Beneficios de medicamentos recetados Value Plus

En vigencia a partir del 1 de enero de 2020

Aprenda a usar sus beneficios de medicamentos recetados, incluidas las listas de medicamentos con ciertos requisitos de cobertura. Consulte el listado de medicamentos Value Plus para acceder a la lista de los medicamentos incluidos en su plan.


Clave:

Nombres en MAYÚSCULA = marca

Nombres en minúscula = genérico


Guía sobre los beneficios de medicamentos recetados

Su cobertura de medicamentos recetados es una de las partes más importantes de su plan de salud.

Use esta guía para entender cómo funcionan sus beneficios.

Nombres de medicamentos

abiraterone acetate (acetato de abiraterona)1 ADCIRCA1 ADEMPAS1, 2
AFINITOR DISPERZ1 AFINITOR1 ALECENSA1, 2
alosetron hydrochloride (clorhidrato de alosetrón) ALUNBRIG1, 2 alyq1
ambrisentan1 AMPYRA1 ANDRODERM
ANDROGEL ANDROGEL, BOMBA ARCALYST1, 2
armodafinil (armodafinilo) AUBAGIO1 avita
AVONEX PEN1 AVONEX1 benzphetamine hcl
BETASERON1 bexarotene1 bosentan1
buprenorphine capecitabine1 CAPRELSA1, 2
CERDELGA1 CETROTIDE1 ciclodan
ciclopirox, laca para las uñas cinacalcet hydrochloride (clorhidrato de cinacalcet)1 clomipramine hydrochloride (clorhidrato de clomipramina)
COMETRIQ1, 2 COPAXONE1 COSENTYX SENSOREADY PEN1
COSENTYX1 COTELLIC1 cyclobenzaprine hydrochloride er (clohidrato de ciclobenzaprina de liberación prolongada)
dalfampridine (dalfampridina), liberación prolongada1 DARAPRIM diclofenac sodium (diclofenac sódico)
diethylpropion hcl (clorhidrato de dietilpropión) diethylpropion hcl (clorhidrato de dietilpropión), liberación prolongada diethylpropion hydrochloride (clorhidrato de dietilpropión)
doxylamine succinate/pyridoxine hydrochloride EGRIFTA SV1 EGRIFTA1
ENBREL MINI1 ENBREL SURECLICK1 ENBREL1
EPCLUSA1 ERIVEDGE1 erlotinib hydrochloride (clorhidrato de erlotinib)1
ESBRIET1 everolimus1 fentanyl (fentanilo)
fentanyl citrate oral transmucosal (citrato de fentanilo, transmucosa oral) FIRAZYR1 FLUOXETINE HYDROCHLORIDE
FORTEO1 ganirelix acetate1 GANIRELIX ACETATE1
GILENYA1 GILOTRIF1, 2 glatiramer acetate1
glatopa1 HARVONI1 HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL1
HUMIRA PEN1 HUMIRA PEN-CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA PEN-PS/UV, PAQUETE INICIAL1
HUMIRA1 HYCAMTIN1 hydrocodone bitartrate (bitartrato de hidrocodona), liberación prolongada
hydromorphone hydrochloride (clorhidrato de hidromorfona) hydromorphone hydrochloride er IBRANCE1
icatibant acetate (acetato de icatibant)1 ICLUSIG1, 2 IMBRUVICA1, 2
INGREZZA1, 2 INLYTA1 INTRON A1
IRESSA1, 2 JAKAFI1 JUXTAPID1, 2
KADIAN KALYDECO1 KISQALI1
KISQALI FEMARA1 KOGENATE FS BIO-SET1 KOGENATE FS1
KORLYM1, 2 KUVAN1 LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR1
LENVIMA1 lidocaine LONSURF1
LYNPARZA1, 2 MAVYRET1 MAYZENT1
MEKINIST1 metaxall metaxalone (metaxalona)
metformin hydrochloride er (clorhidrato de metformina de liberación prolongada) methadone hydrochloride (clorhidrato de metadona) METHITEST
miglustat1 modafinil (modafinilo) mometasone furoate (furoato de mometasona)
morphine sulfate cr (sulfato de morfina de liberación controlada) morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada) MYALEPT1, 2
NAPROSYN NEULASTA ONPRO KIT1 NEULASTA1
NINLARO1 NORDITROPIN FLEXPRO1 NUPLAZID1
ODOMZO1 OFEV1 omeppi
omeprazole/sodium bicarbonate ORKAMBI1 OTEZLA1
oxymorphone hydrochloride (clorhidrato de oximorfona) phendimetrazine tartrate (tartrato de fendimetrazina) phentermine hydrochloride
PLEGRIDY, PAQUETE INICIAL1 PLEGRIDY1 PRALUENT1
PROMACTA1 ramelteon REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1
REBIF REBIDOSE1 REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1 REBIF1
REGRANEX REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM1 REPATHA SURECLICK1
REPATHA1 RESTASIS RESTASIS MULTIDOSE
REVATIO1 REVLIMID1 RINVOQ1
ROZEREM SENSIPAR1 SIGNIFOR1, 2
sildenafil citrate1 SKYRIZI1 sodium phenylbutyrate1
SOFOSBUVIR/VELPATASVIR1 SOMAVERT1 SOVALDI1
STELARA1 STIMATE1 STIVARGA1
STRENSIQ1, 2 SUTENT1 tadalafil1
TAFINLAR1 TAGRISSO1, 2 TARCEVA1
tazarotene (tazaroteno) TAZORAC TECFIDERA, PAQUETE INICIAL1
TECFIDERA1 testosterone (testosterona) testosterone cypionate (cipionato de testosterona) 
TESTOSTERONE ENANTHATE (ENANTATO DE TESTOSTERONA) testosterone (tetosterona), bomba testosterone topical solution
tetrabenazine1 THALOMID1 tobramycin (tobramicina)1
tramadol hydrochloride (clorhidrato de tramadol de liberación prolongada) TREMFYA1 tretinoin (tretinoína)
tretinoin (tretinoína), microesferas tretinoin microsphere pump TYMLOS1
VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL12 VENCLEXTA1, 2 VIZIMPRO1
VOSEVI1 VOTRIENT1 XTANDI1
ZAVESCA1, 2 ZEJULA1, 2 ZELBORAF1
ZOLINZA1 ZYDELIG1, 2 ZYKADIA1
ZYTIGA1    

Nombres de medicamentos

AMCINONIDE CAPEX clindamycin phosphate/tretinoin (fosfato de clindamicina/tretinoína)
CLOZAPINE (CLOZAPINA), BUCODISPERSABLE ELIDEL EMADINE
FANAPT FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS GELNIQUE
GELNIQUE, BOMBA JENTADUETO JENTADUETO XR
lanthanum carbonate (carbonato de lantano) LUMIGAN LYRICA
pimecrolimus RENAGEL RYBELSUS
SAVELLA SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS SEVELAMER HYDROCHLORIDE (CLORHIDRATO DE SEVELAMER)
tacrolimus TRAVATAN Z TRIANEX
ZIOPTAN    

