Beneficios de medicamentos recetados Value

En vigencia desde el 1 de enero de 2020

Aprenda a usar sus beneficios de medicamentos recetados, incluidas las listas de medicamentos con ciertos requisitos de cobertura. Consulte el listado de medicamentos Value para acceder a la lista de los medicamentos incluidos en su plan.


Clave:

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Guía sobre los beneficios de medicamentos recetados

Su cobertura de medicamentos recetados es una de las partes más importantes de su plan de salud.

Use esta guía para entender cómo funcionan sus beneficios.

Nombres de medicamentos

ACTEMRA ACTPEN1 ACTEMRA1 ADEMPAS1, 2
ALECENSA1, 2 ambrisentan1 ARANESP, SIN ALBÚMINA1
armodafinil (armodafinilo) AUBAGIO1 AVONEX PEN1
AVONEX1 BELSOMRA BERINERT1
BETASERON1 bosentan1 capecitabine1
CAYSTON1 CHORIONIC GONADOTROPIN (GONADOTROPINA CORIÓNICA)1 CIMZIA1
CINRYZE1, 2 clomipramine hcl (clorhidrato de clomipramina) clomipramine hydrochloride (clorhidrato de clomipramina)
CORLANOR COTELLIC1 DARAPRIM
EMSAM ENBREL SURECLICK1 ENBREL1
EPCLUSA1 ERIVEDGE1 erlotinib hydrochloride (clorhidrato de erlotinib)1
ESBRIET1 fentanyl (fentanilo) fentanyl citrate oral transmucosal (citrato de fentanilo, transmucosa oral)
FLUNISOLIDE (FLUNISOLIDA) GILENYA1 GILOTRIF1, 2
glatiramer acetate1 glatopa1 HARVONI1
HUMALOG HUMALOG JUNIOR KWIKPEN HUMALOG KWIKPEN
HUMALOG MIX 50/50 HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/25
HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA PEN1
HUMIRA PEN-CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA PEN-PS/UV, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA1
HYCAMTIN1 hydromorphone hcl er (clorhidrato de hidromorfona de liberación prolongada) hydromorphone hydrochloride (clorhidrato de hidromorfona)
hydromorphone hydrochloride er (clorhidrato de hidromorfona de liberación prolongada) HYQVIA1 IBRANCE
IBRANCE1 INSULIN LISPRO INSULIN LISPRO KWIKPEN
INTRON A1 KALYDECO1 KOGENATE FS1
KOVALTRY1 LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR1 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG12
LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 12 MG12 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 14 MG12 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 18 MG12
LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 20 MG12 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 24 MG12 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 4 MG12
LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 8 MG12 LETAIRIS1 metaxall
metaxalone (metaxalona) metadone hcl (clorhidrato de metadona) methadone hydrochloride (clorhidrato de metadona)
METHITEST METHYLTESTOSTERONE (METILTESTOSTERONA) miglustat1
modafinil (modafinilo) morphine sulfate cr (sulfato de morfina de liberación controlada) morphine sulfate er (sulfato de morfina de liberación prolongada)
NINLARO1 NORDITROPIN FLEXPRO1 NOVAREL1
NOVOEIGHT1 NUCYNTA, LIBERACIÓN PROLONGADA NUPLAZID1
NUWIQ1 octreotide acetate1 OTEZLA1
OXYCODONE HCL ER (CLORHIDRATO DE OXICODONA DE LIBERACIÓN PROLONGADA) OXYCODONE HYDROCHLORIDE ER (CLORHIDRATO DE OXICODONA DE LIBERACIÓN PROLONGADA) OXYCONTIN (OXICONTINA)
OXYMORPHONE HYDROCHLORIDE ER (CLORHIDRATO DE OXIMORFONA DE LIBERACIÓN PROLONGADA) OXYMORPHONE HYDROCHLORIDE ER POMALYST1
PREGNYL CON DILUYENTE ALCOHOL BENCÍLICO/NACL1 PROCRIT1 ramelteon (ramelteón)
REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1 REBIF REBIDOSE1 REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1
REBIF1 REGRANEX RESTASIS
RESTASIS MULTIDOSE ROZEREM sildenafil citrate1
SIMPONI1 sodium phenylbutyrate1 SOFOSBUVIR/VELPATASVIR1
STIMATE1 TARCEVA1 TECFIDERA, PAQUETE INICIAL1
TECFIDERA1 testosterone cypionate (cipionato de testosterona) TESTOSTERONE ENANTHATE (ENANTATO DE TESTOSTERONA)
tobramycin (tobramicina) TRACLEER1 tramadol hcl er (clorhidrato de tramadol de liberación prolongada)
tramadol hydrochloride er (clorhidrato de tramadol de liberación prolongada) VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL12 VENCLEXTA1, 2
VIIBRYD VOSEVI1 XELJANZ XR1
XELJANZ1 XIFAXAN ZARXIO1
ZURAMPIC ZYDELIG1, 2 ZYTIGA1

