Boletín administrativo: 2026-02-002 Recordatorios

Proveedores profesionales y de centros

Notificaciones sobre cambios de los proveedores

PUNTO CLAVE: Todos los cambios organizativos y las notificaciones de los proveedores deben comunicarse a Capital por email: notifications@capbluecross.com.

Capital Blue Cross siempre está buscando oportunidades para mejorar nuestra relación con ustedes, nuestros proveedores. Ahora es más fácil para nuestros proveedores comunicar los cambios organizativos a Capital. Nuestro nuevo email, notifications@capbluecross.com, permitirá a los proveedores tener un canal para notificarnos los cambios en su organización relacionados con adquisiciones, fusiones y otros cambios comerciales. También proporciona a Capital una ubicación centralizada para recopilar y hacer un seguimiento de estos cambios.

Tenga en cuenta:

• Cualquier notificación que no se envíe desde esta dirección podría causar retrasos si es necesario tomar medidas.
• Este email es solo para cambios organizacionales y no debe utilizarse para cambios demográficos del proveedor (por ejemplo, cambios de dirección, cambios de fax y número de teléfono, horario de atención, incorporación o baja de profesionales, etc.).
• Si su acuerdo con Capital requiere que usted envíe este tipo de avisos a una persona específica en Capital, usar esta dirección de email es una alternativa aceptable a ese requisito.

Certificación de datos de proveedores y actualización de información demográfica

PUNTO CLAVE: Los cambios en los datos demográficos de los proveedores deben enviarse a través de las herramientas de mantenimiento de proveedores y mantenimiento de centros de Capital Blue Cross que están en nuestro portal web para proveedores, y NO a través de la herramienta de administración de datos de proveedores de Availity. También se les recuerda a los proveedores que deben revisar y validar sus datos una vez cada 90 días.

Proceso de certificación:

La herramienta de mantenimiento de proveedores mostrará la fecha de vencimiento y permitirá a los proveedores revisar todos los datos requeridos de acuerdo con la Ley de asignaciones consolidadas de 2021. Una vez revisados los datos, tiene dos opciones:

• Certificar que los datos son precisos.
• No se requiere ninguna acción adicional.
• Certificar, pero hacer las actualizaciones correspondientes.
• El proveedor tiene 3 días hábiles para volver a ingresar y actualizar la información.

La certificación debe realizarse como se describe; de lo contrario, el sistema no permitirá a los proveedores continuar con otras actividades diarias ni actualizaciones de la herramienta.

Los grupos grandes o los sistemas de salud deben continuar utilizando el proceso de lista vigente directamente con Capital.

Proceso de cambio de datos demográficos:

Nota importante: En la página de inicio de Availity Essentials, es posible que vea un menú desplegable de la herramienta de administración de datos de proveedores de Availity. Los cambios introducidos en esta herramienta NO se envían a Capital Blue Cross. En cambio, siga las instrucciones detalladas a continuación para asegurarse de estar en la página de Espacios del pagador (Payer Spaces) de Capital Blue Cross.

1. Inicie sesión en Availity. En la página de inicio, seleccione Capital en el menú desplegable Espacios del pagador (Payer Spaces).
2. Haga clic en la pestaña Applications (Solicitudes).
3. Desde allí, elija Maintenance Provider (Mantenimiento del proveedor) para enviar los cambios de datos demográficos del profesional electrónicamente, o seleccione Facility Maintenance (Mantenimiento del centro) para enviar los cambios de datos demográficos del centro electrónicamente.

Guías de usuario útiles

La Guía de mantenimiento del proveedor del centro y la Guía de mantenimiento del proveedor de Capital ofrecen instrucciones paso a paso y consejos útiles para ayudarlo a completar todas las actualizaciones demográficas necesarias de manera eficiente y correcta.

Nota para los proveedores de Medicare Advantage: Según la Sección 422.111(b)(3) del Título 42 del CFR, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) requieren que las organizaciones de Medicare Advantage tengan directorios de proveedores precisos, lo que da a los beneficiarios de Medicare la posibilidad de identificar y localizar a los proveedores. Por lo tanto, los CMS recomiendan a todos los proveedores mantener sus datos de Identificador Nacional de Proveedores (NPI) actualizados en el Sistema Nacional de Enumeración de Planes y Proveedores (NPPES).

Solo proveedores profesionales

Certificación de CAQH - Recordatorio

PUNTO CLAVE: Los proveedores deben asegurarse de que su solicitud ante el Consejo de Atención Médica de Calidad Asequible (CAQH, por sus siglas en inglés) se actualice al menos cada 120 días.

Los proveedores pueden cumplir con la normativa de la siguiente manera:

• Revisando su solicitud de CAQH regularmente.
• Garantizando que toda la información esté actualizada y sea precisa.
• Completando el proceso de recertificación cada 120 días calendario.

Si no se vuelve a certificar dentro del plazo de 120 días, se pueden producir retrasos en la acreditación, la contratación y/o la participación en la red.

Para obtener más información, visite CAQH para proveedores o llame al 888.600.9802. Agradecemos enormemente su cooperación en el cumplimiento de este requisito.

Conceptos de auditoría de integridad de pagos - Procedimientos exclusivos para pacientes hospitalizados de Medicare

PUNTO CLAVE: Se les recuerda a los proveedores que los procedimientos "solo para pacientes hospitalizados", según lo designado por los CMS, y cualquier servicio adicional prestado en la misma fecha de servicio no son elegibles para el reembolso cuando se realizan en un lugar de servicio para pacientes ambulatorios.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) tienen una lista categorizada como servicios "solo para pacientes hospitalizados" que no deben prestarse en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital debido a la naturaleza del procedimiento. Los CMS identifican estos servicios con un indicador de estado "C" en el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Ambulatorios (OPPS) incluido en el Anexo B.

No hay pago en virtud del OPPS por servicios que los CMS consideran servicios "solo para pacientes hospitalizados", y los CMS no pagan por ningún servicio adicional prestado el mismo día que el procedimiento "solo para pacientes hospitalizados". Los proveedores deben asegurarse de que los procedimientos "solo para pacientes hospitalizados" se proporcionen a los miembros solo en un lugar de servicio para pacientes hospitalizados y que se permita facturar el procedimiento en el ámbito en el que se prestó el servicio.

Nuevos graduados que solicitan unirse a la red

PUNTO CLAVE: Requisitos para los nuevos graduados que solicitan unirse a la red de Capital Blue Cross.

Todos los nuevos graduados deben haber completado toda su educación de posgrado antes de presentar su solicitud para unirse a la red. Además, los proveedores también deben haber recibido privilegios de admisión en al menos un hospital participante designado como su centro de admisión principal (para médicos que admiten pacientes) o tener otros acuerdos de hospitalización que hayan sido aprobados por Capital Blue Cross antes de enviar su solicitud para unirse a la red.

Los médicos que no están obligados a tener privilegios hospitalarios de admisión son anestesiólogos, alergólogos, médicos de sala de emergencias, dermatólogos, patólogos y radiólogos.

Pautas para proveedores sobre la disponibilidad de citas

PUNTO CLAVE: Se les recuerda a los proveedores revisar las Pautas sobre la disponibilidad de citas dentro del Manual para proveedores.

El proveedor o el consultorio que lo cubre debe tener citas disponibles para los miembros según las pautas recomendadas que se enumeran en el Manual para proveedores, en el capítulo 1 de la unidad 4.