Analgésicos

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

cetaminophen/caffeine/dihydrocodeine (cetaminofeno/cafeína/dihidrocodeína), cápsulas 50 cápsulas/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofeno/codeína), solución, 120-12/5 450 mLs/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-15 mg 30 comprimidos/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-30 mg 30 comprimidos/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-60 mg 25 comprimidos/30 días
buprenorphine (buprenorfina), sub., 5 mcg/h. 4 sistemas/30 días
buprenorphine (buprenorfina), sub., 10 mcg/h. 4 sistemas/30 días
buprenorphine (buprenorfina), sub., 15 mcg/h. 4 sistemas/30 días
buprenorphine (buprenorfina), sub., 20 mcg/h. 4 sistemas/30 días
butorphanol (butorfanol), solución, 10 mg/mL 1 botella/30 días
codeine sulfate (sulfato de codeína), comprimidos, 30 mg 30 comprimidos/30 días
codeine sulfate (sulfato de codeína), comprimidos, 60 mg 25 comprimidos/30 días
codeine/acetaminophen (codeína/acetaminofén), comprimidos, 30-300 mg 30 comprimidos/30 días
codeine sulfate (sulfato de codeína), comprimidos, 60-300 mg 25 comprimidos/30 días
diclofenac, gel al 1% 10 tubos/30 días
diclofenac, solución al  1.5% 2 botellas/30 días
dvorah, cápsulas 50 cápsulas/30 días
endocet, comprimidos de 2.5-325 60 comprimidos/30 días
endocet, comprimidos de 5-325 mg 30 comprimidos/30 días
endocet, comprimidos de 7.5-325 20 comprimidos/30 días
endocet, comprimidos de 10-325 mg 15 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), dis., 12 mcg/hr 10 parches/30 días
fentanyl (fentanilo), sub., 25 mcg/h. 0
fentanyl (fentanilo), sub., (37.5 mcg 0
fentanyl (fentanilo), sub., 50 mcg/h. 0
fentanyl (fentanilo), sub., (62.5 mcg 0
fentanyl (fentanilo), sub., 75 mcg/h. 0
fentanyl (fentanilo), sub., (87.5 mcg 0
fentanilo, dis., 100 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 200 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 400 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 600 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 800 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 1200 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 1600 mcg 120 comprimidos/30 días
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 10 mg 60 cápsulas/30 día
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 15 mg 60 cápsulas/30 día
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 20 mg 60 cápsulas/30 día
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 30 mg 30 cápsulas/30 día
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 40 mg 30 cápsulas/30 día
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 50 mg 30 cápsulas/30 día
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminfén), solución, 7.5-325 450 mLs/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 5-300 mg 40 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), compr., 7.5-300 30 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 10-300 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), compr., 2.5-325 60 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 5-325 mg 40 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), compr., 7.5-325 30 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 10-325 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comp., 5-200 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comp., 7.5-200 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comp., 10-200 mg 25 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), líquido, 1 mg/mL 60 mLs/30 días
HYDROMORPHONE (HIDROMORFONA), SUPOSITORIO, 3 MG 20 supositorios/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 2 mg, 30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 4 mg, 15 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 8 mg, 5 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 8 mg  30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 12 mg  30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 16 mg  0
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 32 mg  0
ibudone, comprimidos de 5-200 mg 25 comprimidos/30 días
KADIAN DE LIBERACIÓN PROLONGADA, CÁPSULAS, 200 MG 0
klofensaid, solución ii 2 botellas/30 días
levorphanol (levorfanol), comprimidos, 2 mg 10 comprimidos/30 días
lorcet hd, comprimidos de 10-325 mg 25 comprimidos/30 días
lorcet plus, comprimidos de 7.5-325 30 comprimidos/30 días
lorcet, comprimidos de 5-325 mg 40 comprimidos/30 días
meperidine (meperidina), comprimidos, 50 mg 30 comprimidos/30 días
meperidine (meperidina), comprimidos, 100 mg 15 comprimidos/30 días
methadone (metadona), solución, 5 mg/5mL 300 mLs/30 días
methadone (metadona), solución, 10 mg/5mL 150 mLs/30 días
methadone (metadona), comprimidos, 5 mg 60 comprimidos/30 días
methadone (metadona), comprimidos, 10 mg 30 comprimidos/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cápsulas, 10 mg 30 cápsulas/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cápsulas, 20 mg 30 cápsulas/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cápsulas, 30 mg 30 cápsulas/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cápsulas, 40 mg 30 cápsulas/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cápsulas, 50 mg 30 cápsulas/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cáspulas, 60 mg 0
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cápsulas, 80 mg 0
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cápsulas, 100 mg  0
morphine sulfate (sulfato de morfina), solución, 10 mg/5 mL 125 mLs/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina), solución, 20 mg/mL 10 mLs/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina), solución, 20 mg/5 mL 60 mLs/30 días
MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), SUPOSITORIO, 30 MG 5 supositorios/30 días
morphine sulfate tablet (sulfato de morfina, comprimidos), 15 mg 15 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet (sulfato de morfina, comprimidos), 30 mg 5 comprimidos/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación controlada), comprimidos, 100 mg 0
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), comprimidos, 15 mg 60 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 30 mg 30 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 60 mg 0
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 100 mg 0
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), comprimidos, 200 mg 0
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 2.5-325 60 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 5-325 mg 30 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 7.5-325 20 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 10-325 mg 15 comprimidos/30 días
oxycodone/aspirin (oxicodona/aspirina), comprimidos 30 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), cápsulas, 5 mg 30 cápsulas/30 días
oxycodone (oxicodona), concentrado, 20/mL 5 mLs/30 días
oxycodone (oxicodona), solución, 5 mg/5 mL 165 mLs/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 5 mg 30 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 10 mg 15 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 15 mg 10 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 20 mg 5 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 30 mg 5 comprimidos/30 días
oxymorphone (clorhidrato de oximorfona), comprimidos, 5 mg 15 comprimidos/30 días
oxymorphone (clorhidrato de oximorfona), comprimidos, 10 mg 5 comprimidos/30 días
panlor, comprimidos, 325-30 50 cápsulas/30 días
pentazocine/naloxone (pentazocina/naloxona), comprimidos, 50-0.5 mg 10 comprimidos/30 días
tramadol/acetaminophen (tramadol/acetaminofeno), comprimidos, 37.5-325 40 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet (clorhidrato de tramadol, comprimidos), 50 mg {50 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 100 mg {30 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 200 mg {30 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 300 mg {30 comprimidos/30 días
vicodin es, comprimidos, 7.5-300 30 comprimidos/30 días
vicodin hp, comprimidos, 10-300 mg 25 comprimidos/30 días
vicodin, comprimidos, 5-300 mg 40 comprimidos/30 días
xylon, comprimidos de 10-200 mg 25 comprimidos/30 días
lidocaine/prilocaine (lidocaína/prilocaína), crema al 2.5-2.5% 60 gramos/30 días
lidocaine (lidocaína), ungüento al 5% 600 gramos/30 días
lidocaine (lidocaína), paquete, ungüento al 5% 600 gramos/30 días
lidocaine (lidocaína), parches al 5% 90 parches/30 días
lidocaine (lidocaína), solución al 4% 400 gramos/30 dí
lidocaine-prilocaine (lidocaína-prilocaína), crema 60 gramos/30 días

Anticonvulsivos

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

LYRICA, CÁPSULAS DE 25 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 50 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 75 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 100 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 150 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 200 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 225 MG 60 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 300 MG 60 cápsulas/30 días
LYRICA, SOLUCIÓN DE 20 MG/mL 900 mLs/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 25 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 50 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 75 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 100 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 150 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 200 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 225 mg 60 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 300 mg 60 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), solución, 20 mg/mL 900 mLs/30 días

