Boletín administrativo: 2026-05-003 Información de calidad

Proveedores profesionales y de centros

Detección del cáncer de mama (BCS)

PUNTO CLAVE: El cáncer de mama es el cáncer más común entre las mujeres estadounidenses (excluyendo algunos cánceres de piel). Los proveedores deben recomendar y garantizar la mamografía de forma rutinaria para las pacientes de 40 a 74 años, ya que las pruebas de diagnóstico salvan vidas, amplían las opciones de tratamiento y reducen los costos generales de atención médica.

Prácticas recomendadas:

• Utilice Theon™ para los informes de brechas abiertas, para administrar los registros devueltos y los envíos de datos complementarios.
• Presentar el código de diagnóstico CIE-10 apropiado para un historial de mastectomía bilateral o cualquiera de los otros códigos de exclusión, ya que esta es una medida administrativa.
• Comuníquese con su asesor en salud de la población si tiene preguntas o inquietudes.

Exclusiones:

• Miembros que fallecieron durante el año de la medida.
• En un centro de cuidados paliativos o usando los servicios de cuidados paliativos en cualquier momento durante el año de la medida.
• Recibir cuidados paliativos durante el año de la medida.
• Inscritos en Medicare de 66 años de edad o más para el último día del período de la medida, en un SNP institucional (I-SNP) o que viven a largo plazo en una institución (LTI).
• Estar inscrito en un SNP institucional (I-SNP) en cualquier momento durante el período de la medida.
• Vivir a largo plazo en una institución en cualquier momento durante el período de la medida.
• Miembros de 66 años o más para el último día del período de la medida, con fragilidad y enfermedad avanzada.
• Fragilidad. Al menos dos indicaciones de fragilidad con diferentes fechas de servicio durante el período de la medid.
• Enfermedad avanzada. Cualquiera de los siguientes durante el período de la medida o el año anterior al período de la medida:
• Enfermedad avanzada en al menos dos fechas diferentes de servicio.
• Medicamentos dispensados para la demencia.
• Miembros que tuvieron una mastectomía bilateral o mastectomías unilaterales tanto derecha como izquierda en cualquier momento de sus antecedentes hasta el último día del período de la medida.
• Cualquier combinación que indique una mastectomía de ambos lados, izquierdo y derecho, en la misma fecha de servicio o en diferentes fechas de servicio.
• Cirugía de tórax de afirmación de género con un diagnóstico de dismorfia de género en cualquier momento de los antecedentes del miembro hasta el final del período de la medida.

Recursos:

Examen de diagnóstico del cáncer de mama (BCS) - NCQA

Detección del cáncer de cuello uterino (CCS)

PUNTO CLAVE: El cáncer de cuello uterino es el cuarto tipo de cáncer más común en mujeres y otras personas con cuello uterino a nivel mundial. Los proveedores deben recomendar y realizar exámenes de diagnóstico de rutina para detectar cambios precancerosos de forma temprana, cuando el tratamiento puede detener el cáncer antes de que comience.

El examen de diagnóstico poblacional, aplicado a personas asintomáticas con riesgo promedio, sigue siendo la base de la prevención y se centra en el riesgo de precánceres y cánceres de cuello uterino de alto grado.

Descripción:

Esta medida evalúa el porcentaje de miembros de 21 a 64 años de edad a quienes se les recomendó un examen de diagnóstico de rutina para el cáncer de cuello uterino. El examen de diagnóstico de cáncer de cuello uterino se enmarca en uno de los tres criterios:

• Miembros de 21 a 64 años de edad a quienes se les recomendó un examen de diagnóstico de rutina para el cáncer de cuello uterino y se les realizó una citología cervical en los últimos 3 años.
• Miembros de 30 a 64 años de edad a quienes se les recomendó un examen de diagnóstico de rutina para el cáncer de cuello uterino y se les realizó una prueba cervical del virus del papiloma humano de alto riesgo (VPHhr) en los últimos 5 años.
• Miembros de 30 a 64 años de edad a quienes se les recomendó un examen de diagnóstico de rutina para el cáncer de cuello uterino y se les realizó una prueba conjunta de citología cervical/virus del papiloma humano de alto riesgo (VPHhr) en los últimos 5 años.

Prácticas recomendadas:

• Incluya siempre en la historia clínica las fechas de servicio, los nombres específicos de las pruebas y los resultados.
• Informe a los miembros acerca de que los exámenes de diagnóstico de cáncer de cuello uterino son servicios preventivos cubiertos.
• Utilice Theon™ para los informes de brechas abiertas, para administrar los registros devueltos y los envíos de datos complementarios.
• Conserve la documentación de antecedentes de histerectomía total (TAH o TVH), o histerectomía abdominal o vaginal radical, y facture los códigos de la CIE-10 por cualquiera de los siguientes:
• Ausencia adquirida tanto del cuello uterino como del útero, cuello uterino con útero remanente o agenesia y aplasia del cuello uterino.
• La documentación de una "histerectomía" por sí sola no cumplirá con el propósito de la exclusión.

