FEP Blue Focus®

Se requiere certificación previa para las hospitalizaciones, los ingresos en centros residenciales de tratamiento para pacientes hospitalizados y ambulatorios, y los ingresos en centros de enfermería especializada.

Las hospitalizaciones de emergencia requieren notificación dentro de los dos días hábiles siguientes al día de la admisión de emergencia para evitar multas.

Las hospitalizaciones por maternidad para partos de rutina NO requieren certificación previa, a menos que la situación médica requiera una estadía de más de 48 horas después de un parto vaginal o de 96 horas después de una cesárea. Las hospitalizaciones de los recién nacidos posteriores al alta médica de la madre requieren una certificación previa de días adicionales.

Comuníquese con el Programa® de Empleados Federales (855.395.2583 para miembros empleados postales y 800.344.5446 para todos los demás miembros empleados federales) si tiene preguntas relacionadas con la elegibilidad de los miembros, los beneficios y los requisitos de autorización previa.

Aplica SOLAMENTE a miembros de FEHB y PSHB con los siguientes códigos de inscripción. (Consulte el reverso de la tarjeta de identificación del miembro).

  • Beneficios de salud para empleados federales (FEHB) Blue Focus: 131, 132, 133
  • Beneficios de salud del Servicio Postal (PSHB) Blue Focus: 35A, 35B, 35C

 

Categoría de tipo de servicio

Código/s de procedimiento

Comentarios

Servicios de análisis de comportamiento aplicado (ABA)

0362T, 0373T, 97151, 97152, 97153, 97154, 97155, 97156, 97157, 97158

Se requiere autorización previa para los códigos de diagnóstico del trastorno del espectro autista F840, F843, F845, F848, F849.

Servicios de afirmación de género

(Códigos de procedimiento de cirugía de afirmación de género) 11920, 11921, 11922, 11970, 15771, 15772, 15877, 19303, 19318, 19325, 19350, 19357, 53410, 53430, 54125, 54400, 54401, 54405, 54660, 54520, 54690, 55175, 55180, 55899, 55970, 55980, 56625, 56805, 57110, 57291, 57292, 57335, 58150, 58180, 58260, 58262, 58275, 58290, 58291, 58541, 58542, 58543, 58544, 58550, 58552, 58553, 58554, 58570, 58571, 58572, 58573, 58661, 58720, 58999, C1789, C1813, C2622, L8600

(Cirugía facial de afirmación de género) 11950, 11951, 11952, 11954, 15770, 15769, 15773, 15774, 15775, 15776, 15780, 15781, 15782, 15783, 15788, 15789, 15792, 15793, 15820, 15821, 15822, 15823, 15824, 15825, 15826, 15828, 15829, 15876, 17380, 21025, 21120, 21121, 21122, 21123, 21125, 21127, 21137, 21138, 21139, 21141, 21142, 21143, 21145, 21146, 21147, 21150, 21151, 21154, 21155, 21159, 21160, 21172, 21175, 21179, 21180, 21188, 21193, 21194, 21195, 21196, 21208, 21209, 21210, 21215, 21230, 21235, 21244, 21245, 21246, 21248, 21249, 21270, 21899, 30400, 30410, 30420, 30430, 30435, 30450, 31599, 40799, 67900, 69300

Se requiere autorización previa para los diagnósticos de disforia de género.

Terapia génica e inmunoterapia celular

J1411, J1412, J1413, J1414, J3392, J3393, J3394, J3398, J3399, J3401, J9029, J9325, J9380, Q2041, Q2042, Q2043, Q2053, Q2054, Q2055, Q2056, S2107, 38225, 38226, 38227, 38228

 

Trasplantes: corazón artificial

33927, 33928, 33929

Los beneficios de ciertos trasplantes se limitan a los Blue Distinction Centers for Transplants.

Trasplantes: trasplantes de células madre de sangre o de médula ósea

(Trasplante) 38240, 38241, S2142, S2150

(Donante) 38205, 38206, 38207, 38230, 38232, S2140

Los beneficios de ciertos trasplantes se limitan a los Blue Distinction Centers for Transplants.