Antieméticos

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

aprepitant, cápsula de 40 mg 8 cápsulas/30 días
aprepitant, cápsula de 80 mg 8 cápsulas/30 días
aprepitant, cápsula de 125 mg 4 cápsulas/30 días
aprepitant, paquete, 80 y 125 4 paquetes/30 días
doxylamine/pyridoxine (doxilamina/piridoxina), comprimidos, 10-10 mg 120 comprimidos/30 días
EMEND, SUSPENSIÓN, 125 MG 6 paquetes/30 días
granisetron (granisetrón), comprimidos, 1 mg 14 comprimidos/30 días
ondansetron (ondansetrón), solución, 4 mg/5mL 5 botellas/30 días
ondansetron (ondasetrón), comprimidos, 4 mg 24 comprimidos/30 días
ondansetron (ondasetrón), comprimidos, 8 mg 24 comprimidos/30 días
ondansetron (ondasetrón), comprimidos, 24 mg 4 comprimidos/30 días
ondansetron (ondansetrón), comprimidos bucodispersables, 4 mg 24 comprimidos/30 días
ondansetron (ondansetrón), comprimidos bucodispersables, 8 mg 24 comprimidos/30 días

Antifungals (Antifúngicos)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ciclodan, solución al 8% 3.3 mLs/30 días
ciclopirox, solución al 8% 3.3 mLs/30 días

Agentes antimigrañosos

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

almotriptan malate (malato de almotriptán), comprimidos,  6.25 mg 24 comprimidos/30 días
almotriptan malate (malato de almotriptán), comprimidos,  12.5 mg 12 comprimidos/30 días
almotriptan (almotriptán), comprimidos, 6.25 mg 24 comprimidos/30 días
almotriptan (almotriptán), comprimidos, 12.5 mg 12 comprimidos/30 días
eletripan (eletriptán), comprimidos, 20 mg 18 comprimidos/30 días
eletripan (eletriptán), comprimidos, 40 mg 12 comprimidos/30 días
frovatriptan (frovatriptán), comprimidos, 2.5 mg 27 comprimidos/30 días
naratriptan (naratriptán), comprimidos, 1 mg 18 comprimidos/30 días
naratriptan (naratriptán), comprimidos, 2.5 mg 18 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos, 5 mg 36 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos, 10 mg 18 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos bucodispersables, 5 mg 36 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos bucodispersables, 10 mg 18 comprimidos/30 días
sumatriptan-naproxen (sumatriptán-naproxeno), 85-500 mg 18 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 4 mg/0.5 12 cartuchos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 4 mg/0.5 12 jeringas/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6 mg/0.5 12 cartuchos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6 mg/0.5 12 jeringas/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6/0.5 mL 12 jeringas/30 días
sumatriptan (sumatriptán), aerosol, 5 mg/act 5 paquetes/30 días
sumatriptan (sumatriptán), aerosol, 20 mg/act 12 inhaladores/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 25 mg 27 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 50 mg 18 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 100 mg 18 comprimidos/30 días
zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 2.5 mg 18 comprimidos/30 días
zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 5 mg 12 comprimidos/30 días
zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 5 mg odt 12 comprimidos/30 días

Antineoplásicos

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

abiraterone (abiraterona), comprimidos, 250 mg1 120 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 2 MG1 60 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 3 MG1 90 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 5 MG1 60 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS, 2.5 MG1 30 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS, 5 MG1 30 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS, 7.5 MG1 30 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS, 10 MG1 30 comprimidos/30 días
ALECENSA, CÁPSULAS, 150 MG1,2 240 cápsulas/30 días
ALUNBRIG, PAQUETE1, 2 30 comprimidos/180 días
ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 30 MG1, 2 180 comprimidos/30 días
ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 90 MG1, 2 30 comprimidos/30 días
ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 180 MG1, 2 30 comprimidos/30 días
CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 60 comprimidos/30 días
CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG1,2 30 comprimidos/30 días
COMETRIQ, KIT, 60 MG1, 2 1 caja/28 días
COMETRIQ, KIT, 100 MG1, 2 1 caja/28 días
COMETRIQ, KIT, 140 MG1, 2 112 comprimidos/28 días
COTELLIC, COMPRIMIDOS, 20 MG1 63 comprimidos/28 días
ERIVEDGE, CÁPSULAS, 150 MG1 30 cápsulas/30 días
erlotinib, comprimidos, 25 mg1 60 comprimidos/30 días
erlotinib, comprimidos, 100 mg1 30 comprimidos/30 días
erlotinib, comprimidos, 150 mg1 30 comprimidos/30 días
everolimus, comprimidos, 2.5 mg1 30 comprimidos/30 días
everolimus, comprimidos, 5 mg1  30 comprimidos/30 días
everolimus, comprimidos, 7.5 mg1 30 comprimidos/30 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 20 MG1,2 30 comprimidos/30 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 30 MG1,2 30 comprimidos/30 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 40 MG1,2 30 comprimidos/30 días
IBRANCE, CÁPSULAS, 75 MG1 21 cápsulas/28 días
IBRANCE, CÁPSULAS, 100 MG1 21 cápsulas/28 días
IBRANCE, CÁPSULAS, 125 MG1 21 cápsulas/28 días
IBRANCE, COMPRIMIDOS, 75 MG 21 comprimidos/28 días
IBRANCE, COMPRIMIDOS, 100 MG 21 comprimidos/28 días
IBRANCE, COMPRIMIDOS, 125 MG 21 comprimidos/28 días
ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG1, 2 60 comprimidos/30 días
ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG1, 2 30 comprimidos/30 días
IMBRUVICA, CÁPSULAS, 70 MG1, 2 30 cápsulas/30 días
IMBRUVICA, CÁPSULAS, 140 MG1, 2 120 cápsulas/30 días
IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 140 MG1,2 120 comprimidos/30 días
IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 280 MG1,2 30 comprimidos/30 días
IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 420 MG1,2 30 comprimidos/30 días
IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 560 MG1,2 30 comprimidos/30 días
INLYTA, COMPRIMIDOS, 1 MG1 180 comprimidos/30 días
INLYTA, COMPRIMIDOS, 5 MG1 120 comprimidos/30 días
IRESSA, COMPRIMIDOS, 250 MG1, 2 30 comprimidos/30 días
JAKAFI, COMPRIMIDOS, 5 MG1 60 comprimidos/30 días
JAKAFI, COMPRIMIDOS, 10 MG1 60 comprimidos/30 días
JAKAFI, COMPRIMIDOS, 15 MG1 60 comprimidos/30 días
JAKAFI, COMPRIMIDOS, 20 MG1 60 comprimidos/30 días
JAKAFI, COMPRIMIDOS, 25 MG1 60 comprimidos/30 días
KISQALI 200, FEMARA, PAQUETE1 91 comprimidos/28 días
KISQALI 400, FEMARA, PAQUETE1 91 comprimidos/28 días
KISQALI 600, FEMARA, PAQUETE1 91 comprimidos/28 días
KISQALI, COMPRIMIDOS, 2001 63 comprimidos/28 días
KISQALI, COMPRIMIDOS, 4001 63 comprimidos/28 días
KISQALI, COMPRIMIDOS, 6001 63 comprimidos/28 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 4 MG1,2 30 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 8 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 10 MG1,2 30 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 12 MG1,2 90 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 14 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 18 MG1,2 90 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 20 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 24 MG1,2 90 cápsulas/30 días
LONSURF, COMPRIMIDOS, 15-6.141 100 comprimidos/28 días
LONSURF, COMPRIMIDOS, 20-8.191 80 comprimidos/28 días
LYNPARZA, CÁPSULAS, 50 MG1, 2 480 cápsulas/30 días
LYNPARZA, COMPRIMIDOS, 100 MG1, 2 120 comprimidos/30 días
LYNPARZA, COMPRIMIDOS, 150 MG1, 2 120 comprimidos/30 días
MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG1 90 comprimidos/30 días
MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG1 30 comprimidos/30 días
NINLARO, CÁPSULAS, 2.3 MG1 3 cápsulas/28 días
NINLARO, CÁPSULAS, 3 MG1 3 cápsulas/28 días
NINLARO, CÁPSULAS, 4 MG1 3 cápsulas/28 días
ODOMZO, CÁPSULAS, 200 MG1 30 cápsulas/30 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 2.5 MG1 30 cápsulas/30 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 5 MG1 30 cápsulas/30 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG1 30 cápsulas/30 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 15 MG1 21 cápsulas/28 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 20 MG1 21 cápsulas/28 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 25 MG1 21 cápsulas/28 días
STIVARGA, COMPRIMIDOS, 40 MG1 84 comprimidos/28 días
SUTENT, CÁPSULAS, 12.5 MG1 90 cápsulas/30 días
SUTENT, CÁPSULAS, 25 MG1 30 cápsulas/30 días
SUTENT, CÁPSULAS, 37.5 MG1 30 cápsulas/30 días
SUTENT, CÁPSULAS, 50 MG1 30 cápsulas/30 días
TAFINLAR, CÁPSULAS, 50 MG1 120 cápsulas/30 días
TAFINLAR, CÁPSULAS, 75 MG1 120 cápsulas/30 días
TAGRISSO, COMPRIMIDOS, 40 MG1, 2 30 comprimidos/30 días
TAGRISSO, COMPRIMIDOS, 80 MG1, 2 30 comprimidos/30 días
TARCEVA, COMPRIMIDOS, 25 MG1 60 comprimidos/30 días
TARCEVA, COMPRIMIDOS, 100 MG1 30 comprimidos/30 días
TARCEVA, COMPRIMIDOS, 150 MG1 30 comprimidos/30 días
THALOMID, CÁPSULAS, 50 MG1 30 cápsulas/30 días
THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG1 30 cápsulas/30 días
THALOMID, CÁPSULAS, 150 MG1 60 cápsulas/30 días
THALOMID, CÁPSULAS, 200 MG1 60 cápsulas/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG1,2 60 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG1,2 30 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 180 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, PAQUETE INICIAL1, 2 1 paquete/180 días
VIZIMPRO, COMPRIMIDOS, 15 MG1 30 comprimidos/30 días
VIZIMPRO, COMPRIMIDOS, 30 MG1 30 comprimidos/30 días
VIZIMPRO, COMPRIMIDOS, 45 MG1 30 comprimidos/30 días
VOTRIENT, COMPRIMIDOS, 200 MG1 120 comprimidos/30 días
XTANDI, CÁPSULAS, 40 MG1 120 cápsulas/30 días
ZEJULA, CÁPSULAS, 100 MG1, 2 90 cápsulas/30 días
ZELBORAF, COMPRIMIDOS, 240 MG1 240 comprimidos/30 días
ZOLINZA, CÁPSULAS, 100 MG1 120 cápsulas/30 días
ZYDELIG, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 60 comprimidos/30 días
ZYDELIG, COMPRIMIDOS, 150 MG1,2 60 comprimidos/30 días
ZYKADIA, CÁPSULAS, 150 MG1 90 cápsulas/30 días
ZYKADIA, COMPRIMIDOS, 150 MG1 90 comprimidos/30 días
ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 250 MG1 120 comprimidos/30 días
ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG1 60 comprimidos/30 días

