Boletín administrativo: 2026-06-002 Información de calidad

Proveedores profesionales y de centros

Examen de la vista para pacientes con diabetes (EED)

PUNTO CLAVE: La retinopatía es una de las complicaciones oculares más comunes y más graves relacionadas con la diabetes y es la principal causa de ceguera prevenible. Los exámenes anuales de la retina son un requisito de HEDIS^® para pacientes de 18 a 75 años con diabetes y son esenciales para la detección temprana y el tratamiento oportuno.

Descripción de la medida:

Esta medida evalúa el porcentaje de miembros de 18 a 75 años de edad con diabetes (tipo 1 o tipo 2) que se han sometido a exámenes de diagnóstico o control para la retinopatía diabética.

Nota: la documentación no debe manifestar específicamente "no se detectó retinopatía diabética" para considerarse negativa; sin embargo, debe estar claro que el paciente se realizó un examen ocular de retina u ojo dilatado por un profesional de la vista (optometrista u oftalmólogo) y que la retinopatía no estaba presente. Una notación limitada a una declaración que indique "diabetes sin complicaciones" no cumple con los criterios.

• La retinopatía hipertensiva no se maneja de manera diferente a la retinopatía diabética al reportar esta medida; por ejemplo, un examen de la vista documentado como positivo para retinopatía hipertensiva se cuenta como positivo para retinopatía diabética, y un examen de la vista documentado como negativo para retinopatía hipertensiva se cuenta como negativo para retinopatía diabética.
• La ceguera no es una exclusión para un examen de detección de retinopatía diabética porque es difícil distinguir entre las personas que son legalmente ciegas pero requieren un examen de la retina y aquellas que están completamente ciegas y no requieren un examen.

Prácticas recomendadas:

• Utilice archivos de informes de acción mensuales con pestañas de EED para brechas abiertas y cerradas y población que no cumple.
• Derive a los miembros a las plataformas digitales de diabetes de Omada y Virta y ellos podrán verificar su elegibilidad para los programas.
• Un examen de retina negativo el año anterior al año de la medida hará que el miembro cumpla con las normas.

Exclusiones:

• Ausencia bilateral de ojos (código SNOMED CT 15665641000119103) en cualquier momento durante la historia clínica del miembro hasta el 31 de diciembre del año de la medida.
• Enucleación ocular bilateral en cualquier momento durante la historia clínica del miembro hasta el 31 de diciembre del año de la medida.
• Miembros que fallecieron durante el año de la medida.
• En un centro de cuidados paliativos o usando los servicios de cuidados paliativos en cualquier momento durante el año de la medida.
• Recibir cuidados paliativos durante el año de la medida.
• Miembros mayores de 66 años que viven en instituciones a largo plazo, con enfermedades avanzadas y fragilidad.

Recursos:

American Diabetes Association - EyeHealth_Resources_Retinopathy_rev-1.pdf

Evaluación del estado glucémico para pacientes con diabetes (GSD)

PUNTO CLAVE: La diabetes no es solo una enfermedad, es una epidemia que afecta a más de 40 millones de estadounidenses con consecuencias devastadoras. 1.5 millones de estadounidenses son diagnosticados cada año, y más de 115 millones de estadounidenses viven con prediabetes. Desde la perspectiva de HEDIS^® , la evaluación glucémica continua es fundamental para las medidas de HEDIS® para la diabetes y desempeña un papel vital en la prevención de la progresión de la enfermedad, las complicaciones y el uso evitable de la atención de la salud.