Nombres de medicamentos

ACCU-CHEK AVIVA PLUS ACCU-CHEK COMPACT PLUS ACCU-CHEK COMPACT, TIRAS
ACCU-CHEK COMPACT, TAMBOR DE PRUEBAS ACCU-CHEK GUIDE ACCU-CHEK SMARTVIEW, TIRAS
ACCUTREND GLUCOSE ADVANCE INTUITION, TIRAS DE PRUEBA ADVANCE MICRO-DRAW, TIRAS DE PRUEBA
ADVOCATE REDI-CODE ADVOCATE REDI-CODE+, TIRAS DE PRUEBA ADVOCATE, TIRAS DE PRUEBA
AGAMATRIX AMP NO CODE, TIRAS DE PRUEBA AGAMATRIX JAZZ, TIRAS DE PRUEBA AGAMATRIX KEYNOTE, TIRAS DE PRUEBA
AGAMATRIX PRESTO, TIRAS DE PRUEBA ASSURE 3, TIRAS DE PRUEBA ASSURE 4, TIRAS DE PRUEBA
ASSURE II ASSURE II, TIRAS DE VERIFICACIÓN ASSURE II, TIRAS DE PRUEBA
ASSURE PLATINUM, TIRAS DE PRUEBA ASSURE PRISM MULTI, TIRAS DE PRUEBA ASSURE PRO, TIRAS DE PRUEBA
AT LAST, TIRAS DE PRUEBA BEPREVE BIOSCANNER, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA
TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PREMIUM CAREONE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE/PREMIUM
CAREONE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE/VALUE CARESENS N, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE CARETOUCH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
CLEVER CHEK AUTO-CODE, TIRAS DE PRUEBA CLEVER CHEK AUTO-CODE VOICE, TIRAS DE PRUEBA CLEVER CHEK, TIRAS DE PRUEBA
CLEVER CHOICE AUTO-CODE PRO, TIRAS DE PRUEBA CLEVER CHOICE MICRO, TIRAS DE PRUEBA CLEVER CHOICE NO CODING, TIRAS DE PRUEBA
CLEVER CHOICE TALK NO CODING, TIRAS DE PRUEBA CONTOUR, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE CONTOUR NEXT, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
COOL, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE CVS ADVANCED GLUCOSE METER, TIRAS DE PRUEBA D-CARE BLOOD GLUCOSE
DIATHRIVE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE DIATRUE PLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE DUO-CARE, TIRAS DE PRUEBA
EASY PLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EASY PLUS II, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EASY STEP, TIRAS DE PRUEBA 
EASY TALK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EASY TOUCH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EASY TRAK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
EASYGLUCO EASYGLUCO PLUS EASYMAX 15, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
EASYMAX, TIRAS DE PRUEBA  EASYPLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EASYPRO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
EASYPRO PLUS ELEMENT COMPACT, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE ELEMENT, TIRAS DE PRUEBA 
EMADINE EMBRACE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EMBRACE EVO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
EMBRACE PRO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EMBRACE TALK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EQ, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
EVENCARE +, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EVENCARE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EVENCARE G2, TIRAS DE PRUEBA 
EVENCARE G3, TIRAS DE PRUEBA  EVENCARE MINI, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EVOLUTION AUTOCODE
EXACTECH R-S-G, TIRAS DE PRUEBA  EXACTECH, TIRAS DE PRUEBA  EZ SMART, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
EZ SMART PLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FANAPT FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS
FIFTY50, TIRA DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE, 2.0 FORA, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA D15G, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
FORA D20, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA D40/G31, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA G20, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
FORA G30/PREMIUM V10, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA GD20, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA GD50, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
FORA GTEL, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA TN'G/TN'G VOICE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA V10, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
FORA V12, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA V20, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA V30A, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
FORACARE GD40 FORACARE PREMIUM V10, TIRAS DE PRUEBA FORACARE TEST N GO, TIRAS DE PRUEBA 
FORTISCARE, TIRA DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FREESTYLE INSULINX, PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FREESTYLE INSULINX, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
FREESTYLE LITE, TIRAS DE PRUEBA  FREESTYLE PRECISION NEO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FREESTYLE, TIRAS DE PRUEBA 
GE100, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE GENULTIMATE, TIRAS DE PRUEBA GHT, TIRAS DE PRUEBA 
GLUCO PERFECT 3, TIRAS DE PRUEBA  GLUCOCARD 01 SENSOR PLUS GLUCOCARD 01 SENSOR PLUS, TIRAS DE PRUEBA 
GLUCOCARD EXPRESSION, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE GLUCOCARD SHINE, TIRAS DE PRUEBA GLUCOCARD VITAL, TIRAS DE PRUEBA
GLUCOCARD X-SENSOR GLUCOCOM, TIRAS DE PRUEBA  GLUCONAVII, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
GLUCOSE METER ADVANCED, TIRAS DE PRUEBA GNP EASY TOUCH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE GOJJI, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
GOJJI, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE/GOJJI, LANCETAS ESTÉRILES, 30G GOODSENSE PREMIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE HALOG
HW EMBRACE PRO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE HW EMBRACE TALK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE IGLUCOSE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
IN TOUCH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE INFINITY, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE INFINITY VOICE
KETOPROFEN KROGER, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE KROGER HEALTHPRO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
KROGER PREMIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE KROGER, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE LASTACAFT
LATANOPROST LIBERTY NEXT GENERATION, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE LIBERTY, TIRAS DE PRUEBA
LIVALO LYRICA MEIJER, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
MEIJER ESSENTIAL, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE MEIJER PREMIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE MEIJER TRUETEST, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
MEIJER TRUETRACK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE MICRODOT, TIRAS DE PRUEBA  MM EASY TOUCH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
MYGLUCOHEALTH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE MYRBETRIQ NEUTEK 2TEK, TIRAS DE PRUEBA 
NEXGEN, TIRAS DE PRUEBA  NOVA MAX, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE ON CALL EXPRESS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
ON CALL PLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE ON CALL VIVID, PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE ON CALL VIVID, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
ONE DROP, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE OPTIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE OPTIUMEZ, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
OPTUMRX, PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
PHARMACIST CHOICE AUTOCODE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PHARMACIST CHOICE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SIN CODIFICACIÓN POCKETCHEM EZ, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
PRECISION PCX PRECISION PCX PLUS, TIRAS DE PRUEBA  PRECISION POINT OF CARE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
PRECISION QID, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PRECISION SOF-TACT, TIRAS DE PRUEBA PRECISION XTRA, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
PREMIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PRESTIGE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PRO VOICE V8/V9, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
PRODIGY, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SIN CODIFICACIÓN PTS PANELS, PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE QUICKTEK, TIRAS DE PRUEBA 
QUINTET AC, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE QUINTET, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RA TRUETEST, TIRAS
REFUAH PLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RELION ALL-IN-ONE COMPACT, SISTEMA DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RELION, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
RELION CONFIRM/MICRO, TIRAS DE PRUEBA  RELION PREMIER, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RELION PRIME, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
RELION ULTIMA, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RELION ULTIMA, TIRAS DE PRUEBA REVEAL,  PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
REXALL, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE REXULTI RIGHTEST GS100, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
RIGHTEST GS300, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RIGHTEST GS550, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SAVELLA
SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS SIDEKICK, SISTEMA DE GLUCOSA EN SANGRE SMART SENSE PREMIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
SMART SENSE VALUE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SMARTEST, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SOLUS V2, PRUEBA AUDIBLE 
SUPREME, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SURE EDGE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SURECHEK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
SURE-TEST EASYPLUS MINI, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE TELCARE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE TGT, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
TGT, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PREMIUM TOVIAZ TRAVATAN Z
TRUE FOCUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PARA AUTOMONITOREO TRUE METRIX, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE TRUE METRIX, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PARA AUTOMONITOREO
TRUETEST, TIRAS TRUETRACK, PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE TRUETRACK, PRUEBA
ULTIMA, TIRAS DE PRUEBA  ULTRATRAK PRO, TIRAS DE PRUEBA  ULTRATRAK ULTIMATE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
UNISTRIP1 GENERIC VERASENS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE VICTORY AGM-4000, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
VIVAGUARD INO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE VOCAL POINT, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE WAVESENSE PRESTO, TIRAS DE PRUEBA 