Antiparasitarios

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ALINIA, SUSPENSIÓN, 100/5 mL 300 mLs/90 días
ALINIA, COMPRIMIDOS, 500 MG 12 comprimidos/90 días

Antipsicóticos 

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NUPLAZID, CÁPSULAS, 34 MG1 30 cápsulas/30 días
NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 10 MG1 30 comprimidos/30 días
NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 17 MG1 60 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 2.5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 7.5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 10 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 15 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 10 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 15 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 20 mg 30 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 1.5 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 3 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 6 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 9 mg 60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 50 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 150 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 200 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 300 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 400 mg  60 comprimidos/30 días

Agentes antiespásticos

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

baclofen (baclofeno), comprimidos de 10 mg 120 comprimidos/30 días
baclofen (baclofeno), comprimidos de 20 mg 120 comprimidos/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 25 mg 90 cápsulas/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 50 mg 90 cápsulas/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 100 mg 90 cápsulas/30 días
tizanidine (tizanidina), cápsulas, 2 mg 42 cápsulas/30 días
tizanidine (tizanidina), cápsulas, 4 mg 42 cápsulas/30 días
tizanidine (tizanidina), cápsulas, 6 mg 42 cápsulas/30 días
tizanidine (tizanidina), comprimidos, 2 mg  42 cápsulas/30 días
tizanidine (tizanidina), comprimidos, 4 mg  42 cápsulas/30 días

Antivíricos

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

oseltamivir, cápsula de 30 mg 40 cápsulas/120 días
oseltamivir, cápsula de 45 mg 20 cápsulas/120 días
oseltamivir, cápsula de 75 mg 20 cápsulas/120 días
oseltamivir, suspensión, 6 mg/mL 300 mLs/120 días

Derivados hematológicos/modificadores/aumentadores de volumen

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

PROMACTA, POLVO, 12.5 MG1 30 paquetes/30 días
PROMACTA, COMPRIMIDOS, 12.5 MG1 30 comprimidos/30 días
PROMACTA, COMPRIMIDOS, 25 MG1 30 comprimidos/30 días
PROMACTA, COMPRIMIDOS, 50 MG1 60 comprimidos/30 días
PROMACTA, COMPRIMIDOS, 75 MG1 60 comprimidos/30 días

Agentes cardiovasculares

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días
ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-10 mg 30 comprimidos/30 días
ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-20 mg 30 comprimidos/30 días
ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-40 mg 30 comprimidos/30 días
ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-80 mg 30 comprimidos/30 días
fluvastatin (fluvastatina de liberación prolongada), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días
JUXTAPID, CÁPSULAS, 5 MG1, 2 30 cápsulas/30 días
JUXTAPID, CÁPSULAS, 10 MG1, 2 30 cápsulas/30 días
JUXTAPID, CÁPSULAS, 20 MG1, 2 30 cápsulas/30 días
JUXTAPID, CÁPSULAS, 30 MG1, 2 30 cápsulas/30 días
JUXTAPID, CÁPSULAS, 40 MG1, 2 30 cápsulas/30 días
JUXTAPID, CÁPSULAS, 60 MG1, 2 30 cápsulas/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 10 mg 60 comprimidos/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 20 mg 60 comprimidos/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 40 mg 60 comprimidos/30 días
PRALUENT, INYECTABLE, 75 MG/mL1 2 jeringas/28 días
PRALUENT, INYECTABLE, 150 MG/mL1 2 jeringas/28 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días
REPATHA, INYECTABLE, 140 MG/mL1 2 jeringas/28 días
REPATHA PUSH, INYECTABLE, 420/3.51 1 cartuchos/30 días
REPATHA SURE, INYECTABLE, 140 MG/mL1 2 lapiceras/28 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 5 mg 45 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 40 mg 30 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 5 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 20 mg 60 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días

