Sus beneficios de medicamentos recetados

Su cobertura de medicamentos recetados es una de las partes más importantes de su plan de salud. Conozca sus beneficios, vea los medicamentos que cubre su plan y explore los programas y recursos que pueden ayudarle a ahorrar dinero. 

Los siguientes programas, números de teléfono y recursos entran en vigencia a partir del 1 de enero de 2020.

Surta sus medicamentos cuando lo desee, desde donde lo prefiera

Farmacias minoristas (farmacia del vecindario o de cadena de tiendas) 

Presente su tarjeta de identificación de miembro de Capital BlueCross en cualquier farmacia de la red cuando tenga que surtir un medicamento recetado. Puede buscar farmacias de la red al ingresar a su cuenta segura. Los beneficios de su plan determinan si se le tiene que cobrar algo cuando recoge su medicamento o cuál es el monto que tiene que pagar. Tenga en cuenta que tiene que haber usado el 75 por ciento de sus suministros anteriores para volver a surtir.1

  • En la mayoría de los planes, las farmacias de la red le enviarán automáticamente una reclamación.  Usted será responsable de pagar su gasto compartido, conforme a su plan.2
  • Si acude a una farmacia fuera de la red y necesita enviar una reclamación, descargue este formulario y envíe una copia completa y el recibo a: Pharmacy Services, P.O. Box 25136, Lehigh Valley, PA 18002-5136.

Entrega a domicilio

Disfrute de la comodidad de recibir sus medicamentos directamente en su casa.  AllianceRx Walgreens Prime es la farmacia con servicio de entrega a domicilio de su plan y facilita la obtención de los medicamentos que necesita para mantenerse saludable.3

  • Configure una cuenta (incluso la información de pago) con AllianceRx Walgreens Prime llamando al 855.924.8421 o visite la página del servicio de entrega a domicilio de Alliance Rx Walgreens Prime. Luego del 1 de enero de 2020, puede ingresar a su cuenta segura y elegir la opción Comenzar o Administrar el servicio de entrega a domicilio.
  • Pídale a su médico que envíe su receta a AllianceRx Walgreens Prime.
  • Continúe administrando su servicio de entrega a domicilio (reposición automática, cambio en la información de contacto, información de pago actualizada, etc.) a través de su cuenta en línea.

Consejos para la entrega a domicilio

Al pedir un suministro o una reposición para 90 días de un medicamento recetado a través del servicio de entrega a domicilio:

  • Asegúrese de que su médico indique en la receta manuscrita un suministro para 90 días y la cantidad de reposiciones que necesita.
  • Tenga en cuenta que debe usar el 60 por ciento del suministro anterior para poder solicitar una reposición.
  • Espere hasta 14 días para su entrega y tenga al menos dos semanas de medicamentos a mano al solicitar cualquier reposición.

Puede configurar reposiciones automáticas para que pueda continuar recibiendo sus medicamentos en su casa hasta que haya usado todas sus reposiciones o su receta venza. Tenga en cuenta que deberá configurar las reposiciones automáticas cada vez que su médico le escriba una nueva receta, incluso si es para un medicamento que ya usó anteriormente.

Los pedidos por un total de $199 o menos se cobrarán con el método de pago configurado en su cuenta (una tarjeta de crédito o débito, por ejemplo). Si su pedido supera los $200, debe autorizar el pago antes de que se envíe el pedido. AllianceRx Walgreens Prime (la farmacia con servicio de entrega a domicilio), intentará comunicarse con usted tres veces para que autorice el pago. Si no pueden comunicarse con usted o usted no devuelve la llamada luego de los tres intentos, se cancelará su pedido.

¿Qué medicamentos cubre mi plan?

Su listado de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos por su plan de salud. Capital BlueCross administra el listado al incluir medicamentos recetados genéricos y de marca que se enfocan en su seguridad y lo ayudan a ahorrar dinero. Cada medicamento en el listado ha sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA), lo que significa que han sido cuidadosamente probados y cumplen con las estrictas normas de seguridad.

