81431, 81432, 81435, 81437, 81439, 81441, 81443, 81455, 81456, 81460, 81465, 81470, 81471, 81479, 81528, 81599, 0582U o 0583U YEl código de diagnóstico principal es uno de los siguientes códigos de diagnóstico: Z0000, Z00110, Z00111, Z00121, Z00129, Z008, Z01419, Z120, Z1210, Z1211, Z1212, Z1213, Z122, Z1231, Z1239, Z124, Z125, Z126, Z1271, Z1272, Z1273, Z1279, Z1281, Z1282, Z1283, Z1289, Z129, Z1401, Z141, Z148, Z1501, Z1502, Z1503, Z1504, Z1505, Z1507, Z1509, Z15060, Z15068, Z151, Z152, Z153, Z1581, Z1589, Z3009, Z308, Z309, Z3141, Z31430, Z31438, Z31440, Z31448, Z3149, Z315, Z3161, Z3162, Z3169, Z317, Z3181, Z3182, Z3183, Z3184, Z3189, Z319, Z3200, Z3201, Z3202, Z331, Z7183, Z7189, Z719, Z800, Z801, Z802, Z803, Z8041, Z8042, Z8043, Z8049, Z8051, Z8052, Z8059, Z806, Z807, Z808, Z809, Z810, Z811, Z812, Z813, Z814, Z818, Z820, Z821, Z822, Z823, Z8241, Z8249, Z825, Z8261, Z8262, Z8269, Z8271, Z8279, Z828, Z830, Z831, Z832, Z8341, Z8342, Z83430, Z83438, Z8349, Z83511, Z83518, Z8352, Z836, Z83710, Z83711, Z83718, Z83719, Z8372, Z8379, Z840, Z8411, Z8419, Z842, Z843, Z8481, Z8482 o Z8489

Transporte en ambulancia aérea (no de emergencia)

(Código de Ingresos) 0545; O el código de ingresos es uno de los siguientes 0540, 0541, 0542, 0543, 0544, 0546, 0547, 0548, 0549 y el código de procedimiento se enumera a continuación.

(Código de procedimiento) A0430, A0431, A0435, A0436

NO se requiere autorización previa para el transporte en ambulancia aérea relacionado con la atención inmediata de una emergencia médica o lesión accidental.