Trasplantes de órganos/tejidos

(Trasplante) 32851, 32852, 32853, 32854, 33935, 33945, 44135, 44136, 47135, 48160, 48554, 0584T, 0585T, 0586T, G0341, G0342, G0343, S2053, S2054, S2060, S2065, S2152

(Donante) 0494T, 0495T, 0496T, 0894T, 0895T, 0896T, 32850, 33930, 33940, 44132, 44133, 47133, 47140, 47141, 47142, 48550, S2055, S2061

(Backbench) 32855, 32856, 33933, 33944, 44715, 44720, 44721, 47143, 47144, 47145, 47146, 47147, 48551, 48552

Los beneficios de ciertos trasplantes se limitan a los Blue Distinction Centers for Transplants.

Trasplantes: beneficios de viaje

S9992, S9994

Los beneficios de ciertos trasplantes se limitan a los Blue Distinction Centers for Transplants.

Implantes cocleares/Dispositivos protésicos/DME especializados

(Implantes cocleares) 69930, L8614, L8627, L8628, L8615, L8616, L8617, L8618, L8619

(Dispositivos protésicos) E0738, E0739, L5000, L5010, L5020, L5050, L5060, L5100, L5105, L5150, L5160, L5200, L5210, L5220, L5230, L5250, L5270, L5280, L5301, L5312, L5321, L5331, L5341, L5500, L5505, L5510, L5520, L5530, L5535, L5540, L5560, L5570, L5580, L5585, L5590, L5595, L5600, L5610, L5611, L5613, L5614, L5615, L5616, L5617, L5618, L5620, L5622, L5624, L5626, L5628, L5629, L5630, L5631, L5632, L5634, L5636, L5637, L5638, L5639, L5640, L5642, L5643, L5644, L5645, L5646, L5647, L5648, L5649, L5650, L5651, L5652, L5653, L5654, L5655, L5656, L5658, L5661, L5665, L5666, L5668, L5670, L5671, L5672, L5673, L5676, L5677, L5678, L5679, L5680, L5681, L5682, L5683, L5684, L5685, L5686, L5688, L5690, L5692, L5694, L5695, L5696, L5697, L5698, L5699, L5700, L5701, L5702, L5703, L5704, L5705, L5706, L5707, L5710, L5711, L5712, L5714, L5716, L5718, L5722, L5724, L5726, L5728, L5780, L5781, L5782, L5783, L5785, L5790, L5795, L5810, L5811, L5812, L5814, L5816, L5818, L5822, L5824, L5826, L5828, L5830, L5840, L5841, L5845, L5848, L5850, L5855, L5856, L5857, L5858, L5859, L5910, L5920, L5925, L5926, L5930, L5940, L5950, L5960, L5961, L5962, L5964, L5966, L5968, L5969, L5970, L5971, L5972, L5973, L5974, L5975, L5976, L5978, L5979, L5980, L5981, L5982, L5984, L5985, L5986, L5987, L5988, L5990, L5991, L5999, L6000, L6010, L6020, L6026, L6050, L6055, L6100, L6110, L6120, L6130, L6200, L6205, L6250, L6300, L6310, L6320, L6350, L6360, L6370, L6380, L6382, L6384, L6386, L6388, L6400, L6450, L6500, L6550, L6570, L6580, L6582, L6584, L6586, L6588, L6590, L6600, L6605, L6610, L6611, L6615, L6616, L6620, L6621, L6623, L6624, L6625, L6628, L6629, L6630, L6632, L6635, L6637, L6638, L6640, L6641, L6642, L6645, L6646, L6647, L6648, L6650, L6655, L6660, L6665, L6670, L6672, L6675, L6676, L6677, L6680, L6682, L6684, L6686, L6687, L6688, L6689, L6690, L6691, L6692, L6693, L6694, L6695, L6696, L6697, L6698, L6703, L6704, L6706, L6707, L6708, L6709, L6711, L6712, L6713, L6714, L6715, L6721, L6722, L6805, L6810, L6880, L6881, L6882, L6883, L6884, L6885, L6890, L6895, L6900, L6905, L6910, L6915, L6920, L6925, L6930, L6935, L6940, L6945, L6950, L6955, L6960, L6965, L6970, L6975, L7007, L7008, L7009, L7040, L7045, L7170, L7180, L7181, L7185, L7186, L7190, L7191, L7259, L7400, L7401, L7402, L7403, L7404, L7405, L7499, L7510, L7520, L7600, L7700, L8000, L8001, L8002, L8010, L8015, L8020, L8030, L8031, L8032, L8033, L8035, L8039, L8040, L8041, L8042, L8043, L8044, L8045, L8046, L8047, L8048, L8049, L8608, L8701, L8702, L8720, L8721

