Boletín administrativo: 2026-10-003 Información de calidad

Proveedores profesionales y de centros

Detección del cáncer de mama (BCS)

PUNTO CLAVE: El cáncer de mama es el cáncer más común entre las mujeres estadounidenses (excluyendo algunos cánceres de piel). Los proveedores deben recomendar y garantizar la mamografía de forma rutinaria para las pacientes de 40 a 74 años, ya que las pruebas de diagnóstico salvan vidas, amplían las opciones de tratamiento y reducen los costos generales de atención médica.

A partir del 1 de enero de 2027, Capital Blue Cross dejará de reembolsar los siguientes códigos para Commercial y Medicare Advantage.

Prácticas recomendadas:

• Utilice Theon™ para los informes de brechas abiertas, para administrar los registros devueltos y los envíos de datos complementarios.
• Presentar el código de diagnóstico CIE-10 apropiado para un historial de mastectomía bilateral o cualquiera de los otros códigos de exclusión, ya que esta es una medida administrativa.
• Comuníquese con su asesor en salud de la población si tiene preguntas o inquietudes.

Exclusiones:

• Miembros que fallecieron durante el año de la medida.
• En un centro de cuidados paliativos o usando los servicios de cuidados paliativos en cualquier momento durante el año de la medida.
• Recibir cuidados paliativos durante el año de la medida.
• Inscritos en Medicare de 66 años de edad o más para el último día del período de la medida, en un SNP institucional (I-SNP) o que viven a largo plazo en una institución (LTI).
  • Estar inscrito en un SNP institucional (I-SNP) en cualquier momento durante el período de la medida.
  • Vivir a largo plazo en una institución en cualquier momento durante el período de la medida.
• Miembros de 66 años o más para el último día del período de la medida, con fragilidad y enfermedad avanzada.
  • Fragilidad. Al menos dos indicaciones de fragilidad con diferentes fechas de servicio durante el período de la medid.
  • Enfermedad avanzada. Cualquiera de los siguientes durante el período de la medida o el año anterior al período de la medida:
    • Enfermedad avanzada en al menos dos fechas diferentes de servicio.
    • Medicamentos dispensados para la demencia.
• Miembros que tuvieron una mastectomía bilateral o mastectomías unilaterales tanto derecha como izquierda en cualquier momento de sus antecedentes hasta el último día del período de la medida.
  • Cualquier combinación que indique una mastectomía del lado izquierdo y derecho en la misma fecha de servicio o en diferentes fechas de servicio
• Cirugía de tórax de afirmación de género con un diagnóstico de dismorfia de género en cualquier momento de los antecedentes del miembro hasta el final del período de la medida.

Recursos:

Examen de diagnóstico del cáncer de mama (BCS) - NCQA

Seguimiento después de una visita al departamento de emergencias para pacientes con múltiples enfermedades crónicas de alto riesgo (FMC)

PUNTO CLAVE: Se recomienda a los proveedores realizar y documentar un servicio de seguimiento dentro de los 7 días posteriores a la visita al departamento de emergencias (ED) (8 días en total, incluidas las visitas el mismo día) para miembros de 18 años o más que tengan múltiples enfermedades crónicas de alto riesgo. A continuación, se describen consejos y mejores prácticas para la medida FMC.

La medida HEDIS^® evalúa el porcentaje de visitas al departamento de emergencias (ED), en o entre el 1 de enero y el 24 de diciembre, de miembros de 18 años o más que tienen múltiples enfermedades crónicas de alto riesgo y que recibieron un servicio de seguimiento dentro de los 7 días posteriores a la visita al ED, incluidas las visitas que ocurren en la fecha de la visita al ED (8 días en total).

Especificaciones de la medida:

Medida HEDIS^® solo administrativa. Peso de la medida de Medicare Star: 1.

Los miembros que han sido diagnosticados con al menos dos de las siguientes enfermedades crónicas están incluidos en esta medida. (Por ejemplo, la EPOC y el asma se consideran la misma afección crónica):

• EPOC, asma o bronquitis no especificada.
• Enfermedad de Alzheimer y trastornos relacionados.
• Enfermedad renal crónica.
• Depresión.
• Insuficiencia cardíaca.
• Infarto agudo de miocardio.
• Fibrilación auricular.
• Accidente cerebrovascular y accidente isquémico transitorio.