Pruebas de BRCA

0138U, 81162, 81163, 81164, 81165, 81166, 81167, 81212, 81215, 81216, 81217

Terapia con haz de protones

(Código de ingresos) 0333

Se requiere PA para miembros mayores de 22 años, cuando el código de procedimiento es uno de los siguientes: (Código de procedimiento) 77520, 77522, 77523, 77525, G0563 Y El código de diagnóstico NO es uno de los siguientes: C37, C710, C711, C712, C713, C714, C715, C716, C717, C718, C719, C720, C721, C7220, C7221, C7222, C7230, C7231, C7232, C7240, C7241, C7242, C7250, C7259, C729, C7A091, C7931, C7949, C8100, C8101, C8102, C8103, C8104, C8105, C8106, C8107, C8108, C8109, C8110, C8111, C8112, C8113, C8114, C8115, C8116, C8117, C8118, C8119, C8120, C8121, C8122, C8123, C8124, C8125, C8126, C8127, C8128, C8129, C8130, C8131, C8132, C8133, C8134, C8135, C8136, C8137, C8138, C8139, C8140, C8141, C8142, C8143, C8144, C8145, C8146, C8147, C8148, C8149, C8170, C8171, C8172, C8173, C8174, C8175, C8176, C8177, C8178, C8179, C8190, C8191, C8192, C8193, C8194, C8195, C8196, C8197, C8198, C8199, C8200, C8201, C8202, C8203, C8204, C8205, C8206, C8207, C8208, C8209, C8210, C8211, C8212, C8213, C8214, C8215, C8216, C8217, C8218, C8219, C8220, C8221, C8222, C8223, C8224, C8225, C8226, C8227, C8228, C8229, C8230, C8231, C8232, C141, C 8233, C8234, C8235, C8236, C8237, C8238, C8239, C8240, C8241, C8242, C8243, C8244, C8245, C8246, C8247, C8248, C8249, C8250, C8251, C8252, C8253, C8254, C8255, C8256, C8257, C8258, C8259, C8260, C8261, C8262, C8263, C8264, C8265, C8266, C8267, C8268, C8269, C8280, C8281, C8282, C8283, C8284, C8285, C8286, C8287, C8288, C8289, C8290, C8291, C8292, C8293, C8294, C8295, C8296, C8297, C8298, C 8299, C8300, C8301, C8302, C8303, C8304, C8305, C8306, C8307, C8308, C8309, C8310, C8311, C8312, C8313, C8314, C8315, C8316, C8317, C8318, C8319, C8330, C8331, C8332, C8333, C8334, C8335, C8336, C8337, C8338, C8350, C8351, C8352, C8353, C8354, C8355, C8356, C8357, C8358, C8359, C8370, C8371, C8372, C8373, C8374, C8375, C8376, C8377, C8378, C8379, C8380, C8381, C8382, C8383, C8384, C8385, C253, C 8386, C8387, C8388, C8389, C8390, C8391, C8392, C8393, C8394, C8395, C8396, C8397, C8398, C8399, C8400, C8401, C8402, C8403, C8404, C8405, C8406, C8407, C8408, C8409, C8410, C8411, C8412, C8413, C8414, C8415, C8416, C8417, C8418, C8419, C8440, C8441, C8442, C8443, C8444, C8445, C8446, C8447, C8448, C8449, C8460, C8461, C8462, C8463, C8464, C8465, C8466, C8467, C8468, C8469, C8470, C8471, C309, C 8472, C8473, C8474, C8475, C8476, C8477, C8478, C8479, C847A, C84A0, C84A1, C84A2, C84A3, C84A4, C84A5, C84A6, C84A7, C84A8, C84A9, C84Z0, C84Z1, C84Z2, C84Z3, C84Z4, C84Z5, C84Z6, C84Z7, C84Z8, C84Z9, C8490, C8491, C8492, C8493, C8494, C8495, C8496, C8497, C8498, C8499, C8510, C8511, C8512, C8513, C8514, C8515, C8516, C8517, C8518, C8519, C8520, C8521, C8522, C8523, C8524, C8525, C8526, C385, C 8527, C8528, C8529, C8580, C8581, C8582, C8583, C8584, C8585, C8586, C8587, C8588, C8589, C8590, C8591, C8592, C8593, C8594, C8595, C8596, C8597, C8598, C8599, D330, D331, D332, D333, D334, D337, D339, D420, D421, D429, D430, D431, D432, D433, D434, D438, D439, D496

NO se requiere autorización previa para pacientes menores de 21 años, o relacionados con el tratamiento de neoplasias del sistema nervioso, incluidos el cerebro y la médula espinal; neoplasias malignas del timo; linfomas de Hodgkin y no Hodgkin.

Radioterapia estereotáctica del cuerpo

(Código de ingresos) 0333

(Código de procedimiento) 77373, 77435, G0563

Radiocirugía estereotáctica

(Código de ingresos) 0333

Se requiere PA cuando el código de procedimiento es uno de los siguientes: (Código de procedimiento) 77371, 77372, 77432

Y El código de diagnóstico NO es uno de los siguientes: (Código de diagnóstico) C6930, C6931, C6932, C6940, C6941, C6942, C710, C711, C712, C713, C714, C715, C716, C717, C718, C719, C7931, D320, D333, D352, D356, D444, D447, G500, G9381, Q280, Q281, Q282

Se requiere autorización previa para todas las radiocirugías estereotácticas, excepto cuando se relacionan con el tratamiento de neoplasias malignas del cerebro y del ojo específicas del cuerpo coroideo y ciliar; neoplasias benignas de los nervios craneales, la hipófisis, el cuerpo aórtico o los paraganglios; neoplasias del conducto craneofaríngeo y tumores yugulares glomus; neuralgias del trigémino, esclerosis temporal, ciertas afecciones epilépticas o malformaciones arteriovenosas.