(DME especializados) E0265, E0266, E0270, E0277, E0296, E0297, E0300, E0301, E0302, E0303, E0304, E0316, E0328, E0329, E0371, E0372, E0373, E0983, E0984, E0985, E0986, E1002, E1003, E1004, E1005, E1006, E1007, E1008, E1009, E1010, E1012, E1230, E1239, E2310, E2311, E2312, E2313, E2321, E2322, E2323, E2324, E2325, E2326, E2327, E2328, E2329, E2330, E2331, E2340, E2341, E2342, E2343, E2351, E2358, E2359, E2360, E2361, E2362, E2363, E2364, E2365, E2366, E2367, E2368, E2369, E2370, E2371, E2372, E2373, E2374, E2375, E2376, E2377, E2378, E2381, E2382, E2383, E2384, E2385, E2386, E2387, E2388, E2389, E2390, E2391, E2392, E2394, E2395, E2396, E2397, E2398, K0010, K0011, K0012, K0013, K0014, K0108, K0733, K0800, K0801, K0802, K0806, K0807, K0808, K0812, K0813, K0814, K0815, K0816, K0820, K0821, K0822, K0823, K0824, K0825, K0826, K0827, K0828, K0829, K0830, K0831, K0835, K0836, K0837, K0838, K0839, K0840, K0841, K0842, K0843, K0848, K0849, K0850, K0851, K0852, K0853, K0854, K0855, K0856, K0857, K0858, K0859, K0860, K0861, K0862, K0863, K0864, K0868, K0869, K0870, K0871, K0877, K0878, K0879, K0880, K0884, K0885, K0886, K0890, K0891, K0898 or K0899

 

Cirugía bariátrica

0813T, 43290, 43291, 43644, 43645, 43770, 43771, 43773, 43775, 43842, 43843, 43845, 43846, 43847, 43848, 43886, 43888, C9784, C9785

Debe realizarse en un Blue Distinction Center (BDC) for Comprehensive Bariatric Surgery.

Cirugía bucal/maxilofacial

21010, 21050, 21060, 21070, 21073, 21193, 21194, 21195, 21196, 21198, 21199, 21206, 21210, 21215, 21240, 21242, 21243, 21244, 21245, 21246, 21247, 21248, 21249, 21345, 21346, 21347, 21348, 21355, 21356, 21360, 21365, 21366, 21421, 21422, 21423, 21431, 21432, 21433, 21435, 21436, 21440, 21445, 21452, 21454, 21461, 21462, 21465, 21470, 21480, 21485, 21490, 21497,  21450, 21451, 21453, 29804, 40510, 40520, 40525, 40527, 40530, 40650, 40652, 40654, 40800, 40801, 40804, 40805, 40830, 40831, 41000, 41005, 41006, 41007, 41008, 41009, 41015, 41016, 41017, 41018, 41250, 41251, 41252, 42180, 42182, D7220, D7230, D7240, D7241, D7251, D7260, D7261, D7270**, D7272**, D7282, D7285, D7286, D7290**, D7291**, D7310**, D7311**, D7320**, D7321**, D7340**, D7350**, D7410, D7411, D7412, D7413, D7414, D7415, D7440, D7441, D7460, D7461, D7465, D7471, D7472, D7473, D7485, D7490, D7509, D7510, D7511, D7520, D7521, D7530**, D7540**, D7550**, D7560**, D7610**, D7620**, D7630**, D7640**, D7650**, D7660**, D7670**, D7671, D7680**, D7710**, D7720**, D7730**, D7740**, D7750**, D7760**, D7770**, D7771, D7780**, D7810, D7820, D7830, D7840, D7850, D7852, D7854, D7856, D7858, D7860, D7865, D7870, D7871**, D7872, D7873, D7874, D7875, D7876, D7877, D7910, D7911, D7912, D7920, D7922**, D7940**, D7941**, D7943, D7944**, D7945**, D7946**, D7947**, D7948**, D7949**, D7950**, D7951**, D7952**, D7953**, D7955**, D7956**, D7957**, D7963, D7972, D7980, D7981, D7982, D7983, D7993**, D7994**, D7995**, D7996**, D7997**

Se requiere autorización previa, excepto cuando la atención se brinda dentro de las 72 horas posteriores a una lesión accidental.