Agentes del sistema nervioso central

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AMPYRA, COMPRIMIDOS, 10 MG1 60 comprimidos/30 días
AUBAGIO, COMPRIMIDOS DE 7 MG1 30 comprimidos/30 días
AUBAGIO, COMPRIMIDOS DE 14 MG1 30 comprimidos/30 días
AVONEX, KIT, 30 MCG1 1 paquete/28 días
AVONEX PEN, KIT, 30 MCG1 1 paquete/28 días
AVONEX, KIT PRECARGADO, 30 MCG1 1 kit/28 días
BETASERON, INYECTABLE, 0.3 MG1 1 caja/28 días
COPAXONE, INYECTABLE, 20 MG/mL1 30 jeringas/30 días
COPAXONE, INYECTABLE, 40 MG/mL1 12 jeringas/28 días
dalfampridine (dalfampridina), comprimidos de liberación prolongada, 10 mg1 60 comprimidos/30 días
GILENYA, CÁPSULAS, 0.5 MG1 30 comprimidos/30 días
glatiramer, inyectable, 20 mg/mL1 30 jeringas/30 días
glatiramer, inyectable, 40 mg/mL1 12 jeringas/28 días
glatopa, inyectable, 20 mg/mL1 30 jeringas/30 días
glatopa, inyectable, 40 mg/mL1 12 jeringas/28 días
INGREZZA, CÁPSULAS, 40-80 MG1, 2 28 cápsulas/180 días
INGREZZA, CÁPSULAS, 40 MG1, 2 30 cápsulas/30 días
INGREZZA, CÁPSULAS, 80 MG1, 2 30 cápsulas/30 días
MAYZENT, COMPRIMIDOS, 0.25 MG1 120 comprimidos/30 días
MAYZENT, COMPRIMIDOS, 2 MG1 30 comprimidos/30 días
PLEGRIDY, INYECTABLE1 2 jeringas/28 días
PLEGRIDY, INYECTABLE1 2 lapiceras/28 días
PLEGRIDY, INYECTABLE, PAQUETE INICIAL1 1 kit/180 días
PLEGRIDY PEN, INYECTABLE, PAQUETE INICIAL1 1 kit/180 días
REBIF, INYECTABLE, 22/0.51 12 jeringas/28 días
REBIF, INYECTABLE, 44/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, 22/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, 44/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS2 1 kit/180 días
REBIF, INYECTABLE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1 1 kit/180 días
SAVELLA MIS, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS 1 kit/180 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 12.5 MG 60 comprimidos/30 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 25 MG 60 comprimidos/30 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 50 MG 60 comprimidos/30 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 100 MG 60 comprimidos/30 días
TECFIDERA, CÁPSULAS, 120 MG1 56 cápsulas/180 días
TECFIDERA, CÁPSULAS, 240 MG1 60 cápsulas/30 días
TECFIDERA MIS STARTER1 1 kit/180 días
tetrabenazine (tetrabenazina), comprimidos, 12.5 mg1 240 comprimidos/30 días
tetrabenazine (tetrabenazina), comprimidos, 25 mg1 120 comprimidos/30 días

Agentes dermatológicos

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ala-cort, crema al 1% 454 gramos/30 días
ala-cort, crema al 2.5% 454 gramos/30 días
alclometasone (alclometasona), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
alclometasone (alclometasona), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
AMCINONIDE (AMCINONIDA), UNGÜENTO AL 0.1% 120 gramos/30 días
augmented betamethasone (betametasona aumentada), crema al 0.05% 200 gramos/28 dí
augmented betamethasone (betametasona aumentada), loción al 0.05% 210 mLs/30 días
augmented betamethasone (betametasona aumentada), ungüento al 0.05% 200 gramos/28 días
beser, loción al 0.05% 120 mLs/30 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), crema al 0.05% 135 gramos/30 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), loción al 0.05% 120 mLs/30 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), ungüento al 0.05% 135 gramos/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), aerosol al 0.12% 150 gramos/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), crema al 0.1% 135 gramos/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), loción al 0.1% 120 mLs/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), ungüento al 0.1% 135 gramos/30 días
CAPEX, CHAMPÚ AL 0.01% 840 mLs/28 días
clobetasol, aerosol al 0.05% 200 gramos/28 días
clobetasol, crema al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol e, crema al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol, gel al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol, loción al 0.05% 177 mLs/28 días
clobetasol, ungüento al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol, champú al0.05% 236 mLs/30 días
clobetasol, solución al 0.05% 200 mLs/28 días
clobetasol, aerosol al 0.05% 236 mLs/28 días
clodan, champú al 0.05% 236 mLs/30 días
desonide (desonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
desonide (desonida), loción al 0.05% 118 mLs/30 días
desonide (desonida), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), crema al 0. 05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), crema al 0. 25% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), gel al 0.05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), ungüento al 0.25% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), aerosol al 0.25% 100 mLs/30 dí
diflorasone (diflorasona), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), crema al 0.01% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), crema al 0.025% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), aceite al 0.01%, cuero cabelludo 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), aceite al 0.01%, corporal 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), aceite corporal 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), aceite, cuero cabelludo 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), ungüento al 0.025% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), solución al 0.01% 120 mLs/30 días
fluocinonide  (fluocinonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide  (fluocinonida), crema al 0.1% 240 gramos/28 días
fluocinonide (fluocinonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), gel al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), solución al 0.05% 120 mLs/30 días
fluorouracil (fluorouracilo), crema al 5% 240 gramos/90 días
flurandrenol (flurandrenolida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
flurandrenol (flurandrenolida), loción al 0.05% 120 mLs/30 días
flurandrenol (flurandrenolida), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
fluticasone (fluticasona), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluticasone (fluticasona), loción al 0.05% 120 mLs/30 días
fluticasone (fluticasona), ungüento al 0.005% 120 gramos/30 días
halcinonide (halcinonida), crema al 0.1% 240 gramos/30 días
halobetasol, crema al 0.05% 200 gramos/28 días
halobetasol, ungüento al 0.05% 200 gramos/28 días
hydrocortisone butyrate (butirato de hidrocortisona), crema al 0.1% 120 gramos/30 días
hydrocortisone butyrate (butirato de hidrocortisona), crema al 0.1% 135 gramos/30 días
hydrocortisone butyrate (butirato de hidrocortisona), ungüento al 0.1% 135 gramos/30 días
hydrocortisone butyrate (butirato de hidrocortisona), solución al 0.1% 120 mLs/30 días
hydrocortisone valerate (valerato de hidrocortisona), crema al 0.2% 120 gramos/30 días
hydrocortisone valerate (valerato de hidrocortisona), ungüento al 0.2% 120 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), crema al 1% 454 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), crema al 2.5% 454 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), loción al 2.5% 118 mLs/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), ungüento al 2.5% 454 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), loción al 0.1% 118 mLs/30 días
imiquimod, crema al 5%) 48 paquetes/60 días
mometasone (mometasona), crema al 0.1% 135 gramos/30 días
mometasone (mometasona), ungüento al 0.1% 135 gramos/30 días
mometasone (mometasona), solución al 0.1% 120 mLs/30 días
nolix, crema al 0.05% 120 gramos/30 días
nolix, loción al 0.05% 120 mLs/30 días
REGRANEX, GEL AL 0.01% 1 tubo/30 días
tovet, aerosol al 0.05% 200 gramos/28 días
triamcinolone (triamcinolona), aerosol 126 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.025% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.1% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.5% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), loción al 0.025% 120 mLs/30 días
triamcinolone (triamcinolona), loción al 0.1% 120 mLs/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.025% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.05% 430 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.1% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.5% 120 gramos/30 días
trianex, ungüento al 0.05% 430 gramos/30 días
triderm, crema al 0.1% 454 gramos/30 días
triderm, crema al 0.5% 454 gramos/30 días