Por lo general, los medicamentos genéricos son más económicos y ofrecen un gasto compartido más bajo que los de marca. El ingrediente activo en un medicamento genérico es químicamente idéntico al ingrediente activo de la versión de marca. Para ayudarle a reducir los costos de su bolsillo, elija los medicamentos genéricos cuando sea posible. Su listado puede clasificar a los medicamentos genéricos en dos categorías: genéricos preferidos y genéricos no preferidos. La diferencia entre los dos es su costo: los medicamentos genéricos preferidos cuestan menos que los medicamentos genéricos no preferidos. Sin embargo, tenga en cuenta que los medicamentos genéricos no preferidos normalmente cuestan menos que los medicamentos de marca.4

​​​​​​​Los medicamentos de marca se comercializan y se venden con un nombre comercial específico y están protegidos por una patente. Su listado de medicamentos puede clasificar los medicamentos de marca en dos categorías: preferidos y no preferidos. Por lo general, los medicamentos de marca preferidos cuestan más que los genéricos, pero normalmente cuestan menos que los medicamentos de otras marcas que tratan la misma afección.  Por lo general, los medicamentos de marca no preferidos tienen el costo compartido más alto y reciben su etiqueta porque no se descubrió que fueran más económicos que los medicamentos de marca preferidos, genéricos o sin receta disponibles. 

Autorización previa5

Este proceso fomenta el uso de ciertos medicamentos adecuados y asequibles. Puede encontrar fácilmente estos medicamentos en su listado al buscar el símbolo PAR junto a sus nombres.

Para ayudar a evitar posibles demoras en la reposición de medicamentos que requieren autorización previa, usted o su médico deben solicitar esta autorización antes de surtir sus medicamentos. Sus beneficios no cubrirán los medicamentos recetados que requieren autorización previa hasta que se aprueba la autorización.

Su médico de la red solicitará la autorización previa por usted. También puede iniciar una solicitud de autorización previa al llamar al número de Servicios para miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro o al ingresar a su cuenta segura. Necesitará los siguientes datos:

  • Su nombre tal como aparece en su tarjeta de identificación.
  • Su número de miembro
  • Su fecha de nacimiento
  • Nombre del medicamento
  • Nombre del médico que recetó el medicamento
  • Número de teléfono del médico que receta
  • Número de fax del médico que receta (si está disponible)

Si no se aprueba su autorización, aún puede obtener sus medicamentos; sin embargo, tendrá que pagar el costo total. Puede apelar la decisión o puede solicitarle a su médico que le recete otro medicamento que esté incluido en sus beneficios. Tenga en cuenta que si su médico no está en la red de Capital BlueCross, usted tiene que solicitar la autorización previa.

Autorización previa excepcional5 (terapia escalonada)

Su plan incluye un proceso llamado autorización previa excepcional para ciertos medicamentos recetados, lo que significa que es posible que le pidan que primero pruebe otro medicamento. Su médico o farmacéutico puede llamar a Capital BlueCross al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro para iniciar la autorización previa excepcional.  Usted también puede iniciar el proceso al llamar al número de Servicios para miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro o a través de su cuenta segura.

Programa de administración de las cantidades de los medicamentos

Su plan también puede incluir límites de cantidad para ciertos medicamentos recetados por cuestiones de seguridad. Los medicamentos recetados que requieren límites de cantidad tendrán el símbolo QLL al lado de su nombre en el listado de medicamentos. Si su receta indica una cantidad superior a permitida, su farmacia solo surtirá hasta la cantidad permitida. Su médico puede solicitar una excepción en los límites de cantidad al llamar al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro de Capital BlueCross.

Programa de sustitución genérica

Sus beneficios pueden incluir un programa de sustitución genérica obligatoria o restrictiva que le ayuda a ahorrar dinero y controlar los costos de los medicamentos.  Conforme al programa obligatorio, su farmacia puede reemplazar un medicamento de marca por uno genérico. Si solicita el de marca, se le cobrará el gasto compartido del de marca más la diferencia de precio entre el medicamento de marca y el genérico.

Conforme al programa restrictivo, su médico puede escribir marca médicamente necesaria en su receta. En este caso, solo se le cobrará el gasto compartido del medicamento de marca. Sin embargo, si solicita un medicamento de marca cuando está disponible uno genérico, se le cobrará el gasto compartido del medicamento de marca más la diferencia de precio entre el medicamento de marca y el genérico. Vea el folleto informativo de su plan o el Certificado de cobertura para saber si alguno de los programas está incluido en su plan.