Los códigos de procedimiento marcados con doble asterisco (**) cuando se facturan con los códigos de diagnóstico de cáncer requieren autorización previa

Otros servicios quirúrgicos

0054T, 0055T, 0511T, 0524T, 0717T, 0718T, 0719T, 0775T, 15769, 15771, 15772, 15773, 15774, 19350, 19355, 19357, 19361, 19364, 19367, 19368, 19369, 19380, 19396, 20650, 20662, 20663, 20665, 20670, 20680, 20690, 20692, 20693, 20694, 20696, 20697, 20900, 20902, 20920, 20922, 20924, 20930, 20931, 20936, 20937, 20938, 20939, 20955, 20956, 20962, 20970, 20985, 21026, 21030, 21031, 21032, 21034, 21040, 21044, 21045, 21046, 21047, 21048, 21049, 21116, 21120, 21121, 21122, 21123, 21125, 21127, 21137, 21138, 21139, 21141, 21142, 21143, 21145, 21146, 21147, 21150, 21151, 21154, 21155, 21159, 21160, 21172, 21175, 21179, 21180, 21181, 21182, 21183, 21184, 21188, 21208, 21209, 21230, 21235, 21255, 21256, 21260, 21261, 21263, 21267, 21268, 21270, 21275, 21280, 21282, 21295, 21296, 21740, 21742, 21743, 22010, 22015, 22100, 22101, 22102, 22103, 22110, 22112, 22114, 22116, 22206, 22207, 22208, 22210, 22212, 22214, 22216, 22220, 22222, 22224, 22226, 22532, 22533, 22534, 22548, 22551, 22552, 22554, 22556, 22558, 22585, 22586, 22590, 22595, 22600, 22610, 22612, 22614, 22630, 22632, 22633, 22634, 22800, 22802, 22804, 22808, 22810, 22812, 22818, 22819, 22830, 22836, 22837, 22840, 22841, 22842, 22843, 22844, 22845, 22846, 22847, 22848, 22849, 22850, 22852, 22853, 22854, 22855, 22856, 22857, 22858, 22859, 22860, 22861, 22862, 22864, 22865, 22867, 22868, 22869, 22870, 23020, 23035, 23040, 23044, 23100, 23101, 23105, 23106, 23107, 23120, 23125, 23130, 23170, 23172, 23174, 23180, 23182, 23184, 23190, 23195, 23395, 23397, 23405, 23406, 23410, 23412, 23415, 23420, 23430, 23440, 23450, 23455, 23460, 23462, 23465, 23466, 23470, 23472, 23473, 23474, 23480, 23485, 23490, 23491, 23700, 23800, 23802, 23900, 23920, 23921, 24134, 24140, 24344, 24346, 24498, 26500, 26502, 26541, 26542, 26545, 26992, 27000, 27001, 27003, 27005, 27006, 27025, 27027, 27030, 27033, 27036, 27050, 27052, 27054, 27057, 27070, 27071, 27080, 27097, 27098, 27100, 27105, 27110, 27111, 27120, 27122, 27125, 27130, 27132, 27134, 27137, 27138, 27140, 27146, 27147, 27151, 27156, 27161, 27165, 27170, 27175, 27176, 27177, 27178, 27179, 27181, 27185, 27187, 27275, 27278, 27279, 27280, 27282, 27284, 27286, 27290, 27295, 27303, 27305, 27306, 27307, 27325, 27326, 27330, 27331, 27332, 27333, 27334, 27335, 27350, 27360, 27380, 27381, 27385, 27386, 27390, 27391, 27392, 27393, 27394, 27395, 27396, 27397, 27400, 27403, 27405, 27407, 27409, 27412, 27415, 27416, 27418, 27420, 27422, 27424, 27425, 27427, 27428, 27429, 27430, 27435, 27437, 27438, 27440, 27441, 27442, 27443, 27445, 27446, 27447, 27448, 27450, 27454, 27455, 27457, 27465, 27466, 27468, 27470, 27472, 27475, 27477, 27479, 27485, 27486, 27487, 27495, 27496, 27497, 27498, 27499, 27570, 27580, 27598, 27600, 27601, 27602, 27605, 27606, 27607, 27612, 27620, 27625, 27626, 27640, 27641, 27650, 27652, 27654, 27656, 27658, 27659, 27664, 27665, 27675, 27676, 27680, 27681, 27685, 27686, 27687, 27690, 27691, 27692, 27695, 27696, 27698, 27700, 27702, 27703, 27705, 27707, 27709, 27712, 27715, 27720, 27722, 27724, 27725, 27726, 27730, 27732, 27734, 27740, 27742, 27745, 27860, 27870, 27871, 27889, 27892, 27893, 27894, 27899, 28005, 28238, 29800, 29806, 29807, 29820, 29821, 29822, 29823, 29824, 29825, 29826, 29827, 29828, 29862, 29863, 29866, 29867, 29868, 29871, 29873, 29875, 29876, 29877, 29879, 29880, 29881, 29882, 29883, 29884, 29885, 29886, 29887, 29888, 29889, 29891, 29895, 29897, 29898, 29899, 29914, 29915, 29916, 30400, 30410*, 30420*, 30430*, 30435*, 30450*, 30460, 30462, 30520, 36465, 36466, 36468, 36470, 36471, 36473, 36474, 36475, 36476, 36478, 36479, 36482, 36483, 37500, 37700, 37718, 37722, 37735, 37760, 37761, 37765, 37766, 37780, 37785, 40490, 40500, 40806, 40808, 40810, 40812, 40814, 40816, 40819, 40820, 41010, 41100, 41105, 41108, 41110, 41112, 41113, 41114, 41115, 41116, 41120, 41130, 41150, 41520, 42000, 42100, 42104, 42106, 42107, 42120, 42140, 42145, 42160, 42300, 42305, 42310, 42320, 42330, 42335, 42340, 63052, 63053, 67971, 67973, 67974, 67975, 69310, 69641, 69642, 69643, 69644, 69646, C8003, C9781