Agentes gastrointestinales

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

alosetron (alosetrón), comprimidos, 0.5 mg 60 comprimidos/30 días
alosetron (alosetrón), comprimidos, 1 mg 60 comprimidos/30 días
benzphetamine (benzfetamina), comprimidos, 50 mg 90 comprimidos/30 días
DEXILANT, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG  30 cápsulas/30 días
DEXILANT, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 60 MG  30 cápsulas/30 días
diethylpropion (dietilpropión), comprimidos, 25 mg 90 comprimidos/30 días
diethylpropion (dietilpropión de liberación prolongada), comprimidos, 75 mg 30 comprimidos/30 días
esomeprazole magnesium (esomeprazol magnésico de liberación retardada), cápsulas, 40 mg 30 cápsulas/30 días
lansoprazole (lansaprazolo), cápsulas de liberación retardada, 15 mg 30 cápsulas/30 días
lansoprazole (lansaprazolo), cápsulas de liberación retardada, 30 mg 30 cápsulas/30 días
LINZESS, CÁPSULAS DE 72 MCG 30 cápsulas/30 días
LINZESS, CÁPSULAS DE 145 MCG 30 cápsulas/30 días
LINZESS, CÁPSULAS DE 290 MCG 30 cápsulas/30 días
MOVANTIK, COMPRIMIDOS DE 12.5 MG 30 comprimidos/30 días
MOVANTIK, COMPRIMIDOS DE 25 MG 30 comprimidos/30 días
omeppi, cápsulas, 20-1100 30 cápsulas/30 días
omeppi, cápsulas, 40-1100 30 cápsulas/30 días
omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), cápsulas, 20-1100 30 cápsulas/30 días
omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), cápsulas, 40-1100 30 cápsulas/30 días
omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), polvo, 20-1680 30 paquetes/30 días
omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), polvo, 40-1680 30 paquetes/30 días
omeprazole (omeprazol), cápsulas, 10 mg 30 cápsulas/30 días
omeprazole (omeprazol), cápsulas, 20 mg 30 cápsulas/30 días
omeprazole (omeprazol), cápsulas, 40 mg 30 cápsulas/30 días
omeprazole (omeprazol de liberación retardada), cápsulas, 10 mg 30 cápsulas/30 días
omeprazole (omeprazol de liberación retardada), cápsulas, 20 mg 30 cápsulas/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos, 40 mg 30 comprimidos/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos de liberación retardada, 20 mg 30 comprimidos/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos de liberación retardada, 40 mg 30 comprimidos/30 días
phendimetrazine (fendimetrazina), comprimidos, 35 mg 180 comprimidos/30 días
phentermine (fentermina), cápsulas, 15 mg 30 cápsulas/30 días
phentermine (fentermina), cápsulas, 30 mg 30 cápsulas/30 días
phentermine (fentermina), cápsulas, 37.5 mg 30 cápsulas/30 días
phentermine (fentermina), comprimidos, 37.5 mg 30 comprimidos/30 días
rabeprazole (rabeprazol), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días

Trastorno genético o enzimático: reemplazo, modificadores, tratamiento

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CERDELGA, CÁPSULAS, 84 MG1 60 cápsulas/30 días
miglustat, cápsulas, 100 mg1 90 cápsulas/30 días
ZAVESCA, CÁPSULAS, 100 MG1, 2 90 cápsulas/30 días

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/ modificadores (pituitario)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

EGRIFTA, SOLUCIÓN, 1 MG1 60 viales/30 días
EGRIFTA SV, INYECTABLE, 2 MG1 30 viales/30 días

Agentes hormonales, estimulantes/sustituyentes/ modificadores (hormonas sexuales/modificadores)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ANDRODERM DIS, 2 MG/24 H. 30 parches/30 días
ANDRODERM DIS, 4 MG/24 H. 30 parches/30 días
ANDROGEL, GEL AL 1.62% 2 pulsaciones/30 días
ANDROGEL, GEL AL 1.62% 30 paquetes/30 días
ANDROGEL, GEL AL 1.62% 60 paquetes/30 días
testosterone cypionate (cipionato de testosterona), inyectable, 100 mg/mL 1 vial/28 días
testosterone cypionate (cipionato de testosterona), inyectable, 200 mg/mL 10 mLs/28 días
TESTOSTERONE ENANTHATE (ENANTATO DE TESTOSTERONA), INYECTABLE, 200 MG/mL 1 vial/28 días
testosterone (testosterona), gel al 1% (25 mg) 60 paquetes/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1% (50 mg) 60 paquetes/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1.62% 2 botellas/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1.62% 30 paquetes/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1.62% 60 paquetes/30 días
testosterone (testosterona), gel, 10 mg/act 2 bombas/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1%, bomba 300 gramos/30 días
testosterone (testosterona), solución, 30 mg/act 2 pulsaciones/30 días

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

KORLYM, COMPRIMIDOS, 300 MG1, 2 120 comprimidos/30 días

Agentes hormonales, supresores (pituitario)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CETROTIDE, KIT, 0.25 MG1 5 kits/30 días
GANIRELIX AC, INYECTABLE, 250/0.51 5 jeringas/30 días
SIGNIFOR, INYECTABLE, 0.3 MG/mL1, 2 60 mLs/30 días
SIGNIFOR, INYECTABLE, 0.6 MG/mL1, 2 60 mLs/30 días
SIGNIFOR, INYECTABLE, 0.9 MG/mL1, 2 60 mLs/30 días
SOMAVERT, INYECTABLE, 10 MG1 30 viales/30 días
SOMAVERT, INYECTABLE, 15 MG1 30 viales/30 días
SOMAVERT, INYECTABLE, 20 MG1 30 viales/30 días
SOMAVERT, INYECTABLE, 25 MG1 30 viales/30 días
SOMAVERT, INYECTABLE, 30 MG1 30 viales/30 días

Agentes inmunológicos

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ARCALYST, INYECTABLE, 220 MG1, 2 4 viales/28 días
COSENTYX, INYECTABLE, 150 MG/mL1 1 jeringa/28 días
COSENTYX, INYECTABLE, 3001 1 paquete/28 días
COSENTYX PEN, INYECTABLE, 150 MG/mL1 1 dispositivo inyectable/28 días
COSENTYX PEN, INYECTABLE, 3001 1 paquete/28 días
ENBREL, INYECTABLE, 25 MG1 8 viales/28 días
ENBREL, INYECTABLE, 25/0.5 mL1 8 jeringas/28 días
ENBREL, INYECTABLE, 50 MG/mL1 4 jeringas/28 días
ENBREL MINI, INYECTABLE, 50 MG/mL1 4 cartuchos/28 días
ENBREL SRCLK, INYECTABLE, 50 MG/mL1 4 jeringas/28 días
FIRAZYR, INYECTABLE, 30 MG/3mL1 6 jeringas/30 días
HUMIRA, INYECTABLE, 10 MG/0.21 2 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 10/0.1 L1 2 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 20/0.2 L1 2 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 40/0.4 L1 2 jeringas/28 días
HUMIRA, KIT, 20 MG/0.41 2 jeringas/28 días
HUMIRA, KIT, 40 MG/0.81 2 jeringas/28 días
HUMIRA PEDIÁTRICO, INYECTABLE, ENFERMEDAD DE CROHN)1 1 kit/180 días
HUMIRA PEDIÁTRICO, INYECTABLE, ENFERMEDAD DE CROHN)1 3 kit/180 días
HUMIRA PEN, INYECTABLE, 40/0.4 mL1 2 lapiceras/28 días
HUMIRA PEN, INYECTABLE, 40 MG/0.81 2 plumas/28 días
HUMIRA PEN CD/UC/HS, INYECTABLE1 1 kit/180 días
HUMIRA PEN PS/UV,  INYECTABLE1 1 kit/180 días
HUMIRA PEN, CD/UC/HS, KIT1 1 kit/180 días
HUMIRA PEN, PS/UV, KIT1 1 kit/180 días
icatibant, inyectable, 30 mg/3mL1 6 jeringas/30 días
OTEZLA, COMPRIMIDOS, 10/20/301 1 kit/180 días
OTEZLA, COMPRIMIDOS, 30 MG1 60 comprimidos/30 días
RINVOQ DE LIBERACIÓN PROLONGADA, COMPRIMIDOS, 15 MG1 30 comprimidos/30 días
SKYRIZI, INYECTABLE, 1501 1 caja/84 días
STELARA, INYECTABLE, 45 MG/0.51 1 jeringa/84 días
STELARA, INYECTABLE, 90 MG/mL1  1 jeringa/56 días
TREMFYA, INYECTABLE, 100 MG/mL1 1 lapicera/56 días
TREMFYA, INYECTABLE, 100 MG/mL1 1 jeringa/56 días