Los siguientes cumplen con los criterios de seguimiento:

• Visita ambulatoria, de telesalud o consulta telefónica.
• Visita electrónica o control virtual.
• Servicios de administración de la atención transicional, visitas de administración de casos, servicios de administración de atención compleja.
• Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios o de telesalud.
• Terapia electroconvulsiva.
• Visita al centro comunitario de salud mental.
• Paciente ambulatorio intensivo u hospitalización parcial.
• Servicio para trastornos por abuso de sustancias.
• Un médico, asistente médico, enfermera certificada, enfermero práctico o vocacional con licencia o auxiliar médico puede realizar visitas telefónicas.

Requisitos de documentación de Theon™:

Esta medida ya está disponible para la presentación de datos complementarios en Theon™.

Exclusiones:

Se excluyen de esta medida los pacientes que presenten alguno de los siguientes síntomas:

• Tuvo una visita al departamento de emergencias (ED) que resultó en atención hospitalaria aguda o no aguda el día de la visita o dentro de los 7 días posteriores a la visita al ED, independientemente del diagnóstico principal de admisión.
• Utilizó un centro de cuidados paliativos o servicios de cuidados paliativos durante el año de la medida.
• Personas con fecha de fallecimiento en el año de la medida.

Prácticas recomendadas:

• Utilice el informe diario de FMC (recibido diariamente por correo electrónico de Capital).
• Utilice las alertas de Admisión, Alta y Transferencias (ADT).
• Optimice la integración de la historia clínica electrónica entre el departamento de emergencias y el consultorio.
• Evalúe el flujo de trabajo para verificar la puntualidad del seguimiento.
• Intruya a los miembros y cuidadores sobre el valor del seguimiento.
• Programe un seguimiento en nombre del miembro antes del alta médica.
• Evaluar y abordar las barreras: cognición, idioma, equidad, determinantes sociales de la salud (SDOH), etc.
• Evaluar la necesidad del miembro de apoyo adicional: administración de la atención médica, farmacia.
• Utilice el ícono de visita reciente al departamento de emergencias de Theon™ Care Collaborator en el panel del paciente.

Consulte la Guía integral de medidas de desempeño de Capital para obtener más información relacionada con la guía de codificación aplicable. Las directrices se actualizarán periódicamente para incluir nuevas directrices de cobertura.

Manejo de la osteoporosis en mujeres con fracturas (OMW)

PUNTO CLAVE: Para cerciorarse de la atención oportuna de la osteoporosis y prevenir futuras fracturas, las mujeres de 67 a 85 años de edad que hayan sufrido una fractura deben recibir una prueba de densidad mineral ósea (DMO) o una receta para un medicamento para tratar la osteoporosis dentro de los 180 días (6 meses) posteriores a la fractura.

Período de admisión: período de 12 meses (un año) que comienza el 1 de julio del año anterior al año de la medida y finaliza el 30 de junio del año de la medida. El período de admisión se utiliza para registrar la primera fractura.

Vías de cierre: reclamaciones o presentación complementaria a través de Theon™

Ponderación de la medida en el sistema de calificación por estrellas de Medicare: 1

Códigos incluidos en la medida actual de HEDIS^®

Exclusiones:

• Las fracturas de los dedos de las manos, dedos de los pies, cara y cráneo no se incluyen en esta medida.
• Una DMO en cualquier entorno durante los 24 meses anteriores a la fecha de la fractura.
• Miembros que, 12 meses antes de la fractura:
  • Tuvieron reclamaciones o encuentros para terapia para la osteoporosis, O
  • Se les dispensaron medicamentos recetados o se sometieron a una terapia activa para tratar la osteoporosis.
• Inscritos en Medicare, de 67 años o más al último día del período de la medida, en un SNP institucional (I-SNP) o que viven a largo plazo en una institución (LTI).
  • Inscrito en un SNP institucional (I-SNP) en cualquier momento durante el período de admisión hasta el último día del período de la medida.
• Que viven a largo plazo en una institución en cualquier momento durante el período de la medida, según lo identificado por el indicador LTI en el archivo Monthly Membership Detail Data. Utilice la fecha de ejecución del archivo para determinar si un miembro tuvo un indicador LTI durante el período de admisión hasta el último día del período de la medida.
• Personas de 67 a 80 años de edad al último día del período de la medida, con fragilidad y enfermedad avanzada.
  • Fragilidad. Al menos dos indicaciones de fragilidad con diferentes fechas de servicio durante el período de la medida.
  • Enfermedad avanzada. Cualquiera de los siguientes durante el período de la medida o el año anterior al período de la medida: enfermedad avanzada en al menos dos fechas de servicio diferentes. O medicamentos dispensados para la demencia (donepezilo, donepezilo/memantina, galantamina, memantina, rivastigmina).
• Personas mayores de 81 años al último día del período de la medida, con fragilidad.
  • Personas con al menos dos indicaciones de fragilidad con diferentes fechas de servicio durante el período de la medida.
• En un centro de cuidados paliativos o usando los servicios de cuidados paliativos en cualquier momento durante el año de la medida.
• Recibir cuidados paliativos durante el año de la medida.
• Miembros que fallecieron durante el año de la medida.

Requisitos de documentación de Theon™:

• Nombre del miembro.
• 2º identificador (p. ej., fecha de nacimiento).
• Se requiere un 3er identificador para un cambio reciente de nombre que no coincida en Theon™. Los 3.° identificadores aceptados son la dirección del miembro, la identificación del suscriptor o los últimos 4 dígitos del número de seguro social.
• Prueba de densidad mineral ósea (DMO).
• Terapia para la osteoporosis.
• Medicamentos dispensados para la osteoporosis.

Prácticas recomendadas:

• Programe una visita al consultorio para los miembros tan pronto como sea posible después de que ocurra un evento.
• Para ayudar a prevenir que las mujeres sean incluidas incorrectamente en esta medida, verifique que no se utilicen códigos de fractura antes de que una fractura haya sido verificada mediante estudios de imágenes.
• Utilice Theon™ para los informes de brechas abiertas, para administrar los registros devueltos y los envíos de datos complementarios. El uso de los informes de datos incluidos en el paquete clínico contenía información sobre los miembros recuperables y no recuperables.
• Comuníquese con su asesor en salud de la población si tiene preguntas o inquietudes.

Plan de readmisión por todas las causas (PCR)

PUNTO CLAVE: Se proporciona información útil sobre la medida de PCR, incluidos consejos para abordar la medida.

Importancia de la medida:

Los riesgos para la salud asociados con la hospitalización son altos y, a menudo, incluyen infección, eventos adversos de medicamentos, pérdida de función, aislamiento, calidad de vida negativa e incluso reingresos costosos. El manejo de las transiciones de atención es un punto esencial en el manejo de la atención general de los miembros. La literatura científica indica que las readmisiones hospitalarias dentro de los 30 días posteriores al alta médica, que suelen ser costosas, a menudo pueden evitarse y pueden tener consecuencias adversas para los pacientes. ¹

No todas las readmisiones prevenibles pueden evitarse; la mayoría de las readmisiones potencialmente prevenibles se pueden evitar si se brinda la mejor calidad de atención y los médicos utilizan los estándares de atención actuales. Las readmisiones hospitalarias pueden indicar una atención deficiente u oportunidades perdidas para coordinar mejor la atención. Las investigaciones demuestran que las iniciativas hospitalarias específicas para mejorar la comunicación con los beneficiarios y sus cuidadores, coordinar la atención después del alta médica y mejorar la calidad de la atención durante la admisión inicial pueden evitar muchas readmisiones. ²

La medida HEDIS de readmisiones por cualquier causa del plan (PCR) tiene como objetivo distinguir las readmisiones de las complicaciones de la atención y las comorbilidades preexistentes.³ Esta medida evalúa el número de pacientes hospitalizados y estancias en observación para la atención de afecciones agudas durante el año de medición que estuvieron seguidas de una readmisión no planificada para recibir atención de una afección aguda por cualquier diagnóstico dentro de los 30 días posteriores al alta, en miembros de 18 años o más, en las siguientes categorías:

• Recuento de hospitalizaciones índices.
• Recuento de readmisiones en 30 días.
• Probabilidad media ajustada de reingreso.