Reducción/aumento de senos

15777, 19316, 19318, 19325, 19328, 19330, 19340, 19342

NO se requiere autorización previa para el tratamiento del cáncer de mama.

Servicios de hospicio

Q5001, Q5002, Q5003, Q5004, Q5005, Q5006, Q5007, Q5008, Q5009, Q5010, S0255, S0271, S9126

Se requiere autorización previa para los servicios de hospicio en el hogar, hospicio continuo en el hogar o los servicios de cuidados de hospicio para pacientes hospitalizados.

Tomografía computarizada/Resonancia magnética/Tomografía por emisión de positrones (PET)

0042T, 0332T, 0588T,0609T, 0610T, 0611T, 0612T, 0633T, 0634T, 0635T, 0636T, 0637T, 0638T, 0648T, 0649T, 0697T, 0698T, 0742T, 0808T, 0865T, 0866T, 0899T, 0900T, 0946T, 0947T, 61715, 70336, 70450, 70460, 70470, 70480, 70481, 70482, 70486, 70487, 70488, 70490, 70491, 70492, 70496, 70498, 70540, 70542, 70543, 70544, 70545, 70546, 70547, 70548, 70549, 70551, 70552, 70553, 70554, 70555, 70557, 70558, 70559, 71250, 71260, 71270, 71271, 71275, 71550, 71551, 71552, 71555, 72125, 72126, 72127, 72128, 72129, 72130, 72131, 72132, 72133, 72141, 72142, 72146, 72147, 72148, 72149, 72156, 72157, 72158, 72159, 72195, 72196, 72197, 72198, 72191, 72192, 72193, 72194, 73200, 73201, 73202, 73206, 73218, 73219, 73220, 73221, 73222, 73223, 73225, 73700, 73701, 73702, 73706, 73718, 73719, 73720, 73721, 73722, 73723, 73725, 74150, 74160, 74170, 74174, 74175, 74176, 74177, 74178, 74181, 74182, 74183, 74185, 74261, 74262, 75571, 75572, 75573, 75574, 75580, 75635, 76014, 76015, 76016, 76017, 76018, 76019, 76376, 76377, 76380, 76390, 76391, 76497, 77011, 77012, 77013, 77014, 77078, 78072, 74712, 74713, 75557, 75559, 75561, 75563, 75565, 76498, 77021, 77022, 77046, 77047, 77048, 77049, 77084, 78071, 78429, 78430, 78431, 78432, 78433, 78434, 78451, 78452, 78459, 78469, 78491, 78492, 78494, 78608, 78609, 78811, 78812, 78813, 78814, 78815, 78816, 78830, 78831, 78832, 78835, 78803, C8903, C8905, C8906, C8908, C9762, C9763, C9791, G0219, G0235, G0252, G0288, S8092

