Boletín administrativo: 2026-04-002: solo Medicare

Fecha: 1 de abril de 2026

Los temas tratados en este boletín administrativo aplican a:

Proveedores profesionales y de centros

• Medida Stars de la Parte D de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid - Uso de estatinas en personas con diabetes.
• Medicare Parte D - Medidas Star de adherencia a la medicación Stars y mejores prácticas.

A menos que se indique lo contrario, si tiene alguna pregunta relacionada con la información de este boletín, comuníquese con su asesor para proveedores o visite capbluecross.com/wps/portal/cap/provider/pec-look-up e ingrese su NPI o ID tributaria para identificar su punto de contacto designado en Capital Blue Cross.

Proveedores profesionales y de centros

Medida Stars de la Parte D de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid - Uso de estatinas en personas con diabetes

PUNTO CLAVE: Las nuevas exclusiones para el uso de estatinas en personas con diabetes (SUPD) ahora reconocen los medicamentos PCSK9 como una alternativa para los pacientes que no pueden tolerar las estatinas. Consulte también la definición de "período de medición" que se describe a continuación.

Definición de la medida de SUPD: porcentaje de miembros de Medicare con diabetes de 40 a 75 años de edad a quienes se les dispensó al menos dos surtidos de medicamentos para la diabetes y recibieron al menos un surtido de un medicamento con estatinas durante el período de medición. El período de medición comienza en la fecha de surtido del primer medicamento para la diabetes del año calendario y finaliza en la última fecha de cobertura del año calendario.

Exclusiones:

Nuevo para 2026 - Los pacientes quedan excluidos de la medida si reciben ácido bempedoico o un inhibidor de PCSK9 durante el año de medición y no han surtido una estatina.

Se excluye a los pacientes si se presenta alguna de las siguientes afecciones o condiciones durante el período de medición (consulte los códigos a continuación):

• Recibió atención en centros de cuidados paliativos.
• Enfermedad renal en etapa terminal.
• Cirrosis, prediabetes o síndrome de ovario poliquístico (SOP).
• Rabdomiólisis, miopatía o efectos adversos relacionados de la terapia con estatinas.
• Está embarazada, amamantando o en tratamiento de fertilidad.

Excepto en el caso de las reclamaciones por cuidados paliativos, las exclusiones para la medida de SUPD solo se registrarán a través de los datos de las reclamaciones con un código CIE-10-CM apropiado. La codificación de las siguientes exclusiones que califican se debe presentar anualmente durante una visita presencial o por audio/video al proveedor dentro del período de medición.

No es necesario que la afección o condición ocurra durante el período de medición. Si la afección no se está tratando actualmente, pero sigue siendo relevante, la historia clínica del miembro debe reflejar "antecedentes de" y presentarse junto con una cita calificada para cerrar la brecha.

*Estos códigos están destinados a cerrar las brechas de la medida Stars y no se aplican a pagos ni reembolsos. Los CMS pueden cambiar, agregar o eliminar los códigos de exclusión

**CIE-10 CM creado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS), bajo la autorización de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Titular de los derechos de autor de la OMS

Mejores prácticas y consejos para la medida:

• La mialgia no es un código de exclusión para SUPD. La miopatía, definida como "cuando una toxina o un medicamento interfiere con la estructura o función muscular", es una exclusión de SUPD que califica.
• Si se produce intolerancia a una estatina, considere la posibilidad de reducir la dosis o la frecuencia, o probar una estatina alternativa más hidrofílica, como pravastatina o rosuvastatina. Si se modifican las instrucciones, envíe una receta actualizada para una adherencia precisa.
• El SUPD se mide a través de los datos de eventos de medicamentos recetados (PDE). La estatina debe surtirse a través de la cobertura de Medicare Parte D para que se registre para la medida. Los pacientes que obtienen una estatina a través de un programa de descuentos en farmacias suelen pagar más que si usaran su cobertura para medicamentos recetados de Medicare Parte D de Capital Blue Cross.
• Esta medida se superpone con la medida de adherencia a la medicación para el colesterol (estatinas). Una vez que los pacientes demuestren que toleran la terapia con estatinas, se recomiendan los suministros para 100 días.
• Para los pacientes que cumplen 76 años durante el año de la medición, se debe surtir una estatina a más tardar el mes antes de cumplir 76 años para que la reclamación cierre la brecha de SUPD.