Exclusiones:

• En un centro de cuidados paliativos o usando los servicios de cuidados paliativos en cualquier momento durante el año de la medida.
• La fecha de admisión es la misma que la fecha del alta médica.
• Un miembro falleció durante su hospitalización.
• Hospitalización aguda por un diagnóstico principal de embarazo.
• Diagnóstico principal que se origina en el período perinatal.
• Hospitalizaciones si la fecha de alta del traslado directo es posterior al 1 de diciembre del año de la medida.

¿Qué servicios cuentan?

Incluya todos los servicios, independientemente de si se pagan o se esperan pagar (incluya las reclamaciones rechazadas) al aplicar el ajuste de riesgo en las medidas de utilización ajustada al riesgo. No incluya los servicios denegados (solo incluya los servicios pagados y los servicios que se espera pagar) al identificar todos los demás eventos (por ejemplo, el IHS en la medida de PCR o los eventos observados en las otras medidas de utilización ajustada al riesgo).

Prácticas recomendadas:

• Establezca vías clínicas y conjuntos de órdenes de EMR estandarizados para gestionar y documentar las altas médicas y el alcance de seguimiento de manera efectiva.
• Eduque a los pacientes sobre la comprensión de sus diagnósticos, el manejo de sus medicamentos, el cuidado de su salud, las instrucciones del alta médica, la dieta y la comunicación con su equipo de atención médica. Evalúe la comprensión del paciente y proporcione re-enseñanza o referencias a educadores de afecciones según sea necesario.
• Concilie los medicamentos con el paciente/cuidador para verificar los medicamentos actuales, los efectos secundarios adversos que afectan el deseo de tomar medicamentos, cualquier cambio o adición al régimen de medicamentos y la capacidad del paciente para pagar los medicamentos recetados y tomarlos según las indicaciones.
• Identificar y gestionar las barreras al incumplimiento: brechas de conocimiento, alfabetización en salud, idioma, costo, cognición, transporte, finanzas, etc.
• Comuníquese con Manejo de la atención de Capital al 888.545.4512 para solicitar ayuda durante las transiciones en la atención.
• Utilice las entrevistas motivacionales para ayudar a los miembros a comprometerse con las visitas obligatorias con su proveedor de atención primaria y establecer metas para tomar sus medicamentos.
• Consulte la Guía de medidas de desempeño integral de Capital para obtener información sobre los códigos CPT, las exclusiones y los requisitos de documentación. La versión más reciente de la Guía de medidas de desempeño integral de Capital se puede encontrar en la página de Educación y calidad clínica de Capital. La página brinda fácil acceso a varios recursos, entre ellos, la Guía de exclusión de medidas de HEDIS de Capital y la Guía de Theon™, así como materiales adicionales.

Si tiene preguntas, comuníquese con su asesor especializado en participación de proveedores o salud de la población.

¹Comisión Asesora de Pagos de Medicare. "Data Book: Health Care Spending and the Medicare Program" (Libro de datos: Gasto en atención médica y el programa Medicare). Baltimore, MD: MedPAC, 2015. Disponible en http://medpac.gov/documents/reports/june-2015-report-to-the-congress-medicare-and-the-health-care-delivery-system.pdf?sfvrsn=0 (consultado el 4 de mayo de 2016)

²Gallagher, B., L. Cen y E.L. Hannan. 2005. Reingresos por infecciones seleccionadas debido a la atención médica: ampliación de la definición de un indicador de seguridad del paciente. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=aps.section.1636 (consultado el 13 de octubre de 2008)

³Gallagher, B., L. Cen y E.L. Hannan. 2005. Reingresos por infecciones seleccionadas debido a la atención médica: ampliación de la definición de un indicador de seguridad del paciente. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=aps.section.1636 (consultado el 13 de octubre de 2008)