Actinic Keratosis (queratosis actínica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

imiquimod, crema al 5%) 48 paquetes/60 días

Acute Migraine 5HT (5HT para la migraña aguda)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

almotriptan malate (malato de almotriptán), comprimidos,  6.25 mg 24 comprimidos/30 días
almotriptan malate (malato de almotriptán), comprimidos,  12.5 mg 14 comprimidos/30 días
eletripan (eletriptán), comprimidos, 20 mg 18 comprimidos/30 días
eletripan (eletriptán), comprimidos, 40 mg 12 comprimidos/30 días
frovatriptan (frovatriptán), comprimidos, 2.5 mg 27 comprimidos/30 días
naratriptan (naratriptán), comprimidos, 1 mg 18 comprimidos/30 días
naratriptan (naratriptán), comprimidos, 2.5 mg 18 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos, 5 mg 36 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos bucodispersables, 5 mg 36 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos, 10 mg 18 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos bucodispersables, 10 mg 18 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), aerosol, 5 mg/act 5 paquetes/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 4 mg/0.5 12 cartuchos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 4 mg/0.5 12 jeringas/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6 mg/0.5 12 jeringas/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6 mg/0.5 12 cartuchos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), aerosol, 20 mg/act 12 inhaladores/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 25 mg 27 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 50 mg 18 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 100 mg 18 comprimidos/30 días
zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 2.5 mg 18 comprimidos/30 días
zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 5 mg 12 comprimidos/30 días

Alinia

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ALINIA, SUSPENSIÓN, 100/5 ML 300 mLs/90 días
ALINIA, COMPRIMIDOS, 500 MG 12 comprimidos/90 días

Ampyra

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

dalfampridine (dalfampridina), comprimidos de liberación prolongada, 10 mg1 60 comprimidos/30 días

Androgen/Anabolic Steroids (esteroides anabólicos/androgénicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

testosterone cypionate (cipionato de testosterona), inyectable, 100 mg/m 1 vial/28 días
testosterone cypionate (cipionato de testosterona), inyectable, 200 mg/m 10 mLs/28 días
TESTOST ENAN INJECTION (ENANTATO DE TESTOSTERONA, INYECTABLE), 200 MG/ML 1 vial/28 días
testosterone (testosterona), gel al 1% (25 mg) 60 paquetes/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1% (50 mg) 60 paquetes/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1%, bomba 300 gramos/30 días
TESTOSTERONE (TESTOSTERONA), GEL AL 1%, BOMBA 4 pulsaciones/30 días
TESTOSTERONE INJECTION CYPIONATE (CIPIONATO DE TESTOSTERONA, INYECTABLE) 10 mLs/28 días

Antiemetic (antieméticos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AKYNZEO, CÁPSULAS, 300-0.5 2 cápsulas/30 días
aprepitant, cápsula de 80 mg 8 cápsulas/30 días
aprepitant, cápsula de 40 mg 8 cápsulas/30 días
aprepitant, cápsula de 125 mg 4 cápsulas/30 días
CESAMET, CÁPSULA DE 1 MG 42 cápsulas/30 días
granisetron (granisetrón), comprimidos, 1 mg 14 comprimidos/30 días
ondasentron (ondansetrón), solución, 4 mg/5 m 5 botellas/30 días
ondansetron (ondansetrón), comprimidos bucodispersables, 4 mg 24 comprimidos/30 días
ondansetron (ondansetrón), comprimidos bucodispersables, 8 mg 24 comprimidos/30 días

Antifungal (Antifúngicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ciclodan, solución al 8% 3.3 mLs/30 días
ciclopirox, solución al 8% 3.3 mLs/30 días

Anti-Influenza (antigripales)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

oseltamivir, cápsula de 30 mg 40 cápsulas/120 días
oseltamivir, cápsula de 45 mg 20 cápsulas/120 días
oseltamivir, cápsula de 75 mg 20 cápsulas/120 días
oseltamivir, suspensión de 6 mg/m 300 mLs/120 días

Antiretroviral (antirretrovirales)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

RELENZA MIS DISKHALER 40 blísters/ 120 días

Atypical Antipsychotics (antipsicóticos atípicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

olanzapine (olanzapina), comprimidos, 2.5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 7.5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 10 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 15 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 1.5 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 3 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 6 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 9 mg 60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 50 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 150 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 200 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 300 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 400 mg  60 comprimidos/30 días

Biologic Immunomodulators (inmunomoduladores biológicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ACTEMRA, INYECTABLE 162/0.91 4 jeringas/28 días
CIMZIA, KIT INICIAL1 3 kits/180 días
CIMZIA, KIT DE JERINGAS PRECARGADAS, 200 MG/ML1 1 kit/28 días
ENBREL, INYECTABLE 25/0.5 ML1 8 jeringas/28 días
ENBREL, INYECTABLE, 25 MG1 8 viales/28 días
ENBREL, INYECTABLE, 50 MG/ML1 4 jeringas/28 días
ENBREL MINI, INYECTABLE, 50 MG/ML1 4 cartuchos/28 días
ENBREL SRCLK, INYECTABLE, 50 MG/ML1 4 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 10/0.1 ML1 2 jeringas/28 días
HUMIRA, INYECTABLE, 10 MG/0.21 2 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 20/0.2 ML1 2 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 40/0.4 ML1 2 jeringas/28 días
HUMIRA, KIT, 20 MG/0.41 2 jeringas/28 días
HUMIRA, KIT, 40 MG/0.81 2 jeringas/28 días
HUMIRA PEDIÁTRICO, INYECTABLE, ENFERMEDAD DE CROHN)1 1 kit/180 días
HUMIRA PEDIÁTRICO, INYECTABLE, ENFERMEDAD DE CROHN)1 3 kit/180 días
HUMIRA PEN, INYECTABLE, 40/0.4 ML1 2 plumas/28 días
HUMIRA PEN, INYECTABLE, 40 MG/0.81 2 plumas/28 días
HUMIRA PEN CD/UC/HS, INYECTABLE1 1 kit/180 días
HUMIRA PEN PS/UV,  INYECTABLE1 1 kit/180 días
HUMIRA PEN, CD/UC/HS, KIT1 1 kit/180 días
HUMIRA PEN, PS/UV, KIT1 1 kit/180 días
SIMPONI, INYECTABLE, 100 MG/ML1 1 jeringa/28 días
SIMPONI, INYECTABLE, 50/0.5 ML1 1 jeringa/28 días
XELJANZ, COMPRIMIDOS, 5 MG1 60 comprimidos/30 días
XELJANZ, COMPRIMIDOS, 10 MG1 60 comprimidos/30 días
XELJANZ XR, COMPRIMIDOS, 11 MG1 30 comprimidos/30 días
XELJANZ XR, COMPRIMIDOS, 22 MG1 112 comprimidos/365 días