Exclusiones:

• Miembros que fallecieron durante el año de la medida.
• En un centro de cuidados paliativos o usando los servicios de cuidados paliativos en cualquier momento durante el año de la medida.
• Recibir cuidados paliativos durante el año de la medida.
• Personas con una histerectomía sin cuello uterino residual, agenesia cervical o ausencia adquirida del cuello uterino en cualquier momento de los antecedentes del miembro hasta el 31 de diciembre del año de la medida.
• Personas con sexo masculino asignado al nacer.

Recursos:

Examen de diagnóstico de cáncer de cuello uterino - Examen de diagnóstico de cáncer de cuello uterino - PubMed, Examen de diagnóstico de cáncer de cuello uterino - NCI;

Cancer.gov Examen de diagnóstico de cáncer de cuello uterino (CCS) - NCQA

Examen de diagnóstico de la depresión

PUNTO CLAVE: La depresión es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo y aumenta el riesgo de enfermedades crónicas como la enfermedad cardíaca y la diabetes. Evaluar a todos los pacientes de 12 años o más al menos una vez por período de la medida para identificar trastornos depresivos que puedan afectar a las poblaciones más vulnerables.

Descripción de la medida:

Para todos los pacientes de 12 años o más, se requiere un examen de diagnóstico de depresión una vez por período de la medida, no en todos los encuentros. Debe utilizarse una herramienta de examen de diagnóstico de depresión apropiada para la edad, estandarizada y validada para el cumplimiento del numerador. El nombre de la herramienta de examen de diagnóstico de depresión estandarizada y apropiada para la edad utilizada debe documentarse en la historia clínica.

• Esta medida no requiere la documentación de una puntuación específica, solo si los resultados de la herramienta de examen de diagnóstico de depresión estandarizada y validada utilizada se consideran positivos o negativos.
• Cada herramienta de examen de diagnóstico estandarizada proporciona orientación sobre si una puntuación en particular se considera positiva para la depresión.
• El proveedor debe analizar y abordar el examen de diagnóstico de depresión en la fecha del encuentro.
• El examen de diagnóstico debe realizarse durante un encuentro que cumpla los requisitos o hasta 14 días calendario antes de la fecha del encuentro que cumpla los requisitos.

Exámenes de diagnóstico y seguimiento

Se completa un examen de diagnóstico de depresión en la fecha del encuentro o hasta 14 días calendario antes de la fecha del encuentro mediante una herramienta de examen de diagnóstico de depresión estandarizada y apropiada para la edad Y, si el resultado es positivo, se debe documentar un plan de seguimiento en la fecha del encuentro o hasta dos días calendario después de la fecha del encuentro, como una referencia a un proveedor para una evaluación adicional, intervenciones farmacológicas u otras intervenciones para el tratamiento de la depresión.

• Por ejemplo: si el encuentro es el lunes de 3 a 4 p. m. (día 0) y el paciente obtiene un resultado positivo, el médico tiene hasta el miércoles (día 2) para completar la documentación del plan de seguimiento.
• El plan de seguimiento AÚN DEBE proporcionarse y analizarse con el paciente durante el encuentro que cumpla los requisitos.

El seguimiento documentado para un examen de diagnóstico de depresión positivo debe incluir uno o más de los siguientes.

• Derivación a un proveedor para una evaluación y valoración adicionales a fin de formular un plan de seguimiento para un examen de diagnóstico de depresión positivo.
• Intervenciones farmacológicas.
• Otras intervenciones o seguimiento para el diagnóstico o tratamiento de la depresión.

Algunos ejemplos de herramientas estandarizadas de detección de la depresión son, entre otros, los siguientes:

• Herramientas de examen de diagnóstico para adolescentes - (12-17 años) Cuestionario de salud del paciente (PHQ-9), (PHQ-2)
• Herramientas de examen de diagnóstico para adultos - (18 años o más) Cuestionario de salud del aciente (PHQ-9), (PHQ-2)

Excepciones:

• Motivo(s) del paciente: el paciente se niega a participar o completar el examen de diagnóstico de depresión. O
• Motivo(s) médicos: documentación del motivo médico para no realizar un examen de diagnóstico de depresión al paciente (p. ej., limitaciones cognitivas, funcionales o motivacionales que puedan afectar la exactitud de los resultados; el paciente se encuentra en una situación urgente o de emergencia en la que el tiempo es esencial y retrasar el tratamiento pondría en riesgo el estado de salud del paciente).