Descripción de la medida:

Anteriormente, esta medida se denominaba Control de Hemoglobina A1c para Pacientes con Diabetes (HBD). Esta medida evalúa el porcentaje de miembros de 18 a 75 años con diabetes (tipos 1 y 2) cuyo estado glucémico más reciente, hemoglobina A1c (HbA1c) o indicador de manejo de glucosa (GMI), se encontraba en los siguientes niveles durante el año de la medida:

• Estado glucémico​​​​​​​ < 8%
• Estado glucémico > 9%

Prácticas recomendadas:

• Los datos de monitoreo continuo de glucosa (CGM) son aceptables.
• Si se realizaron varias pruebas en el año de la medida, se requiere el resultado de la última prueba.
• Los códigos CPTII se pueden facturar a través de cualquier tipo de proveedor.
• Los resultados del GMI recopilados por el miembro y documentados en su historia clínica son elegibles para su uso en los informes (siempre que el GMI no cumpla con ningún criterio de exclusión). No es necesario que exista evidencia de que el GMI fue recolectado por un PCP o especialista.
• Los rangos y límites no cumplen con los criterios de este indicador. Se requiere un resultado numérico diferente para el cumplimiento del numerador. "Desconocido" no se considera un resultado/hallazgo.
• Recomiende el uso de las plataformas digitales sobre diabetes de Capital: Omada y Virta.
• Envíe los registros a través de Theon™.

Exclusiones:

• Miembros que fallecieron durante el año de la medida.
• En un centro de cuidados paliativos o usando los servicios de cuidados paliativos en cualquier momento durante el año de la medida.
• Recibir cuidados paliativos durante el año de la medida.
• Miembros mayores de 66 años que viven en instituciones a largo plazo, con enfermedades avanzadas y fragilidad.

Recursos:

Diabetes Research, Education, Advocacy | ADA

Examen de salud renal para pacientes con diabetes (KED)

PUNTO CLAVE: A pesar de las recomendaciones de las guías, menos del 50% de los adultos con diabetes reciben una evaluación anual de la salud de los riñones. La principal causa de enfermedad renal es la diabetes.

Descripción de la medida:

Esta medida evalúa el porcentaje de miembros de 18 a 85 años con diabetes tipo 1 o tipo 2 que recibieron una evaluación de la salud de los riñones, que incluye una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) y un cociente albúmina-creatinina en orina (uACR), durante el año de la medida.

Prácticas recomendadas:

• Requiere tanto la eGFR como el uACR durante el año de la medida en el mismo día o en diferentes fechas de servicio.
• Evalúe y actualice la codificación utilizada para esta medida con el fin de capturar la eGFR y el uACR.
• Utilice el paquete de resultados clínicos que se envía mensualmente con los miembros que no cumplen con las normas y determine qué parte falta para que el miembro cumpla con esta medida. Además, use Theon™ Open Not Addressing Report para la evaluación de la salud de los riñones para pacientes con diabetes (KED) para cerrar las brechas en esta medida.
• Usar el sistema EMR para establecer indicadores de recordatorio para que los proveedores hablen con los miembros sobre la necesidad de estas y otras pruebas para diabéticos.
• Derivación a servicios de manejo de la atención.
• Derivar al miembro para verificar su elegibilidad en los programas digitales para la diabetes de Capital Blue Cross llamados Omada y Virta.

Exclusiones:

• Miembros con evidencia de ESRD o diálisis en cualquier momento durante la historia clínica del miembro hasta el 31 de diciembre del año de la medida.
• Personas de 66 a 80 años de edad al último día del período de la medida, con fragilidad y enfermedad avanzada.
• Fragilidad: al menos dos indicaciones de fragilidad con diferentes fechas de servicio durante el período de la medida.
• Enfermedad avanzada: cualquiera de las siguientes durante el período de la medida o el año anterior al período de la medida: enfermedad avanzada en al menos dos fechas diferentes de servicio. O medicamentos dispensados para la demencia (donepezilo, donepezilo/memantina, galantamina, memantina, rivastigmina).
• Inscrito en un SNP (I-SNP) durante el año de la medida.
• Vivir a largo plazo en una institución en cualquier momento durante el año de la medida.
• Miembros de 66 a 80 años al 31 de diciembre del año de la medida con fragilidad y enfermedad avanzada.
• Miembros mayores de 81 años al 31 de diciembre del año de la medida con fragilidad durante el año de la medida.
• En un centro de cuidados paliativos o usando los servicios de cuidados paliativos en cualquier momento durante el año de la medida.
• Recibir cuidados paliativos durante el año de la medida.

Recursos:

American Diabetes Association - Kidney Health Evaluation for Patients With Diabetes (KED) - NCQA