Bisphosphonates (bisfosfonatos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

alendronate (alendronato), comprimidos, 35 mg 4 comprimidos/28 días
alendronate (alendronato), comprimidos, 70 mg 4 cápsulas/28 días
FOSAMAX + D, COMPRIMIDOS 70-2800 4 cápsulas/28 días
FOSAMAX + D, COMPRIMIDOS 70-5600 4 cápsulas/28 días
ibandronate (ibandronato), comprimidos, 150 mg 1 comprimido/28 días
risedronate (risedronato), comprimidos, 35 mg 4 comprimidos/28 días
risedronate (risedronato), comprimidos, 150 mg 1 comprimido/28 días

Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator (CFTR, reguladores de la transmembrana de la fibrosis quística)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

KALYDECO, PAQUETE DE 25 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, PAQUETE DE 50 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, PAQUETE DE 75 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, COMPRIMIDOS DE 150 MG1 60 comprimidos/30 días

Constipation Agents (agentes para el estreñimiento)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

LINZESS, CÁPSULAS DE 72 MCG 30 cápsulas/30 días
LINZESS, CÁPSULAS DE 145 MCG 30 cápsulas/30 días
LINZESS, CÁPSULAS DE 290 MCG 30 cápsulas/30 días
MOVANTIK, COMPRIMIDOS DE 12.5 MG 30 comprimidos/30 días
MOVANTIK, COMPRIMIDOS DE 25 MG 30 comprimidos/30 días

Fibromyalgia (fibromialgia)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

LYRICA, CÁPSULAS DE 25 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 50 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 75 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 100 MG 93 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 150 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 200 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 225 MG 60 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 300 MG 60 cápsulas/30 días
LYRICA, SOLUCIÓN DE 20 MG/ML 900 mLs/30 días
pregabalin (pregabalina), solución, 20 mg/m 900 mLs/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 50 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 75 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 100 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 150 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 200 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 225 mg 60 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 300 mg 60 cápsulas/30 días
SAVELLA MIS, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS 1 kit/180 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 12.5 MG 60 comprimidos/30 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 25 MG 60 comprimidos/30 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 50 MG 60 comprimidos/30 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 100 MG 60 comprimidos/30 días

Gonadotropin Hormones (gonodotropinas)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CHOR GONADOT, INYECTABLE, 10000 UI1 2 viales/30 días
NOVAREL, INYECTABLE, 10000 UI1 2 viales/30 días
NOVAREL, INYECTABLE, 5000 UI1 4 viales/30 días
PREGNYL, INYECTABLE, 10000 UI1 2 viales/30 días

Angioedema hereditario (HAE)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

BERINERT, INYECTABLE, 500 UI1 10 viales/30 días
CINRYZE, SOLUCIÓN, 500 UNIDADES1,2 20 viales/30 días

Hyperpolarization-Activated Cyclic Nucleotide-Gated (HCN) Channel Blocker (HCN, bloqueadores de canales catiónicos activados por la hiperpolarización y modulados por nucleótidos cíclicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CORLANOR, COMPRIMIDOS DE 5 MG 60 comprimidos/30 días
CORLANOR, COMPRIMIDOS DE 7.5 MG 60 comprimidos/30 días

IBS-D

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

alosetron (alosetrón), comprimidos, 0.5 mg 60 comprimidos/30 días
alosetron (alosetrón), comprimidos, 1 mg 60 comprimidos/30 días
XIFAXAN, COMPRIMIDOS DE 200 MG 9 comprimidos/30 días
XIFAXAN, COMPRIMIDOS DE 550 MG 60 comprimidos/30 días

Idiopathic Pulmonary Fibrosis (fibrosis pulmonar idiopática)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ESBRIET, CÁPSULAS DE 267 MG1 180 cápsulas/30 días
ESBRIET, COMPRIMIDOS DE 267 MG1 180 comprimidos/30 días
ESBRIET, COMPRIMIDOS DE 801 MG1 90 comprimidos/30 días

Insomnia (insomnio)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 5 MG 30 comprimidos/30 días
BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 10 MG 32 comprimidos/30 días
BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 15 MG 30 comprimidos/30 días
BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 20 MG 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 1 mg 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 2 mg 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 3 mg 30 comprimidos/30 días
ramelteon (ramelteón), comprimidos, 8 mg 30 comprimidos/30 días
ROZEREM, COMPRIMIDOS DE 8 MG 30 comprimidos/30 días
zaleplon (zaleplón), cápsulas, 5 mg 30 cápsulas/30 días
zaleplon (zaleplón), cápsulas, 10 mg 30 cápsulas/30 días
zolpidem, comprimidos de 5 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem, comprimidos de 10 mg 30 comprimidos/30 días