Pruebas genéticas

G0452, G9143, S3800, S3840, S3841, S3842, S3844, S3845, S3846, S3849, S3850, S3852, S3853, S3854, S3861, S3865, S3866, S3870, 0001U, 0004M, 0005U, 0006M, 0007M, 0008U, 0009U, 0010U, 0011M, 0012M, 0013M, 0016M, 0017M, 0016U, 0017U, 0018U, 0019U, 0022U, 0023U, 0026U, 0027U, 0029U, 0030U, 0031U, 0032U, 0033U, 0034U, 0036U, 0037U, 0039U, 0040U, 0045U, 0046U, 0047U, 0048U, 0049U, 0050U, 0055U, 0060U, 0069U, 0070U, 0071U, 0072U, 0073U, 0074U, 0075U, 0076U, 0078U, 0079U, 0087U, 0088U, 0089U, 0090U, 0091U, 0094U, 0101U, 0102U, 0103U, 0111U, 0112U, 0113U, 0114U, 0118U, 0120U, 0129U, 0130U, 0131U, 0132U, 0133U, 0134U, 0135U, 0136U, 0137U, 0153U, 0154U, 0155U, 0156U, 0157U, 0158U, 0159U, 0160U, 0161U, 0162U, 0169U, 0170U, 0171U, 0172U, 0173U, 0175U, 0177U, 0179U, 0180U, 0181U, 0182U, 0183U, 0184U, 0185U, 0186U, 0187U, 0188U, 0189U, 0190U, 0191U, 0192U, 0193U, 0194U, 0195U, 0196U, 0197U, 0198U, 0199U, 0200U, 0201U, 0203U, 0205U, 0209U, 0211U, 0212U, 0213U, 0214U, 0215U, 0216U, 149U, 148U, 149U, 140U, 143U, 143U, 146U, 146U, 146U, 146U, 146U, 146U, 146U, 146U, 146U, 147U, 148U, 149U, 149U, 140U, 140U, 143U, 142U, 143U, 144U, 145U, 146U, 147U, 148U, 149U, 149U, 149U, 140U, 141U, 142U, 143U, 144U, 143U, 144U, 143U, 144U, 146U, 147U, 148U, 149U, 149U, 149U, 140U, 143U, 144U, 143U, 144U, 144U, 146U, 147U, 148U, 149U, 50U, 0218U, 0221U, 0229U, 0230U, 0231U, 0232U, 0233U, 0234U, 0235U, 0236U, 0237U, 0238U, 0239U, 0242U, 0244U, 0245U, 0249U, 0250U, 0252U, 0258U, 0260U, 0262U, 0264U, 0265U, 0266U, 0267U, 0268U, 0269U, 0270U, 0271U, 0272U, 0273U, 0274U, 0276U, 0277U, 0278U, 0282U, 0285U, 0286U, 0287U, 0288U, 0289U, 0290U, 0291U, 0292U, 0293U, 0294U, 0295U, 0296U, 0297U, 0298U, 0299U, 0300U, 0306U, 0307U, 205U, 205U, 0313U, 197U, 198U, 197U, 198U, 202U, 201U, 202U, 204U, 205U, 204U, 205U, 205U, 205U, 196U, 197U, 198U, 199U, 200U, 201U, 202U, 203U, 204U, 205U, 205U, 205U, 206U, 197U, 198U, 199U, 200U, 201U, 202U, 203U, 204U, 205U, 205U, 205U, 206U, 197U, 198U, 199U, 200U, 201U, 202U, 203U, 204U, 205U, 204U, 205U, 205U, 206U, 197U, 198U, 199U, 06U, 0314U, 0315U, 0317U, 0318U, 0319U, 0320U, 0326U, 0327U, 0329U, 0331U, 0332U, 0333U, 0334U, 0335U, 0336U, 0339U, 0340U, 0341U, 0343U, 0345U, 0347U, 0348U, 0349U, 0350U, 0362U, 0363U, 0364U, 0368U, 0372U, 0378U, 0379U, 0388U, 0391U, 0392U, 0395U, 0396U, 0398U, 0400U, 0401U, 0403U, 0405U, 0409U, 0410U, 0411U, 0413U, 0414U, 0417U, 0419U, 0420U, 0421U, 0422U, 0423U, 0424U, 0425U, 0426U, 261U, 261U, 254U, 255U, 255U, 258U, 258U, 255U, 255U, 255U, 255U, 255U, 255U, 255U, 255U, 256U, 257U, 258U, 259U, 260U, 261U, 261U, 261U, 251U, 252U, 255U, 255U, 255U, 258U, 259U, 260U, 261U, 261U, 251U, 254U, 255U, 255U, 255U, 255U, 258U, 259U, 260U, 261U, 261U, 254U, 253U, 254U, 255U, 255U, 257U, 258U, 259U, 260U, 261U, 261U, 261U, 251U, 62U, 0434U, 0437U, 0438U, 0439U, 0440U, 0444U, 0449U, 0452U, 0453U, 0454U, 0460U, 0461U, 0463U, 0464U, 0465U, 0466U, 0467U, 0469U, 0470U, 0471U, 0473U, 0474U, 0475U, 0488U, 0489U, 0495U, 0496U, 0498U, 0499U, 0500U, 0501U, 0506U, 0507U, 0523U, 0529U, 0530U, 0540U, 0543U