Medicamentos de beneficios médicos

C9257, C9305, J0222, J0223, J0224, J0177, J0178, J0179, J0225, J0881, J0885, J0897, J1299, J1303, J1442, J1447, J1449, J1459, J1551, J1552, J1554, J1555, J1556, J1557, J1558, J1559, J1560, J1561, J1566, J1568, J1569, J1572, J1575, J1576, J1602, J1745, J1748, J2323, J2326, J2327, J2329, J2350, J2351, J2506, J2777, J2778, J3241, J3357, J3358, J7318, J7320, J7321, J7322, J7323, J7324, J7325, J7326, J7327, J7328, J7329, J7331, J7332, J9035, J9042, J9144, J9271, J9299, J9306, J9311, J9312, J9332, J9333, J9334, J9354, J9355, J9356, J9358, Q5098, Q5099, Q5100, Q5101, Q5103, Q5104, Q5106, Q5107, Q5108, Q5110, Q5111, Q5112, Q5113, Q5114, Q5115, Q5116, Q5117, Q5118, Q5119, Q5120, Q5121, Q5122, Q5123, Q5124, Q5125, Q5126, Q5127, Q5128, Q5129, Q5130, Q5134, Q5136, Q5137, Q5138, Q5146, Q5147, Q5148, Q5149, Q5150, Q5151, Q5152, Q5153, Q5155, Q5156, Q5157, Q5158, Q5159, Q9996, Q9997, Q9998, Q9999 O Código/s de medicamentos no clasificados C9399, J3490, J3590, J3591, J7699, J7799, J8498, J8499, J8597, J8999, J9999 o Q0181 SOLAMENTE cuando el NDC es: 72126000701, 72126000702, 71336100001, 71336100101, 71336100201, 72606002901, 72606002701, 72606002801, 25682000101, 73475304105, 83257002611, 83257002411, 83257002341, 83257002541

Almacenamiento de espermatozoides u óvulos

89343, 89344, 89346

Se requiere autorización previa para el almacenamiento de espermatozoides y óvulos en personas que enfrentan infertilidad iatrogénica

Fertilización in vitro

58323, 58970, 58974, 58976, 76948, 89250, 89251, 89253, 89254, 89255, 89257, 89258, 89259, 89260, 89261, 89264, 89268, 89272, 89280, 89281, 89290, 89291, 89335, 89337, 89342, 89343, 89344, 89346, 89352, 89353, 89354, 89356, S4011, S4013, S4014, S4015, S4016, S4017, S4018, S4020, S4021, S4022, S4027, S4028, S4030, S4031, S4037 o S4040, S4042

***Opción estándar SOLAMENTE

Servicios de audífonos

92634, 92635, 92636, 92637, V5011, V5030, V5040, V5050, V5060, V5070, V5080, V5090, V5100, V5110, V5120, V5130, V5140, V5150, V5160, V5171, V5172, V5181, V5190, V5200, V5211, V5212, V5213, V5214, V5215, V5221, V5230, V5240, V5241, V5242, V5243, V5244, V5245, V5246, V5247, V5248, V5249, V5250, V5251, V5252, V5253, V5254, V5255, V5256, V5257, V5258, V5259, V5260, V5261, V5264, V5265, V5267, V5275, V5298, V5299

Cirugía de cadera, rodilla o columna vertebral

(Códigos de procedimiento de cadera) 27125, 27130

(Códigos de procedimiento de rodilla) 27437, 27438, 27440, 27441, 27442, 27443, 27445, 27446, 27447

(Códigos de procedimiento de columna) 22532, 22533, 22534, 22548, 22551, 22552, 22554, 22556, 22558, 22585, 22586, 22590, 22595, 22600, 22610, 22612, 22614, 22630, 22632, 22633, 22634, 22800, 22802, 22804, 22808, 22810, 22812, 22818, 22819, 22856, 22857, 22867, 22869, 63001, 63003, 63005, 63011, 63012, 63015, 63016, 63017, 63020, 63030, 63032, 63040, 63042, 63043, 63044, 63045, 63046, 63047, 63050, 63051, 63052, 63055, 63056, 63064, 63075, 63077, 63081, 63085, 63087, 63090, 63101, 63102, 63170, 63172, 63173, 63185, 63190, 63191, 63197, 63200, 63250, 63251, 63252, 63265, 63266, 63267, 63268, 63270, 63271, 63272, 63273, 63275, 63276, 63277, 63278, 63280, 63281, 63282, 63283, 63285, 63286, 63287, 63290, 63300, 63301, 63302, 63303, 63304, 63305, 63306, 63307

Almacenamiento de espermatozoides u óvulos

89343, 89344, 89346

Se requiere autorización previa para el almacenamiento de espermatozoides y óvulos en personas que enfrentan infertilidad iatrogénica.

Medicamentos para la inseminación artificial (IA)

J0725, J1675, J1950, J1951, J1952, J2675, J3315, J3316, J9155, J9202, J9217, J9218, J9225, J9226, S0122, S0126, S0128, S0132

O

Código/s de medicamentos no clasificados C9399, J3490, J3590, J3591, J7699, J7799, J8498, J8499, J8597, J8999, J9999, Q0181, S5000 o S5001 ÚNICAMENTE con un NDC aplicable (medicamento AI)

Servicios de inseminación artificial

58321, 58322, 58323, 89257, 89260, 89261, 89264, 89353, 89354, S4028, S4035, S4042