Lidocaine Transdermal (lidocaína transdérmica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

lidocaine/prilocaine (lidocaína/prilocaína), crema al 2.5-2.5% 60 gramos/30 días

Multiple Sclerosis (esclerosis múltiple)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AUBAGIO, COMPRIMIDOS DE 7 MG1 30 comprimidos/30 días
AUBAGIO, COMPRIMIDOS DE 14 MG1 30 comprimidos/30 días
AVONEX, KIT, 30 MCG1 1 paquete/28 días
AVONEX PEN, KIT, 30 MCG1 1 paquete/28 días
AVONEX, KIT DE JERINGAS PRECARGADAS 30MCG1 1 Kit/28 Days
BETASERON, INYECTABLE, 0.3 MG1 1 caja/28 días
GILENYA, CÁPSULAS, 0.5 MG1 30 comprimidos/30 días
glatiramer (glatirámero), inyectable, 20 mg/m1 30 jeringas/30 días
glatiramer (glatirámero), inyectable, 40 mg/m1 12 jeringas/28 días
glatopa, inyectable, 20 mg/m1 30 jeringas/30 días
glatopa, inyectable, 40 mg/m1 12 jeringas/28 días
REBIF, INYECTABLE, 22/0.51 12 jeringas/28 días
REBIF, INYECTABLE, 44/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, 22/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, 44/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, PAQ. DE AJUSTE DE DOSIS1 1 kit/180 días
REBIF, INYECTABLE, PAQ. DE AJUSTE DE DOSIS1 1 kit/180 días
TECFIDERA, CÁPSULAS, 120 MG1 56 cápsulas/180 días
TECFIDERA, CÁPSULAS, 240 MG1 60 cápsulas/30 días
TECFIDERA MIS STARTER1 1 kit/180 días

Muscle Relaxants (relajantes musculares)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

BACLOFEN (BACLOFENO), COMPRIMIDOS, 5 MG 120 comprimidos/30 días
baclofen (baclofeno), comprimidos de 10 mg 120 comprimidos/30 días
baclofen (baclofeno), comprimidos de 20 mg 120 comprimidos/30 días
carisoprodol, comprimidos de 250 mg 28 comprimidos/30 días
carisoprodol, comprimidos de 350 mg 28 comprimidos/30 días
CHLORZOXAZON, COMPRIMIDOS DE 500 MG 28 comprimidos/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), comprimidos, 5 mg 21 comprimidos/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), comprimidos, 10 mg 90 cápsulas/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 25 mg 90 cápsulas/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 50 mg 90 cápsulas/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 100 mg 90 cápsulas/30 días
metaxall, comprimidos, 800 mg 28 comprimidos/30 días
metaxalone (metaxalona), comprimidos, 800 mg 28 comprimidos/30 días
methocarbamol (metocarbamol), comprimidos, 500 mg 60 comprimidos/30 días
methocarbamol (metocarbamol), comprimidos, 750 mg 44 comprimidos/30 días
orphenadrine (orfenadrina), comprimidos de liberación controlada, 100 mg  42 comprimidos/30 días
orphenadrine (orfenadrina), comprimidos de liberación prolongada, 100 mg  42 comprimidos/30 días
tizanidine (tizanidina), comprimidos, 2 mg  42 cápsulas/30 días
tizanidine (tizanidina), comprimidos, 4 mg  42 cápsulas/30 días

Natpara

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NATPARA, INYECTABLE, 25 MCG1 1 kit/28 días
NATPARA, INYECTABLE, 50 MCG1 1 kit/28 días
NATPARA, INYECTABLE, 75 MCG1 1 kit/28 días
NATPARA, INYECTABLE, 100 MCG1 1 kit/28 días

Nuvigil/Provigil

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 50 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 150 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 200 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 250 mg 30 comprimidos/30 días
modafinil (modafinilo), comprimidos, 100 mg 30 comprimidos/30 días
modafinil (modafinilo), comprimidos, 200 mg 30 comprimidos/30 días

Ophthalmic Immunomodulators (inmunomoduladores oftálmicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

RESTASIS, EMULSIÓN AL 0.05% 2 viales/30 días
RESTASIS MULTIDOSE, EMULSIÓN AL 0.05% 1 botella/30 días

Ophthalmic Prostaglandins (prostaglandinas oftálmicas)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

latanoprost, solución al 0.005% 2.5 mLs/30 días
TRAVATAN Z, GOTERO, 0.004% 2.5 mLs/30 días

Opioides de liberación prolongada

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

fentanyl (fentanilo), dis., 12 mcg/hr 10 parches/30 días
fentanyl (fentanilo), dis., 25 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 50 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 75 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 100 mcg/h 0
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 8 mg  30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 12 mg  30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 16 mg  0
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 32 mg  0
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 15 mg 60 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 30 mg 30 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimido de liberación prolongada) 60 mg 0
morphine sulfate tablet cr (sulfato de morfina, comprimido de liberación controlada), 100 mg 0
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 100 mg 0
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 200 mg 0
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG 60 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG 0
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 150 MG 0
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG 0
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 250 MG 0
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG  0
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG  0
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 80 MG  0
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 10 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 15 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 20 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 30 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 40 MG  0
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 60 MG  0
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 80 MG  0
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 5 MG  60 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 7.5 MG  60 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG  30 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG  30 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG  0 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG  0
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG  0
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 100 mg {30 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 200 mg {30 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 300 mg {30 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet (sulfato de morfina, comprimidos), 15 mg 15 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet (sulfato de morfina, comprimidos), 30 mg 15 comprimidos/30 días