Agentes para enfermedades óseas metabólicas

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

alendronate (alendronato), comprimidos, 35 mg 4 comprimidos/28 días
alendronate (alendronato), comprimidos, 70 mg 4 cápsulas/28 días
FORTEO, SOLUCIÓN, 600/2.41 1 lapicera/28 días
FOSAMAX + D, COMPRIMIDOS 70-2800 4 cápsulas/28 días
FOSAMAX + D, COMPRIMIDOS 70-5600 4 cápsulas/28 días
ibandronate (ibandronato), comprimidos, 150 mg 1 comprimido/28 días
risedronate sodium (risedronato sódico de liberación retardada), comprimidos, 35 mg 4 comprimidos/28 días
risedronate (risedronato), comprimidos, 35 mg 4 comprimidos/28 días
risedronate (risedronato), comprimidos, 150 mg 1 comprimido/28 días
TYMLOS, INYECTABLE1 1 lapicera/30 días

Agentes oftálmicos

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

bimatoprost, solución al 0.03% 2.5 mLs/30 días
latanoprost, solución al 0.005% 2.5 mLs/30 días
LUMIGAN, SOLUCIÓN AL 0.01% 2.5 mLs/30 días
RESTASIS, EMULSIÓN AL 0.05% 2 viales/30 días
RESTASIS MULTI DOSE, EMULSIÓN AL 0.05% 1 botella/30 días
TRAVATAN Z, GOTAS AL 0.004% 2.5 mLs/30 días
travoprost, gotas al 0.004% 2.5 mLs/30 días
ZIOPTAN, GOTAS AL 0.0015% 30 recipientes/30 días

Agentes pulmonares/para las vías respiratorias

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ADCIRCA, COMPRIMIDOS, 20 MG1 60 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 1 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 1.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 2 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 2.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 100/50 60 blísters/ 30 días
ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 250/50 60 blísters/ 30 días
ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 500/50 60 blísters/ 30 días
ADVAIR HFA, AEROSOL, 45/21 1 recipiente/30 días
ADVAIR HFA, AEROSOL, 115/21 1 recipiente/30 días
ADVAIR HFA, AEROSOL, 230/21 1 recipiente/30 días
alyq, comprimidos, 20 mg1 60 comprimidos/30 días
ambrisentan (ambrisentán), comprimidos, 5 mg1 30 comprimidos/30 días
ambrisentan (ambrisentán), comprimidos, 10 mg1 30 comprimidos/30 días
ARNUITY ELLIPTA, INHALADOR, 100 MCG 30 blísters/ 30 días
ARNUITY ELLIPTA, INHALADOR, 200 MCG 30 blísters/ 30 días
ASMANEX 14, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 30, AEROSOL, 110 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 30, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 60, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 120, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX HFA, AEROSOL, 100 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX HFA, AEROSOL, 200 MCG 1 recipiente/30 días
bosentan (bosentán), comprimidos, 62.5 mg1 60 comprimidos/30 días
bosentan (bosentán), comprimidos, 125 mg1 60 comprimidos/30 días
BREO ELLIPTA, INHALADOR, 100-25 60 blísters/ 30 días
BREO ELLIPTA, INHALADOR, 200-25 60 blísters/ 30 días
DULERA, AEROSOL, 100-5 MCG 1 recipiente/30 días
DULERA, AEROSOL, 200-5 MCG 1 recipiente/30 días
ESBRIET, CÁPSULAS DE 267 MG1 180 cápsulas/30 días
ESBRIET, COMPRIMIDOS DE 267 MG1 180 comprimidos/30 días
ESBRIET, COMPRIMIDOS DE 801 MG1 90 comprimidos/30 días
FLOVENT DISKUS, AEROSOL, 50 MCG 60 blísters/ 30 días
FLOVENT DISKUS, AEROSOL, 100 MCG 60 blísters/ 30 días
FLOVENT DISKUS, AEROSOL, 250 MCG 240 blísters/ 30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 110 MCG 1 recipiente/30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 220 MCG 2 recipientes/30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 44 MCG 1 recipiente/30 días
fluticasone/salmeterol (fluticasona/salmeterol), aerosol, 100/50 60 blísters/30 días
fluticasone/salmeterol (fluticasona/salmeterol), aerosol, 250/50 60 blísters/30 días
fluticasone/salmeterol (fluticasona/salmeterol), aerosol, 500/50 60 blísters/30 días
KALYDECO, PAQUETE, 25 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, PAQUETE, 50 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, PAQUETE, 75 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, COMPRIMIDOS DE 150 MG1 60 comprimidos/30 días
OFEV, CÁPSULAS, 100 MG1 60 cápsulas/30 días
OFEV, CÁPSULAS, 150 MG1 60 cápsulas/30 días
ORKAMBI, COMPRIMIDOS, 100-1251 120 comprimidos/30 días
ORKAMBI, COMPRIMIDOS, 200-1251 120 comprimidos/30 días
QVAR, AEROSOL, 40 MCG 1 recipiente/30 días
QVAR, AEROSOL, 80 MCG 2 recipientes/30 días
QVAR REDIHALER, AEROSOL, 40 MCG 1 recipiente/30 días
QVAR REDIHALER, AEROSOL, 80 MCG 2 recipientes/30 días
REVATIO, SUSPENSIÓN, 10 MG/mL1 2 botellas/30 días
sildenafil (sildenafilo), suspensión, 10 mg/mL1 224 mLs/30 días
sildenafil (sildenafilo), comprimidos, 20 mg1 90 comprimidos/30 días
SYMBICORT, AEROSOL, 80-4.5 1 recipiente/30 días
SYMBICORT, AEROSOL, 160-4.5 1 recipiente/30 días
tadalafil (tadalafilo), comprimidos, 20 mg1 60 comprimidos/30 días
wixela inhub, aerosol, 100/50 60 blísters/ 30 días
wixela inhub, aerosol, 250/50 60 blísters/ 30 días
wixela inhub, aerosol, 500/50 60 blísters/ 30 días

