Boletín administrativo: Actualizaciones y nueva información 2026-04-001

Proveedores profesionales y de centros

Apelaciones y presentaciones de registros médicos a través del portal para proveedores de Capital

PUNTO CLAVE: A partir del 23 de marzo de 2026, Capital ha lanzado un proceso mejorado para enviar apelaciones e historias clínicas de forma electrónica a través del portal de proveedores (Availity Essentials). A partir del 1 de mayo de 2026, Capital dejará de aceptar apelaciones enviadas por correo o fax.

Nos complace compartir una actualización importante que mejorará su experiencia al trabajar con Capital.

A partir del 23 de marzo de 2026, Capital comenzó a aceptar apelaciones e historias clínicas asociadas a través de nuestro portal para proveedores (Availity Essentials), lo que simplificó el proceso de envío y mejoró las transacciones electrónicas entre Capital y los proveedores.

¿Qué significa esto para usted?

• Una forma más sencilla y segura de enviar apelaciones y documentos de respaldo, con un procesamiento más rápido y un mejor seguimiento.
• Tiempos de respuesta mejorados al permitir que toda la información requerida se envíe por adelantado, lo que evita que falten documentos y disminuye los problemas técnicos.
• Menos consultas sobre el estado y menos apelaciones desestimadas debido a formularios incorrectos o incompletos.

Capacitación sobre apelaciones electrónicas

Para garantizar una transición sin problemas, se recomienda a los proveedores que se familiaricen con el proceso. Se puede hallar la capacitación en Availity Essentials siguiendo los pasos que se indican a continuación:

• En la página de inicio, haga clic en el menú desplegable Help and Training (Ayuda y formación), en la esquina superior derecha.
• Seleccione Get Trained (Capacitarse).
• Utilice la función Buscar , haga clic en Catálogo y escriba "Apelaciones".
• Desplácese hasta Availity Appeals - Training Demo. (Seleccione el curso Non-Payer Specific, Específico para no pagadores).

A partir del 1 de mayo de 2026, todas las apelaciones deben enviarse electrónicamente a través del portal para proveedores de Capital (Availity Essentials), o no serán procesadas.

Nota: El formulario de apelaciones comunes de BlueCard está exento de este requisito y se seguirá aceptando por fax o correo postal.

Códigos CAS requeridos en las reclamaciones COB - Nueva edición de reclamación front-end

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de junio de 2026, Capital Blue Cross implementará una nueva edición de reclamaciones front-end que requiere códigos de ajuste de reclamaciones (CAS) en todas las reclamaciones de coordinación de beneficios (COB) que se envíen electrónicamente.

Cuando Capital Blue Cross es el pagador secundario, las reclamaciones enviadas deben incluir: otra información del pagador del seguro, montos de pago y códigos de motivo de ajuste de reclamaciones (CARC) como se describe a continuación.

Las reclamaciones a las que les falten los datos COB requeridos serán rechazadas a partir del 1 de junio de 2026.

Código de rechazo: S4005A - Datos COB requeridos: Reclamación enviada sin otro código de motivo de ajuste del pagador.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, comuníquese con Soluciones electrónicas para proveedores.

Autenticación multifactor para el portal Prime MPS GatewayPA

PUNTO CLAVE: A partir del 28 de marzo de 2026, Prime comenzó a exigir la autenticación multifactor (MFA) para todos los usuarios que accedan al portal GatewayPA de Medical Pharmacy Solutions (MPS) para realizar o ver una autorización.

Si los usuarios experimentan alguna dificultad para iniciar sesión, hay una Guía de referencia de inicio de sesión de MFA disponible en Recursos en la página de inicio de GatewayPA .

Si tiene alguna pregunta adicional, diríjase a la casilla de correo de Relaciones con los proveedores principales .

El Código Nacional de Medicamentos (NDC) es obligatorio para las reclamaciones profesionales y ambulatorias

PUNTO CLAVE: A partir del 1 de junio de 2026, Capital Blue Cross implementará una nueva política de reembolso para alinearse con los requisitos de facturación de todos los medicamentos y productos biológicos aplicables facturados en las reclamaciones profesionales (CMS-1500/837P) y de centros ambulatorios (UB-04/837I).

Nueva política de reembolso: FP-01.006 - Se requieren NDC para reclamaciones profesionales y de pacientes ambulatorios.

Los Códigos Nacionales de Medicamentos (NDC) deben informarse en todas las líneas de reclamaciones de medicamentos correspondientes de la siguiente manera:

• En formato de 11 dígitos con los ceros iniciales apropiados.
• Válido y activo en la fecha del servicio.
• Se asigna correctamente al código HCPCS informado.
• Se informa con la unidad de medida NDC correcta (UN, ML, GR, F2).
• Reportado con cantidad precisa.

* No incluya el calificador N4 en el campo NDC de 11 dígitos.

Se considerará el reembolso de medicamentos y productos biológicos solo cuando las reclamaciones cumplan con los siguientes criterios.

• Contiene un NDC en las ubicaciones indicadas anteriormente.
• El NDC es válido, activo y se cruza con el código HCPCS.
• La NDC se informa en formato de 11 dígitos.
• Se incluye la cantidad o unidad de medida (UOM) correcta.
• Debe facturar el código HCPCS específico del medicamento, si existe uno.

Estos requisitos se alinean con los estándares de listado de medicamentos de la FDA y las reglas de informes NDC de CMS para respaldar reembolsos precisos e identificación de productos.

NDC que se facturará por el producto realmente administrado.

Los proveedores deben informar el NDC del envase interno o vial realmente administrado, no del envase externo. Por ejemplo:

• Una caja contiene 10 viales de una sola dosis → facturar el NDC impreso en el vial.
• Un vial que requiere reconstitución → facturar el NDC de ese vial, no diluyentes ni artículos auxiliares.

• Para kits y productos coenvasados

• Utilice el NDC del paquete externo cuando:
• La FDA asigna una NDC unificada para todo el kit o producto coenvasado. Los componentes están diseñados para ser dispensados y utilizados juntos como un solo producto. Ejemplo:
• Medicamento y diluyente requerido fabricado y catalogado como un solo producto.
• Kits diagnósticos o terapéuticos con un NDC de nivel de kit asignado.
• Utilice el NDC del paquete interno cuando:
• El kit contiene componentes con sus propias NDC individuales asignadas por la FDA.
• Solo se administra un componente.
• Los componentes no están identificados por la FDA como un producto unificado coenvasado.

• Para medicamentos reenvasados

• Solo se pueden facturar los NDC asignados por reenvasadores registrados y listados por la FDA.
• Los proveedores deben presentar el NDC del reenvasador, no el NDC del fabricante original.

• Para medicamentos compuestos

• Cada ingrediente debe facturarse en su propia línea de reclamación y debe incluir:
• NDC de 11 dígitos válido.
• Cantidad y UOM correctas.
• Código HCPCS específico del ingrediente (o código NOC, cuando corresponda).
• Número de asociación de medicamentos recetados o compuestos (si corresponde).

Las reclamaciones se rechazarán si los ingredientes se combinan en una sola línea o si falta algún NDC o no es válido.