Opioides de liberación inmediata

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

acetaminophen/codeine (acetaminofeno/codeína), solución, 120-12/5 450 mLs/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-15 mg 30 comprimidos/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-30 mg 30 comprimidos/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-60 mg 25 comprimidos/30 días
butorfanol, solución, 10 mg/m 1 botella/30 días
CODEINE SULFATE (SULFATO DE CODEÍNA), COMPRIMIDOS, 15 MG 30 comprimidos/30 días
codeine sulfate (sulfato de codeína), comprimidos, 30 mg 30 comprimidos/30 días
CODEINE SULFATE (SULFATO DE CODEÍNA), COMPRIMIDOS, 60 MG 25 comprimidos/30 días
codeine/acetaminophen (codeína/acetaminofén), comprimidos, 30-300 mg 30 comprimidos/30 días
codeine/acetaminophen (codeína/acetaminofén), comprimidos, 60-300 mg 25 comprimidos/30 días
codeine/acetaminophen (codeína/acetaminofén), solución, 120 mg/12 mg/5 mL  450 mLs/30 días
endocet, comprimidos de 2.5-325 60 comprimidos/30 días
endocet, comprimidos de 5-325 mg 18 comprimidos/30 días
endocet, comprimidos de 7.5-325 20 comprimidos/30 días
endocet, comprimidos de 10-325 mg 15 comprimidos/30 días
HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN (HIDROCODONA/ACETAMINOFÉN), COMPRIMIDOS, 2.5-325 60 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), compr., 2.5-325 60 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 5-325 mg 40 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), compr., 7.5-325 30 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 10-325 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comp., 5-200 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comp., 7.5-200 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comp., 10-200 mg 25 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), líquido, 1 mg/m 60 mLs/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 2 mg, 30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 4 mg, 15 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 8 mg, 5 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), líquido, 1 mg/m 60 mLs/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 2 mg, 30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 4 mg, 15 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 8 mg, 5 comprimidos/30 días
ibudone, comprimidos de 5-200 mg 25 comprimidos/30 días
levorphanol (levorfanol), comprimidos, 2 mg 10 comprimidos/30 días
lorcet, comprimidos de 5-325 mg 40 comprimidos/30 días
lorcet plus, comprimidos de 7.5-325 30 comprimidos/30 días
lorcet hd, comprimidos de 10-325 mg 25 comprimidos/30 días
meperidine (meperidina), comprimidos, 50 mg 30 comprimidos/30 días
MEPERIDINE (MEPERIDINA), SOLUCIÓN, 50 MG/5 ML 150 mLs/30 días
meperidine (meperidina), comprimidos, 100 mg 15 comprimidos/30 días
methadone (metadona), solución, 5 mg/5 m 10 mLs/30 días
methadone (metadona), solución, 10 mg/5 m 5 mLs/30 días
methadone (metadona), comprimidos, 5 mg 60 comprimidos/30 días
methadone (metadona), comprimidos, 10 mg 30 comprimidos/30 días
morphine sulfate solution (sulfato de morfina, solución) 10/0.5 m 10 mLs/30 días
morphine sulfate solution (sulfato de morfina, solución) 10 mg/5 m 125 mLs/30 días
morphine sulfate solution (sulfato de morfina, solución) 100/5 m 10 mLs/30 días
morphine sulfate solution (sulfato de morfina, solución) 20 mg/5 m 60 mLs/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina), solución, 20 mg/m 10 mLs/30 días
MORPHINE SULFATE TABLET (SULFATO DE MORFINA, COMPRIMIDOS), 15 MG 15 comprimidos/30 días
MORPHINE SULFATE TABLET (SULFATO DE MORFINA, COMPRIMIDOS), 30 MG 5 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE 50 MG 10 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE 75 MG 5 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE 100 MG 5 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 2.5-325 60 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 5-325 mg 30 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 7.5-325 20 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 10-325 mg 15 comprimidos/30 días
oxycodone/aspirin (oxicodona/aspirina), comprimidos 30 comprimidos/30 días
OXYCODONE/IBUPROFEN (OXICODONA/IBUPROFENO), COMPRIMIDOS, 5-400 MG 20 comprimidos/30 dí
oxycodone (oxicodona), concentrado, 10/0.5 m 5 mLs/30 días
oxycodone (oxicodona), concentrado, 100/5 m 5 mLs/30 días
oxycodone (oxicodona), solución, 5 mg/5 m 165 mLs/30 días
oxycodone (oxicodona), concentrado, 10/0.5 m 5 mLs/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 5 mg 30 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 10 mg 15 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 15 mg 10 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 20 mg 5 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 30 mg 5 comprimidos/30 días
OXYCODONE/ SOLUTION APAP (OXICODONA/SOLUCIÓN DE ACETAMINOFÉN) 100 mLs/30 días
tramadol hcl tablet (clorhidrato de tramadol, comprimidos), 50 mg {50 comprimidos/30 días
VERDROCET, COMPRIMIDOS, 2.5-325 60 comprimidos/30 días
xylon, comprimidos de 10-200 mg 25 comprimidos/30 días

Ophthalmic Prostaglandins (prostaglandinas oftálmicas)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

travoprost, gotas al 0.004% 2.5 mLs/30 días

Oral Inhalers (inhaladores orales)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 100/50 60 blísters/ 30 días
ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 250/50 60 blísters/ 30 días
ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 500/50 60 blísters/ 30 días
ADVAIR HFA, AEROSOL, 45/21 1 recipiente/30 días
ADVAIR HFA, AEROSOL, 115/21 1 recipiente/30 días
ADVAIR HFA, AEROSOL, 230/21 1 recipiente/30 días
ASMANEX 30, AEROSOL, 110 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 30, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 60, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX HFA, AEROSOL, 100 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX HFA, AEROSOL, 200 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 120, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
BREO ELLIPTA, INHALADOR, 100-25 60 blísters/ 30 días
BREO ELLIPTA, INHALADOR, 200-25 60 blísters/ 30 días
FLOVENT DISK, AEROSOL, 50 MCG 60 blísters/ 30 días
FLOVENT DISK, AEROSOL, 100 MCG 60 blísters/ 30 días
FLOVENT DISK, AEROSOL, 250 MCG 240 blísters/ 30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 44 MCG 1 recipiente/30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 110 MCG 1 recipiente/30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 220 MCG 2 recipientes/30 días
fluticasone/salmeterol (fluticasona/salmeterol), aerosol, 100/50 60 blísters/30 días
fluticasone/salmeterol (fluticasona/salmeterol), aerosol, 250/50 60 blísters/30 días
fluticasone/salmeterol (fluticasona/salmeterol), aerosol, 500/50 60 blísters/30 días
QVAR, AEROSOL, 40 MCG 1 recipiente/30 días
QVAR, AEROSOL, 80 MCG 2 recipientes/30 días
QVAR REDIHALER, AEROSOL, 40 MCG 1 recipiente/30 días
QVAR REDIHALER, AEROSOL, 80 MCG 2 recipientes/30 días
wixela inhub, aerosol, 100/50 60 blísters/ 30 días
wixela inhub, aerosol, 250/50 60 blísters/ 30 días
wixela inhub, aerosol, 500/50 60 blísters/ 30 días

