Boletín administrativo: Actualizaciones y nueva información 2026-09-001

Fecha: 1 de septiembre de 2026

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

A menos que se indique lo contrario, si tiene alguna pregunta relacionada con la información de este boletín, comuníquese con su asesor para proveedores o visite capbluecross.com/wps/portal/cap/provider/pec-look-up e ingrese su NPI o ID tributaria para identificar su punto de contacto designado en Capital Blue Cross.

Proveedores profesionales y de centros

Evolent: apelaciones de necesidad médica por imágenes de alta tecnología

  • CHIP
  • EPO
  • FEP PPO
  • HMO
  • Medicare Advantage HMO
  • POS
  • PPO
  • Tradicional e Integral
  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de noviembre de 2026, Evolent administrará las apelaciones de necesidad médica previas al servicio de primer nivel para los servicios de imágenes de alta tecnología para miembros comerciales.

Apelaciones de necesidad médica por imágenes de alta tecnología: (apelación de una denegación de autorización previa): Evolent revisará y emitirá determinaciones para las apelaciones de necesidad médica relacionadas con los servicios de imágenes de alta tecnología para miembros comerciales de FI y ASO

  • Primer nivel previo al servicio (apelación de una denegación de autorización previa): Evolent revisará y emitirá determinaciones para las apelaciones de necesidad médica relacionadas con los servicios de imágenes de alta tecnología para miembros comerciales de FI y ASO.
  • Primer nivel posterior al servicio (apelación de un rechazo de reclamación): Capital Blue Cross continuará procesando apelaciones de necesidad médica relacionadas con los servicios de imágenes de alta tecnología para miembros comerciales de FI y ASO.

Los métodos de presentación de apelaciones de Evolent incluyen:

FP-01.011 Actualización de la Política Mundial del Servicio de Obstetricia y Maternidad

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  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross ha emitido una actualización de la política de reembolso FP-01.011 - Servicio global de obstetricia y maternidad con vigencia a partir del 1 de noviembre de 2026.

Los proveedores deben agregar el modificador TH del HCPCS a todos los códigos de procedimientos relacionados con la maternidad, no solo a los códigos de procedimientos de evaluación y manejo (E/M), como se comunicó anteriormente en AB2026-07-001.

La política actualizada también incluye orientación para los encuentros de facturación relacionados con afecciones o servicios prestados durante el embarazo que no están relacionados con el manejo del trabajo de parto.

Criterios InterQual® 2026

  • CHIP
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  • Medicare Advantage PPO

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de agosto de 2026, Capital Blue Cross realizó la transición a 2026 criterios InterQual.

Capital utiliza los criterios de InterQual® para muchas de sus revisiones de utilización de productos comerciales y de necesidad médica de Medicare Advantage. A partir del 1 de agosto de 2026, Capital realizó la transición de los criterios InterQual 2025 a InterQual® 2026 para determinar la necesidad médica de ciertos servicios médicos/quirúrgicos y de salud conductual (incluida la autorización previa para atención hospitalaria aguda) y hospitales de cuidados agudos a largo plazo (LTACH).

Próximo mantenimiento de la plataforma Theon

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PUNTO CLAVE: A partir del 14 de septiembre de 2026 a las 6:00 a. m., Capital Blue Cross realizará tareas de mantenimiento en la plataforma Theon.

Capital Blue Cross realizará tareas de mantenimiento en la plataforma Theon a partir del lunes 14 de septiembre a las 6:00 a. m. El sistema no estará disponible hasta el martes 22 de septiembre a las 7:00 a. m. Absténgase de usar Theon durante este período de tiempo. Durante el mantenimiento, convertiremos las especificaciones del año de medición (MY) 2026 del conjunto de datos e información de efectividad de la atención de salud (HEDIS®) y realizaremos una actualización de los datos. Después del mantenimiento, podrá reanudar sus actividades como de costumbre.