Prácticas recomendadas:

• Programar citas de seguimiento del paciente para la administración de medicamentos.
• Recordarles a los pacientes sus citas.
• Educar a los miembros sobre la importancia de la adherencia a los medicamentos, los efectos secundarios, los beneficios del medicamento, el tiempo esperado para que un medicamento comience a hacer efecto y los riesgos de suspender el medicamento.
• Aliente al miembro a firmar una autorización para divulgar información para todos los proveedores tratantes.
• Comunicarse con otros proveedores involucrados en el tratamiento del miembro para cerciorarse de la continuidad y coordinación de la atención, a fin de respaldar un enfoque integral de la persona.
• Cerciorarse de contar con documentación adecuada, codificación precisa y presentar los reclamos oportunamente.

Recursos:

Cancer.gov Quality ID #134: Atención preventiva y exámenes de diagnóstico: detección de la depresión y plan de seguimiento

Seguimiento después de una visita al departamento de emergencias para pacientes con múltiples enfermedades crónicas de alto riesgo (FMC)

PUNTO CLAVE: Se recomienda a los proveedores realizar y documentar un servicio de seguimiento dentro de los 7 días posteriores a la visita al departamento de emergencias (ED) (8 días en total, incluidas las visitas el mismo día) para miembros de 18 años o más que tengan múltiples enfermedades crónicas de alto riesgo. A continuación, se describen consejos y mejores prácticas para la medida FMC.

La medida HEDIS^® evalúa el porcentaje de visitas al departamento de emergencias (ED), en o entre el 1 de enero y el 24 de diciembre, de miembros de 18 años o más que tienen múltiples enfermedades crónicas de alto riesgo y que recibieron un servicio de seguimiento dentro de los 7 días posteriores a la visita al ED, incluidas las visitas que ocurren en la fecha de la visita al ED (8 días en total).

Especificaciones de la medida:

Medida HEDIS^® solo administrativa. Peso de la medida de Medicare Star: 1.

Los miembros que han sido diagnosticados con al menos dos de las siguientes enfermedades crónicas están incluidos en esta medida. (Por ejemplo, la EPOC y el asma se consideran la misma afección crónica):

• EPOC, asma o bronquitis no especificada.
• Enfermedad de Alzheimer y trastornos relacionados.
• Enfermedad renal crónica.
• Depresión.
• Insuficiencia cardíaca.
• Infarto agudo de miocardio.
• Fibrilación auricular.
• Accidente cerebrovascular y accidente isquémico transitorio.

Los siguientes cumplen con los criterios de seguimiento:

• Visita ambulatoria, de telesalud o consulta telefónica.
• Visita electrónica o control virtual.
• Servicios de administración de la atención transicional, visitas de administración de casos, servicios de administración de atención compleja.
• Servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios o de telesalud.
• Terapia electroconvulsiva.
• Visita al centro comunitario de salud mental.
• Paciente ambulatorio intensivo u hospitalización parcial.
• Servicio para trastornos por abuso de sustancias.
• Un médico, asistente médico, enfermera certificada, enfermero práctico o vocacional con licencia o auxiliar médico puede realizar visitas telefónicas.

Requisitos de documentación de Theon™:

Actualmente, esta medida no está disponible para la presentación de datos complementarios en Theon™.

Exclusiones

Se excluyen de esta medida los pacientes que presenten alguno de los siguientes síntomas:

• Tuvo una visita al departamento de emergencias (ED) que resultó en atención hospitalaria aguda o no aguda el día de la visita o dentro de los 7 días posteriores a la visita al ED, independientemente del diagnóstico principal de admisión.
• Utilizó un centro de cuidados paliativos o servicios de cuidados paliativos durante el año de la medida.
• Personas con fecha de fallecimiento en el año de la medida.

Prácticas recomendadas:

• Utilice el informe diario de FMC (recibido diariamente por correo electrónico de Capital).
• Utilice las alertas de Admisión, Alta y Transferencias (ADT).
• Optimice la integración de la historia clínica electrónica entre el departamento de emergencias y el consultorio.
• Evalúe el flujo de trabajo para verificar la puntualidad del seguimiento.
• Intruya a los miembros y cuidadores sobre el valor del seguimiento.
• Programe un seguimiento en nombre del miembro antes del alta médica.
• Evaluar y abordar las barreras: cognición, idioma, equidad, determinantes sociales de la salud (SDOH), etc.
• Evaluar la necesidad del miembro de apoyo adicional: administración de la atención médica, farmacia.
• Utilice el ícono de visita reciente al departamento de emergencias de Theon™ Care Collaborator en el panel del paciente.