Medicamentos especiales (autoadministrados)

AllianceRx Walgreens Prime es la farmacia de medicamentos especiales de su plan.  Si necesita un medicamento especial para controlar la afección particular que tiene, un coordinador de atención al paciente de AllianceRx Walgreens Prime trabajará con un equipo de farmacéuticos, enfermeros, su médico y Capital BlueCross para brindarle la atención personalizada que lo ayude a administrar mejor sus necesidades.  Sus servicios incluyen estos:

  • Ayuda en la obtención de las autorizaciones previas y reposiciones
  • La comodidad de recibir sus medicamentos en su casa sin costo adicional
  • Suministros gratis, como agujas, jeringas y contenedores de deshechos 
  • Capacitación y recursos educativos para ayudarle a que sepa perfectamente cómo tomar sus medicamentos
  • Programas de manejo de la atención que pueden ayudarle a obtener los mejores resultados de nuestra terapia con medicamentos recetados

Su Certificado de cobertura incluye términos específicos, condiciones, exclusiones y limitaciones sobre sus beneficios de medicamentos especiales.

Para obtener más información sobre los medicamentos especiales, llame a AllianceRx Walgreens Prime al 800.533.7606.

Redes de farmacias

Como miembro de Capital BlueCross, tiene acceso a miles de farmacias minoristas en todo el país, que incluyen muchas cadenas conocidas (como CVS, Rite Aid, Target y Wal-Mart), supermercados y farmacias independientes. Para asegurarse de pagar el precio más bajo por sus medicamentos recetados, use la farmacia de la red de su plan.  Puede buscar farmacias dentro de la red al ingresar a su cuenta segura o al llamar al número de Servicios para miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

90DayMyWay®

Si su plan incluye este programa, debe obtener sus medicamentos de mantenimiento en suministros para 90 días. Recuerde solicitarle a su médico que haga la receta por 90 días. Puede obtener sus medicamentos de mantenimiento para 90 días a través del servicio de envío a domicilio o puede buscarlos en las farmacias que forman parte de la cadena de suministro extendidas.

Algunos planes autorizan una reposición inicial de medicamentos de mantenimiento para 30 días y una reposición para 30 días antes de que 90DayMyWay requiera que los miembros obtengan reposiciones para 90 días. Consulte su certificado de cobertura para conocer más detalles. Los límites de cantidad de medicamentos se aplica a todos los equivalentes genéricos vigentes de los productos de marca. Los niveles de cantidad para el envío a domicilio vigentes  son dos a tres veces los límites de cantidad minorista, según el diseño del beneficio de medicamentos recetados elegido por el miembro o el empleador.

Cadena de suministro extendida

Esta cadena incluye farmacias que pueden surtir medicamentos recetados en cantidades para 90 días como máximo. La mayoría de las farmacias populares en cadenas minoristas y supermercados forman parte de la cadena de suministro extendida. Puede buscar las farmacias que forman parte de la cadena de suministro extendida al ingresar a su cuenta de miembro segura o al llamar a Servicios para miembros al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Contáctenos

Inicie sesion en su cuenta segura para administrar sus beneficios de medicamentos recetados. Vea los medicamentos que están cubiertos por su plan (su listado de medicamentos), busque farmacias y conozca más sobre los programas de medicamentos recetados de su plan en esta tienda integral. Además, su equipo de Servicios para miembros está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana, para responder sus preguntas sobre los beneficios farmacéuticos. Puede llamarlos al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.


1La cantidad de medicamentos que puede obtener en una farmacia o en una con servicio de envío a domicilio depende de su beneficio de medicamentos. Consulte su Certificado de cobertura o póliza.

2Es posible que algunos planes exijan la presentación de reclamaciones en papel para procesar los reembolsos. Consulte el certificado de cobertura para obtener más información.

3En nombre de Capital BlueCrossAllianceRx Walgreens  Prime, una compañía independiente de  Walgreens Specialty Pharmacy Holdings, LLCcolabora en la distribución de los medicamentos especiales y con envío a domicilio para nuestros miembros.

4No todos los beneficios incluyen gastos compartidos separados para los medicamentos genéricos preferidos o los genéricos no preferidos. En el caso de los beneficios que tienen un gasto compartido genérico para los medicamentos genéricos, el gasto compartido se aplicará a todos los medicamentos genéricos. Consulte su Certificado de cobertura para obtener más información específica sobre su beneficio de medicamentos recetados.

5Las solicitudes de autorización previa se procesan lo antes posible una vez que Capital BlueCross recibe toda la información y documentación. En el caso de las solicitudes que cumplen con criterios clínicos predeterminados, se enviará una notificación de aprobación al médico y al miembro por escrito. Si se rechaza la autorización previa, se enviará una notificación por escrito, con el motivo del rechazo, al miembro y al médico solicitante. Los médicos dentro de la red y los miembros tienen el derecho a apelar un rechazo. Se proporcionan las instrucciones de apelación junto con la notificación de rechazo por escrito.