81120, 81121, 81161, 81168, 81170, 81171, 81172, 81173, 81174, 81175, 81176, 81177, 81178, 81179, 81180, 81181, 81182, 81183, 81184, 81185, 81186, 81187, 81188, 81189, 81190, 81191, 81192, 81193, 81194, 81195, 81200, 81201, 81202, 81203, 81204, 81205, 81206, 81207, 81208, 81209, 81210, 81218, 81219, 81220, 81221, 81222, 81223, 81224, 81225, 81226, 81227, 81228, 81229, 81230, 81231, 81232, 81233, 81234, 81235, 81236, 81237, 81238, 81239, 81240, 81241, 81242, 81243, 81244, 81245, 81246, 81247, 81248, 81249, 81250, 81251, 81252, 81253, 81254, 81255, 81257, 81258, 81259, 81260, 81261, 81262, 81263, 81264, 81269, 81270, 81271, 81272, 81273, 81274, 81275, 81276, 81277, 81278, 81279, 81283, 81284, 81285, 81286, 81287, 81288, 81289, 81290, 81291, 81292, 81293, 81294, 81295, 81296, 81297, 81298, 81299, 81300, 81301, 81302, 81303, 81304, 81305, 81306, 81307, 81308, 81309, 81310, 81311, 81312, 81313, 81314, 81315, 81316, 81317, 81318, 81319, 81320, 81321, 81322, 81323, 81324, 81325, 81326, 81327, 81328, 81329, 81330, 81331, 81332, 81333, 81334, 81335, 81336, 81337, 81338, 81339, 81340, 81341, 81342, 81343, 81344, 81345, 81346, 81347, 81348, 81349, 81350, 81351, 81352, 81353, 81355, 81357, 81360, 81361, 81362, 81363, 81364, 81400, 81401, 81402, 81403, 81404, 81405, 81406, 81407, 81408, 81410, 81411, 81412, 81413, 81414, 81415, 81416, 81417, 81418, 81419, 81425, 81426, 81427, 81430, 81431, 81432, 81434, 81435, 81437, 81439, 81440, 81441, 81442, 81443, 81445, 81448, 81449, 81450, 81451, 81455, 81456, 81457, 81458, 81459, 81460, 81462, 81463, 81464, 81465, 81470, 81471, 81479, 81493, 81504, 81518, 81519, 81520, 81521, 81522, 81523, 81525, 81528, 81529, 81540, 81541, 81542, 81546, 81551, 81552, 81554, 81558, 81595, 81599, 88245, 88248, 88249, 88283, 88285 o 88289

Transporte en ambulancia aérea (no de emergencia)

(Código de ingresos) 0540, 0541, 0542, 0543, 0544, 0546, 0547, 0548, 0549

(Código de procedimiento) A0430, A0431, A0435, A0436

NO se requiere autorización previa para el transporte en ambulancia aérea relacionado con la atención inmediata de una emergencia médica o lesión accidental.