Consulte la Guía integral de medidas de desempeño de Capital para obtener más información relacionada con la guía de codificación aplicable. Las directrices se actualizarán periódicamente para incluir nuevas directrices de cobertura.

Manejo de la osteoporosis en mujeres con fracturas (OMW)

PUNTO CLAVE: Para cerciorarse de la atención oportuna de la osteoporosis y prevenir futuras fracturas, las mujeres de 67 a 85 años de edad que hayan sufrido una fractura deben recibir una prueba de densidad mineral ósea (DMO) o una receta para un medicamento para tratar la osteoporosis dentro de los 180 días (6 meses) posteriores a la fractura.

Período de admisión: período de 12 meses (un año) que comienza el 1 de julio del año anterior al año de la medida y finaliza el 30 de junio del año de la medida. El período de admisión se utiliza para registrar la primera fractura.

Vías de cierre: reclamaciones o presentación complementaria a través de Theon™

Peso de la medida de estrellas de Medicare: 1

Códigos incluidos en la medida actual de HEDIS^®

Exclusiones

• Las fracturas de los dedos de las manos, dedos de los pies, cara y cráneo no se incluyen en esta medida.
• Una DMO en cualquier entorno durante los 24 meses anteriores a la fecha de la fractura.
• Miembros que, 12 meses antes de la fractura:
• Tuvieron reclamaciones o encuentros para terapia para la osteoporosis, O
• Se les dispensaron medicamentos recetados o se sometieron a una terapia activa para tratar la osteoporosis.
• Inscritos en Medicare, de 67 años o más al último día del período de la medida, en un SNP institucional (I-SNP) o que viven a largo plazo en una institución (LTI).
• Inscrito en un SNP institucional (I-SNP) en cualquier momento durante el período de admisión hasta el último día del período de la medida.
• Que viven a largo plazo en una institución en cualquier momento durante el período de la medida, según lo identificado por el indicador LTI en el archivo Monthly Membership Detail Data. Utilice la fecha de ejecución del archivo para determinar si un miembro tuvo un indicador LTI durante el período de admisión hasta el último día del período de la medida.
• Personas de 67 a 80 años de edad al último día del período de la medida, con fragilidad y enfermedad avanzada.
• Fragilidad. Al menos dos indicaciones de fragilidad con diferentes fechas de servicio durante el período de la medida.
• Enfermedad avanzada. Cualquiera de los siguientes durante el período de la medida o el año anterior al período de la medida: enfermedad avanzada en al menos dos fechas de servicio diferentes. O medicamentos dispensados para la demencia (donepezilo, donepezilo/memantina, galantamina, memantina, rivastigmina).
• Personas mayores de 81 años al último día del período de la medida, con fragilidad.
• Personas con al menos dos indicaciones de fragilidad con diferentes fechas de servicio durante el período de la medida.
• En un centro de cuidados paliativos o usando los servicios de cuidados paliativos en cualquier momento durante el año de la medida.
• Recibir cuidados paliativos durante el año de la medida.
• Miembros que fallecieron durante el año de la medida.

Requisitos de documentación de Theon™:

• Nombre del miembro.
• 2º identificador (p. ej., fecha de nacimiento).
• Se requiere un 3er identificador para un cambio reciente de nombre que no coincida en Theon™. Los 3.° identificadores aceptados son la dirección del miembro, la identificación del suscriptor o los últimos 4 dígitos del número de seguro social.
• Prueba de densidad mineral ósea (DMO).
• Terapia para la osteoporosis.
• Medicamentos dispensados para la osteoporosis.

Mejores práctica:

• Programe una visita al consultorio para los miembros tan pronto como sea posible después de que ocurra un evento.
• Para ayudar a prevenir que las mujeres sean incluidas incorrectamente en esta medida, verifique que no se utilicen códigos de fractura antes de que una fractura haya sido verificada mediante estudios de imágenes.
• Utilice Theon™ para los informes de brechas abiertas, para administrar los registros devueltos y los envíos de datos complementarios. El uso de los informes de datos incluidos en el paquete clínico contenía información sobre los miembros recuperables y no recuperables.
• Comuníquese con su asesor en salud de la población si tiene preguntas o inquietudes.

Solo proveedores profesionales

Tarjetas de puntuación finales PY2025 del QualityFirst Primary Care Recognition Program^SM

PUNTO CLAVE: Las cartas y tarjetas de puntuación finales de QualityFirst Primary Care Recognition ProgramSM 2025 estarán disponibles pronto.

La siguiente información solo se aplica a los proveedores de atención primaria que participan en QualityFirst Primary Care Recognition ProgramSM.

Las cartas y tarjetas de puntuación finales para el año del programa 2025 se publicarán en Secure File Transfer antes de finales de mayo.