Oral PAH (hipertensión arterial pulmonar/para las vías respiratorias)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 1 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 1.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 2 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 2.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
alyq, comprimidos, 20 mg1 60 comprimidos/30 días
ambrisentan (ambrisentán), comprimidos, 5 mg1 30 comprimidos/30 días
ambrisentan (ambrisentán), comprimidos, 10 mg1 30 comprimidos/30 días
bosentan (bosentán), comprimidos, 62.5 mg1 60 comprimidos/30 días
bosentan (bosentán), comprimidos, 125 mg1 60 comprimidos/30 días
LETAIRIS, COMPRIMIDOS, 5 MG1 30 comprimidos/30 días
LETAIRIS, COMPRIMIDOS, 10 MG1 30 comprimidos/30 días
sildenafil (sildenafilo), comprimidos, 20 mg1 90 comprimidos/30 días
tadalafil (tadalafilo), comprimidos, 20 mg1 60 comprimidos/30 días
TRACLEER, COMPRIMIDOS, 32 MG1 120 comprimidos/30 días
TRACLEER, COMPRIMIDOS, 62.5 MG1 60 comprimidos/30 días
TRACLEER, COMPRIMIDOS, 125 MG1 60 comprimidos/30 días

Otezla

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

OTEZLA, COMPRIMIDOS, 10/20/301 1 kit/180 días
OTEZLA, COMPRIMIDOS, 30 MG1 60 comprimidos/30 días

Proton Pump Inhibitor (PPI, inhibidor de la bomba de protones)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

DEXILANT, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG  30 cápsulas/30 días
DEXILANT, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 60 MG  30 cápsulas/30 días
lansoprazole (lansaprazolo), cápsulas de liberación retardada, 30 mg 30 cápsulas/30 días
omeprazole (omeprazol), cápsulas, 40 mg 30 cápsulas/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos de liberación retardada, 20 mg 30 comprimidos/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos, 40 mg 30 comprimidos/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos de liberación retardada, 40 mg 30 comprimidos/30 días
rabeprazole (rabeprazol), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días

Regranex

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

REGRANEX, GEL AL 0.01% 1 tubo/30 días

Oncología

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

abiraterone (abiraterona), comprimidos, 250 mg1 120 comprimidos/30 días
ALECENSA, CÁPSULAS, 150 MG1,2 240 cápsulas/30 días
COTELLIC, COMPRIMIDOS, 20 MG1 63 comprimidos/28 días
ERIVEDGE, CÁPSULAS, 150 MG1 30 cápsulas/30 días
erlotinib, comprimidos, 100 mg1 30 comprimidos/30 días
erlotinib, comprimidos, 150 mg1 30 comprimidos/30 días
erlotinib, comprimidos, 25 mg1 60 comprimidos/30 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 20 MG1,2 30 comprimidos/30 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 30 MG1,2 30 comprimidos/30 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 40 MG1,2 30 comprimidos/30 días
IBRANCE, CÁPSULAS, 75 MG1 21 cápsulas/28 días
IBRANCE, CÁPSULAS, 100 MG1 21 cápsulas/28 días
IBRANCE, CÁPSULAS, 125 MG1 21 cápsulas/28 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 4 MG1,2 30 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 8 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 10 MG1,2 30 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 12 MG1,2 90 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 14 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 18 MG1,2 90 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 20 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 24 MG1,2 90 cápsulas/30 días
NINLARO, CÁPSULAS, 2.3 MG1 3 cápsulas/28 días
NINLARO, CÁPSULAS, 3 MG1 3 cápsulas/28 días
NINLARO, CÁPSULAS, 4 MG1 3 cápsulas/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 1 MG1 21 cápsulas/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 2 MG1 21 cápsulas/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 3 MG1 21 cápsulas/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 4 MG1 21 cápsulas/28 días
TARCEVA, COMPRIMIDOS, 25 MG1 60 comprimidos/30 días
TARCEVA, COMPRIMIDOS, 100 MG1 30 comprimidos/30 días
TARCEVA, COMPRIMIDOS, 150 MG1 30 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, PAQUETE INICIAL1,2 1 paquete/180 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG1,2 60 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG1,2 30 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 180 comprimidos/30 días
ZYDELIG, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 60 comprimidos/30 días
LETZYDELIG, COMPRIMIDOS, 150 MG1,2 60 comprimidos/30 días
ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG1 60 comprimidos/30 días

Somatostatin Analogs (análogos de la somatostatina)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

octreotide (octreótido), inyectable, 1000/5 m1 30 mLs/30 días
octreotide (octreótido), inyectable, 1000 mcg1 30 mLs/30 días
octreotide (octreótido), inyectable, 100 mcg1 90 mLs/30 días
octreotide (octreótido), inyectable, 200 mcg1 30 mLs/30 días
OCTREOTIDE (OCTREÓTIDO), INYECTABLE, 200 MCG1 90 mLs/30 días
octreotide (octreótido), inyectable, 50 mcg/m1 90 mLs/30 días
octreotide (octreótido), inyectable, 5000/5 m1 30 mLs/30 días
octreotide (octreótido), inyectable, 500 mcg1 30 mLs/30 días

Agonistas inversos y selectivos de la serotonina (SSIA)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 10 MG1 30 comprimidos/30 días
NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 17 MG1 60 comprimidos/30 días
NUPLAZID, CÁPSULAS, 34 MG1 30 cápsulas/30 días

Statin (estatinas)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días
LIVALO, COMPRIMIDOS, 1 MG 45 comprimidos/30 días
LIVALO, COMPRIMIDOS, 2 MG 45 comprimidos/30 días
LIVALO, COMPRIMIDOS, 4 MG 30 comprimidos/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 10 mg 60 comprimidos/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 20 mg 60 comprimidos/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 40 mg 60 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 40 mg 30 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 5 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 20 mg 60 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 5 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días

Substrate Reduction Therapy (terapia de reducción de sustrato)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

miglustat, cápsulas, 100 mg1 90 cápsulas/30 días

Topical Corticosteroids (corticosteroides tópicos) 