Relajantes de los músculos esqueléticos

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

carisoprodol/aspirin (carisoprodol/aspirina), comprimidos, 200-325 168 comprimidos/90 días
carisoprodol, comprimidos de 250 mg 28 comprimidos/30 días
carisoprodol, comprimidos de 350 mg 28 comprimidos/30 días
carisoprodol, aspirin/codeine (carisoprodol, aspirina/codeína), comprimidos 168 comprimidos/90 días
CARISOPRODOL, ASPIRIN/CODEINE (CARISPRODOL, ASPIRINA/CODEÍNA), COMPRIMIDOS 168 comprimidos/30 días
chlorzoxazone (clorzoxazona), comprimidos, 375 mg 84 comprimidos/90 días
chlorzoxazone (clorzoxazona), comprimidos, 750 mg 84 comprimidos/90 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), cápsulas, 15 mg er 21 cápsulas/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), cápsulas, 30 mg er 21 cápsulas/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), comprimidos, 5 mg 21 comprimidos/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), comprimidos, 7.5 mg 21 comprimidos/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), comprimidos, 10 mg 90 cápsulas/30 días
lorzone (lorozona), comprimidos, 375 mg 84 comprimidos/90 días
lorzone (lorozona), comprimidos, 750 mg 84 comprimidos/90 días
metaxall, comprimidos, 800 mg 28 comprimidos/30 días
metaxalone (metaxalona), comprimidos, 800 mg 28 comprimidos/30 días
methocarbamol (metocarbamol), comprimidos, 500 mg 60 comprimidos/30 días
methocarbamol (metocarbamol), comprimidos, 750 mg 44 comprimidos/30 días
orphenadrine (orfenadrina), comprimidos de liberación controlada, 100 mg  42 comprimidos/30 días
orphenadrine (orfenadrina), comprimidos de liberación prolongada, 100 mg  42 comprimidos/30 días

Agentes para trastornos del sueño

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 50 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 150 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 200 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 250 mg 30 comprimidos/30 días
doxepin (doxepina), comprimidos, 3 mg 30 comprimidos/30 días
doxepin (doxepina), comprimidos, 6 mg 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 1 mg 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 2 mg 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 3 mg 30 comprimidos/30 días
modafinil (modafinilo), comprimidos, 100 mg 30 comprimidos/30 días
modafinil (modafinilo), comprimidos, 200 mg 30 comprimidos/30 días
ramelteon (ramelteón), comprimidos, 8 mg 30 comprimidos/30 días
ROZEREM, COMPRIMIDOS DE 8 MG 30 comprimidos/30 días
zaleplon (zaleplón), cápsulas, 5 mg 30 cápsulas/30 días
zaleplon (zaleplón), cápsulas, 10 mg 30 cápsulas/30 días
zolpidem (zolpidem de liberación prolongada), comprimidos, 6.25 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem (zolpidem de liberación prolongada), comprimidos, 12.5 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem, comprimidos de 5 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem, comprimidos de 10 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem tartrate (tartrato de zolpidem), sublingual, 1.75 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem tartrate (tartrato de zolpidem), sublingual, 3.5 mg 30 comprimidos/30 días

Nombres de medicamentos

abiraterone acetate (acetato de abiraterona)1 ACTIMMUNE1 ADCIRCA1
ADEMPAS1, 2 AFINITOR DISPERZ1 AFINITOR1
ALECENSA1, 2 ALUNBRIG1, 2 alyq1
ambrisentan1 AMPYRA1 APOKYN1, 2
ARCALYST1, 2 AUBAGIO1 AVONEX PEN1
AVONEX1 BETASERON1 bexarotene1
bosentan1 BRAVELLE1 capecitabine1
CAPRELSA1, 2 CERDELGA1 CETROTIDE1
CHOLBAM1, 2 cinacalcet hydrochloride (clorhidrato de cinacalcet)1 COMETRIQ1, 2
COPAXONE1 COSENTYX SENSOREADY PEN1 COSENTYX1
COTELLIC1 CYSTAGON1, 2 CYSTARAN1
dalfampridine (dalfampridina), liberación prolongada1 deferasirox1 dofetilide1
EGRIFTA SV1 EGRIFTA1 ENBREL MINI1
ENBREL SURECLICK1 ENBREL1 entecavir1
EPCLUSA1 ERIVEDGE1 erlotinib hydrochloride (clorhidrato de erlotinib)1
ESBRIET1 everolimus1 EXJADE1
FIRAZYR1 FOLLISTIM AQ1 FORTEO1
FUZEON1 ganirelix acetate1 GANIRELIX ACETATE1
GILENYA1 GILOTRIF1, 2 glatiramer acetate1
glatopa1 HARVONI1 HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL1
HUMIRA PEN1 HUMIRA PEN-CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA PEN-PS/UV, PAQUETE INICIAL1
HUMIRA1 HYCAMTIN1 IBRANCE1
hydromorphone hydrochloride er IBRANCE1 icatibant acetate (acetato de icatibant)1
ICLUSIG1, 2 imatinib mesylate (mesilato de imatinib)1 IMBRUVICA1, 2
INCRELEX1, 2 INGREZZA1, 2 INLYTA1
INTRON A1 IRESSA1, 2 JAKAFI1
JUXTAPID1, 2 KALYDECO1 KISQALI1
KISQALI FEMARA1 KOGENATE FS BIO-SET1 KOGENATE FS1
KORLYM1, 2 KUVAN1 LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR1
LENVIMA1, 2 leuprolide acetate1 LONSURF1
LYNPARZA1, 2 MATULANE1 MAVYRET1
MAYZENT1 MEKINIST1 miglustat1
MODERIBA1 moderiba1 MYALEPT1, 2
NEULASTA ONPRO KIT1 NEULASTA1 NEXAVAR1
NINLARO1 nitisinone1, 2 NORDITROPIN FLEXPRO1
NUPLAZID1 ODOMZO1 OFEV1
ORFADIN1, 2 ORKAMBI1 OTEZLA1
PEGASYS PROCLICK1 PEGASYS1 PLEGRIDY, PAQUETE INICIAL1
PLEGRIDY1 PRALUENT1 PROMACTA1
PULMOZYME1 REBETOL1 REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1
REBIF REBIDOSE1 REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1 REBIF1
REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM1 REPATHA SURECLICK1 REPATHA1
REVATIO1 REVLIMID1 RIBASPHERE RIBAPAK1
ribasphere1 ribavirin1 RINVOQ1
SENSIPAR1 SIGNIFOR1, 2 sildenafil citrate1
SKYRIZI1 sodium phenylbutyrate1 SOFOSBUVIR/VELPATASVIR1
SOMAVERT1 SOVALDI1 SPRYCEL1
STELARA1 STIMATE1 STIVARGA1
STRENSIQ1, 2 SUTENT1 SYNAREL1
tadalafil1 TAFINLAR1 TAGRISSO1, 2
TARCEVA1 TARGRETIN1 TASIGNA1
TECFIDERA, PAQUETE INICIAL1 TECFIDERA1 temozolomide1
tetrabenazine1 THALOMID1 tobramycin sulfate1
tobramycin1 TREMFYA1 TYKERB1
TYMLOS1 VALCHLOR1, 2 VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL12
VENCLEXTA1, 2 vigabatrin (vigabatrina)1 vigadrone1, 2
VISTOGARD1, 2 VIZIMPRO1 VOSEVI1
VOTRIENT1 XALKORI1 XTANDI1
XURIDEN1, 2 ZAVESCA1, 2 ZEJULA1, 2
ZELBORAF1 ZOLINZA1 ZYDELIG1, 2
ZYKADIA1 ZYTIGA1  

1Medicamentos especiales

2Distribución limitada