Boletín administrativo: 2026-08-004 Recordatorios
Fecha: 1 de agosto de 2026
Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:
Proveedores profesionales y de centros
- Distribución electrónica de cartas de reclamaciones cerradas.
- Envíe las apelaciones solo con información específica del miembro.
Solo proveedores profesionales
A menos que se indique lo contrario, si tiene alguna pregunta relacionada con la información de este boletín, comuníquese con su asesor para proveedores o visite capbluecross.com/wps/portal/cap/provider/pec-look-up e ingrese su NPI o ID tributaria para identificar su punto de contacto designado en Capital Blue Cross.
Proveedores profesionales y de centros
Distribución electrónica de cartas de reclamaciones cerradas
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Capital Blue Cross estableció un nuevo proceso de entrega para notificar a los proveedores sobre las reclamaciones que no completan la adjudicación. Este proceso está diseñado para mejorar la accesibilidad y respaldar la conciliación oportuna de las reclamaciones.
Anteriormente, los proveedores recibían cartas de notificación por correo de USPS en las que se explicaba por qué se había cerrado una reclamación y qué información se necesitaba para volver a enviarla. A partir del 1 de agosto de 2026, estas notificaciones se entregarán semanalmente a través del archivo de detalle de cartas electrónicas cerradas (eCLD).
La publicación del archivo eCLD funciona de manera similar a los informes actuales de aceptación y rechazo disponibles en nuestro portal para proveedores (Availity Essentials). Se puede acceder al archivo mediante:
- Availity Essentials → Capital Payer Space.
- Transferencia segura de archivos (SFT)
El archivo eCLD explica la justificación de las reclamaciones que fueron aceptadas por Capital, pero que no pudieron ser adjudicadas y, por lo tanto, no se muestran en el estado de las reclamaciones de Availity.
Los proveedores deben garantizar el acceso a Availity e identificar al personal responsable de revisar los archivos electrónicos de reclamaciones.
Envíe apelaciones solo con información específica del miembro
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Para respaldar el procesamiento de apelaciones oportuno y preciso, se les recuerda a los proveedores que deben enviar solo información relacionada con el miembro específico que está siendo apelado.
Al enviar una apelación, asegúrese de lo siguiente:
- La documentación incluye únicamente la información del miembro apelado.
- Todos los registros corresponden a un miembro y una apelación.
- Las fechas de servicio y los detalles de la reclamación coinciden con la solicitud de apelación.
No incluya registros médicos ni información de otros miembros, incluso si son parte de la misma familia o consultorio.
¿Por qué es importante?
Incluir información de miembros no relacionada puede demorar la revisión, requerir un nuevo envío y crear problemas de privacidad o cumplimiento.
Preguntas
Para obtener ayuda con los requisitos de presentación de apelaciones, comuníquese con Servicios para proveedores al 866.688.2242.
Solo proveedores profesionales
Certificación de CAQH - Recordatorio
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Los proveedores deben asegurarse de que su solicitud ante el Consejo de Atención Médica de Calidad Asequible (CAQH, por sus siglas en inglés) se actualice al menos cada 120 días.
Los proveedores pueden cumplir con la normativa de la siguiente manera:
- Revisando su solicitud de CAQH regularmente.
- Garantizando que toda la información esté actualizada y sea precisa.
- Completando el proceso de recertificación cada 120 días calendario.
Si no se vuelve a certificar dentro del plazo de 120 días, se pueden producir retrasos en la acreditación, la contratación y/o la participación en la red.
Para obtener más información, visite CAQH para proveedores o llame al 888.600.9802. Agradecemos enormemente su cooperación en el cumplimiento de este requisito.
Nuevos graduados que solicitan unirse a la red
- CHIP
- EPO
- FEP PPO
- HMO
- Medicare Advantage HMO
- POS
- PPO
- Tradicional e Integral
- Medicare Advantage PPO
PUNTO CLAVE: Requisitos para los nuevos graduados que solicitan unirse a la red de Capital Blue Cross.
Todos los nuevos graduados deben haber completado toda su educación de posgrado antes de presentar su solicitud para unirse a la red. Además, los proveedores también deben haber recibido privilegios de admisión en al menos un hospital participante designado como su centro de admisión principal (para médicos que admiten pacientes) o tener otros acuerdos de hospitalización que hayan sido aprobados por Capital Blue Cross antes de enviar su solicitud para unirse a la red.
Los médicos que no están obligados a tener privilegios hospitalarios de admisión son anestesiólogos, alergólogos, médicos de sala de emergencias, dermatólogos, patólogos y radiólogos.