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ala-cort, crema al 2.5% 454 gramos/30 días
alclometasone (alclometasona), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
alclometasone (alclometasona), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
AMCINONIDE (AMCINONIDA), LOCIÓN AL 0.1% 120 mLs/30 días
augmented betamethasone (betametasona aumentada), crema al 0.05% 200 gramos/28 dí
AUGMENTED BETAMET (BETAMETASONA AUMENTADA), GEL AL 0.05% 200 gramos/28 días
augmented betamethasone (betametasona aumentada), loción al 0.05% 210 mLs/30 días
augmented betamethasone (betametasona aumentada), ungüento al 0.05% 200 gramos/28 días
BETAMETHASONE DIPROPIONATE (DIPROPIONATO DE BETAMETASONA), GEL AL 0.05% 200 gramos/28 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), crema al 0.05% 135 gramos/30 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), loción al 0.05% 120 mLs/30 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), ungüento al 0.05% 135 gramos/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), crema al 0.1% 135 gramos/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), loción al 0.1% 120 mLs/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), ungüento al 0.1% 135 gramos/30 días
clobetasol, crema al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol e, crema al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol, ungüento al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol, solución al 0.05% 200 mLs/28 días
CLOCORTOLONE (CLOCORTOLONA), CREMA AL 0.1% 135 gramos/30 días
CLOCORTOLONE (CLOCORTOLONA), CREMA CON PIVOLATO AL 0.1% 135 gramos/30 días
desonide (desonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
desonide (desonida), loción al 0.05% 118 mLs/30 días
desonide (desonida), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), crema al 0. 05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), crema al 0. 25% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), gel al 0.05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), ungüento al 0.25% 120 gramos/30 días
DIFLORASONE (DIFLORASONA), CREMA AL 0.05% 120 gramos/30 días
diflorasone (diflorasona), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), crema al 0.01% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), crema al 0.025% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), aceite al 0.01%, cuero cabelludo 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), aceite al 0.01%, corporal 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), aceite corporal 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), aceite, cuero cabelludo 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), ungüento al 0.025% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), solución al 0.01% 120 mLs/30 días
fluocinonide  (fluocinonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), gel al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), solución al 0.05% 120 mLs/30 días
flurandrenol (flurandrenolida), loción al 0.05% 120 mLs/30 días
fluticasone (fluticasona), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluticasone (fluticasona), ungüento al 0.005% 120 gramos/30 días
halcinonide (halcinonida), crema al 0.1% 240 gramos/30 días
halobetasol, crema al 0.05% 200 gramos/28 días
halobetasol, ungüento al 0.05% 200 gramos/28 días
HALOG, CREMA AL 0.1% 240 gramos/30 días
HALOG, UNGÜENTO AL 0.1% 240 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), crema al 2.5% 454 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), loción al 2.5% 118 mLs/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), ungüento al 2.5% 454 gramos/30 días
mometasone (mometasona), crema al 0.1% 135 gramos/30 días
mometasone (mometasona), ungüento al 0.1% 135 gramos/30 días
mometasone (mometasona), solución al 0.1% 120 mLs/30 días
nolix, loción al 0.05% 120 mLs/30 días
PREDNICARBATE (PREDNICARBATO), CREMA AL 0.1% 120 gramos/30 días
PREDNICARBATE (PREDNICARBATO), UNGÜENTO AL 0.1% 120 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.025% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.1% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.5% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), loción al 0.025% 120 mLs/30 días
triamcinolone (triamcinolona), loción al 0.1% 120 mLs/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.025% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.1% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.5% 120 gramos/30 días
triderm, crema al 0.1% 454 gramos/30 días
triderm, crema al 0.5% 454 gramos/30 días

Topical Lidocaine (lidocaína tópica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

SYNERA, 70-70 MG 4 parches/30 días

Topical NSAID (antiinflamatorios no esteroideos tópicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

diclofenac, gel al 1% 10 tubos/30 días

Transmucosal Immediate Release Fentanyl (fentanilo transmucosa de liberación inmediata)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 200 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 400 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 600 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 800 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 1200 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 1600 mcg 120 comprimidos/30 días

URAT1 Inhibitor (inhibidores del URAT1)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ZURAMPIC, COMPRIMIDOS, 200 MG 30 comprimidos/30 días

Nombres de medicamentos

abiraterone acetate (acetato de abiraterona)1 ACTEMRA ACTPEN1 ACTEMRA1
ADEMPAS1, 2 ALECENSA1, 2 alyq1
ambrisentan1 ARANESP, SIN ALBÚMINA1 AUBAGIO1
AVONEX PEN1 AVONEX1 BERINERT1
BETASERON1 bosentan1 capecitabine1
CAYSTON1 CHORIONIC GONADOTROPIN (GONADOTROPINA CORIÓNICA)1 CIMZIA, KIT INICIAL1
CIMZIA1 CINRYZE1, 2 COTELLIC1
CYSTAGON1, 2 dalfampridine (dalfampridina), liberación prolongada1 dofetilide1
ENBREL MINI1 ENBREL SURECLICK1 ENBREL1
entecavir1 EPCLUSA1 ERIVEDGE1
erlotinib hydrochloride (clorhidrato de erlotinib)1 ESBRIET1 GILENYA1
GILOTRIF1, 2 glatiramer acetate1 glatopa1
HARVONI1 HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA PEN1
HUMIRA PEN-CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA PEN-PS/UV, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA1
HYCAMTIN1 HYQVIA1 IBRANCE1
imatinib mesylate (mesilato de imatinib)1 INCRELEX1, 2 INTRON A1
KALYDECO1 KOGENATE FS KOGENATE FS BIO-SET1 KOVALTRY1
LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR1 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG12 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 12 MG12
LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 14 MG12 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 18 MG12 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 20 MG12
LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 24 MG12 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 4 MG12 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 8 MG12
LETAIRIS1 leuprolide acetate1 miglustat1
NATPARA1 NEXAVAR1 NINLARO1
NORDITROPIN FLEXPRO1 NOVAREL1 NOVOEIGHT1
NUPLAZID1 NUWIQ1 octreotide acetate1
OCTREOTIDE ACETATE1 OTEZLA1 PEGASYS PROCLICK1
PEGASYS1 POMALYST1 PREGNYL CON DILUYENTE ALCOHOL BENCÍLICO/NACL1
PROCRIT1 REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1 REBIF REBIDOSE1
REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1 REBIF1 ribasphere1
ribavirin1 sildenafil citrate SIMPONI1
sodium phenylbutyrate1 SOFOSBUVIR/VELPATASVIR1 STIMATE1
tadalafil1 TARCEVA1 TASIGNA1
TECFIDERA, PAQUETE INICIAL1 TECFIDERA1 tobramycin sulfate1
TOBRAMYCIN1 tobramycin1 TRACLEER1
TYKERB1 VELTASSA1 VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL12
VENCLEXTA1, 2 VOSEVI1 XALKORI1
XELJANZ XR1 XELJANZ1 ZARXIO1
ZYDELIG1, 2 ZYTIGA1  

1Medicamentos especiales

2Distribución limitada