Medicare Parte D - Medidas Star de adherencia a la medicación y mejores prácticas

PUNTO CLAVE: Los CMS definen la adherencia a la mediación como la obtención de resurtidos a tiempo y la disponibilidad del medicamento en mano al menos el 80 por ciento del tiempo durante el período de medición.

Como parte importante de la atención al paciente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) evalúan la adherencia a ciertos medicamentos para la diabetes, la hipertensión y el colesterol. Las siguientes son medidas de adherencia Star, que siguen teniendo una triple ponderación con Capital.

• Adherencia a la medicación para la diabetes
• Adherencia a la medicación para la hipertensión (antagonistas del RAS)
• Adherencia a la medicación para el colesterol (estatinas)

Medicamentos incluidos en cada medida:

Exclusiones

Se excluye a los pacientes de la medida de adherencia si:

• Han recibido atención en centros de cuidados paliativos durante el año de la medición.
• Tienen un diagnóstico de enfermedad renal en etapa terminal.
• Tienen una receta de insulina (solo para la medida de diabetes).
• Tienen una receta de sacubitril/valsartán (solo para la medida de hipertensión).

Mejores prácticas y consejos para el éxito de la medida:

• Fomente un suministro de 100 días para los medicamentos de adherencia cuando sea apropiado. Nuestros planes Medicare permiten recetas para 100 días (suministro extendido) tanto en farmacias minoristas como de pedidos por correo. Nuestras farmacias dentro de la red incluyen CVS, Wal-Mart, Sam's Club, Weis y Giant. Si el transporte es un problema, nuestras farmacias con entrega a domicilio dentro de la red son Express Scripts y Amazon Pharmacy.
• La mayoría de los medicamentos de la medida de adherencia son medicamentos genéricos de nivel 1 y no tienen costo compartido para los miembros cuando se obtienen en una farmacia dentro de la red. En general, los miembros ahorrarán más dinero al obtener medicamentos en farmacias dentro de la red.
• La adherencia se mide mediante datos de eventos de medicamentos recetados (PDE). Los medicamentos de adherencia deben surtirse a través de la cobertura de Medicare Parte D para registrarse para las medidas de adherencia. Los pacientes que obtengan medicamentos de la medida de adherencia a través de un programa de descuentos de farmacia o mediante una "reclamación en efectivo" pagarán más que si se surtieran bajo la cobertura para medicamentos recetados MAPD de Capital.
• Asegúrese de que las indicaciones en la receta sean precisas y específicas para que la farmacia calcule correctamente la cantidad de días de suministro. Evite indicaciones como "según las indicaciones".
• Si se identifica una brecha para un medicamento de la medida de adherencia, verifique la dosis actual del medicamento. Si se ha realizado un cambio en la dosis o las indicaciones, asegúrese de que el emisor de la receta haya enviado una receta actualizada a la farmacia.
• Aliente a los pacientes a utilizar los programas de adherencia que se ofrecen en su farmacia, como los programas de resurtido automático, sincronización de medicamentos o empaques por dosis. Ayude a los pacientes a inscribirse en estos programas colaborando con su farmacia según sea necesario.
• Aliente a los pacientes a llamar al número de Servicios para miembros que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de Capital Blue Cross si tienen preguntas sobre sus beneficios de farmacia.
• Minimice el uso de muestras del fabricante, excepto en pacientes que recién comienzan el tratamiento, antes de su primer surtido. Los CMS comenzarán a monitorear la adherencia a partir de la primera fecha de surtido.
• Si los pacientes desean recurrir al Departamento de Asuntos de los Veteranos para obtener medicamentos, pídales que usen constantemente el VA en lugar de alternar con una farmacia tradicional. Los CMS no registran reclamaciones a través del VA.