Pruebas de BRCA

0138U, 81162, 81163, 81164, 81165, 81166, 81167, 81212, 81215, 81216, 81217

Servicios de rehabilitación cardíaca

(Código de ingresos) 0943 o cualquier código de ingresos cubierto que no sea de habitación y comida

(Código de procedimiento) 93797, 93798, S9472, G0422, G0423

Servicios de rehabilitación pulmonar

(Código de ingresos) 0948 o cualquier código de ingresos cubierto que no sea de habitación y comida

(Código de procedimiento) 94625, 94626, S9473, G0237, G0238, G0239

Terapia con haz de protones

(Código de ingresos) 0333

(Código de procedimiento) 77520, 77522, 77523, 77525, G0563

NO se requiere autorización previa para pacientes menores de 21 años, o relacionados con el tratamiento de neoplasias del sistema nervioso, incluidos el cerebro y la médula espinal; neoplasias malignas del timo; linfomas de Hodgkin y no Hodgkin.

Radioterapia estereotáctica del cuerpo

(Código de ingresos) 0333

(Código de procedimiento) 77373, 77435, G0563

Radiocirugía estereotáctica

(Código de ingresos) 0333

(Código de procedimiento) 77371, 77372, 77432

Se requiere autorización previa para todas las radiocirugías estereotácticas, excepto cuando se relacionan con el tratamiento de neoplasias malignas del cerebro y del ojo específicas de la coroides y el cuerpo ciliar; neoplasias benignas de los nervios craneales, la hipófisis, el cuerpo aórtico o los paraganglios; neoplasias del conducto craneofaríngeo y tumores del glomus yugular; neuralgias del trigémino, esclerosis temporal, ciertas afecciones epilépticas o malformaciones arteriovenosas.

Medicamentos de beneficios médicos

C9173, C9257, J0222, J0223, J0224, J0177, J0178, J0179, J0225, J0885, J1300, J1303, J1442, J1447, J1449, J1602, J1745, J1748, J2327, J2350, J2506, J2777, J2778, J3357, J3358, J9035, J9311, J9312, J9332, J9334, J9355, J9356, Q5101, Q5103, Q5104, Q5106, Q5107, Q5108, Q5109, Q5110, Q5111, Q5112, Q5113, Q5114, Q5115, Q5116, Q5117, Q5118, Q5119, Q5120, Q5121, Q5122, Q5123, Q5124, Q5125, Q5126, Q5127, Q5128, Q5129, Q5130, Q5137, Q5138, Q5139, Q5146, Q9996, Q9997, Q9998

O

Código/s de medicamentos no clasificados C9399, J3490, J3590, J3591, J7699, J7799, J8498, J8499, J8597, J8999, J9999 o Q0181 SOLAMENTE cuando el NDC es:

72126000701, 72126000702, 71336100001, 71336100101, 71336100201, 25682000101 o 73475304105

Almacenamiento de espermatozoides u óvulos

89343, 89344, 89346

Se requiere autorización previa para el almacenamiento de espermatozoides y óvulos en personas que enfrentan infertilidad iatrogénica.

Medicamentos para la inseminación artificial (IA)

J0725, J1675, J1950, J1951, J1952, J2675, J3315, J3316, J9155, J9202, J9217, J9218, J9225, J9226, S0122, S0126, S0128, S0132

O

Código/s de medicamentos no clasificados C9399, J3490, J3590, J3591, J7699, J7799, J8498, J8499, J8597, J8999, J9999, Q0181, S5000 o S5001 ÚNICAMENTE con un NDC aplicable (medicamento AI)

Servicios de inseminación artificial

58321, 58322, 58323, 89257, 89260, 89261, 89264, 89353, 89354, S4028, S4035, S4042