Listado de medicamentos Value

Límite de cantidad de opioides de liberación prolongada e inmediata 2020


Determinación de beneficios

La existencia de esta política farmacéutica no significa que este servicio sea un beneficio cubierto bajo el contrato del miembro. Las determinaciones sobre los beneficios se deben basar en todos los casos en el lenguaje contractual vigente. Las políticas farmacéuticas no constituyen una descripción de los beneficios. Los beneficios para clientes individuales o grupales del miembro rigen qué productos farmacéuticos están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a los límites de beneficios y cuáles requieren autorización.  Los miembros y los proveedores deben consultar la información de beneficios del miembro o contactarnos para obtener detalles sobre los beneficios.

Clave:

Nombres en MAYÚSCULA = marca

Nombres en minúscula = genérico

Límites del nivel de cantidad

fentanilo en comprimidos1

Marca (genérico)

Límite de cantidad

Comprimido de 200 mcg  120 comprimidos/30 días
Comprimido de 400 mcg  120 comprimidos/30 días
Comprimido de 600 mcg  120 comprimidos/30 días
Comprimido de 800 mcg  120 comprimidos/30 días
Comprimido de 1200 mcg  120 comprimidos/30 días
Comprimido de 1600 mcg  120 comprimidos/30 días

Límites de cantidad recomendados

Analgésicos narcóticos

sulfato de morfina de liberación prolongada

Marca (genérico)

Límite de cantidad por 30 días

Comprimido de 15 mg de liberación prolongada 60 comprimidos/mes
Comprimido de 30 mg de liberación prolongada 30 comprimidos/mes
Comprimido de 60 mg de liberación prolongada 0 comprimidos/mes

parche transdérmico de fentanilo2

Marca (genérico)

Límite de cantidad por 30 días

Parche transdérmico de 12 mcg/hr 10 parches/mes
Parche transdérmico de 25 mcg/hr 0 parches/mes
Parche transdérmico de 50 mcg/hr 0 parches/mes
Parche transdérmico de 75 mcg/hr 0 parches/mes
Parche transdérmico de 100 mcg/hr 0 parches/mes

hidromorfona de liberación prolongada2

Marca (genérico)

Límite de cantidad por 30 días

Comprimido de 8 mg de liberación prolongada 30 comprimidos/mes
Comprimido de 12 mg de liberación prolongada 30 comprimidos/mes
Comprimido de 16 mg de liberación prolongada 0 comprimidos
Comprimido de 32 mg de liberación prolongada 0 comprimidos

parche transdérmico de fentanilo2

Marca (genérico)

Límite de cantidad por 30 días

Parche transdérmico de 37.5 mcg/hr  0 parches/mes
Parche transdérmico de 62.5 mcg/hr  0 parches/mes
Parche transdérmico de 87.5 mcg/hr  0 parches/mes

sulfato de morfina de liberación prolongada2

Marca (genérico)

Límite de cantidad por 30 días

Comprimido de 15 mg de liberación sostenida 60 comprimidos/30 días
Comprimido de 30 mg de liberación sostenida 30 comprimidos/30 días
Comprimido de 60 mg de liberación sostenida 0 comprimidos/30 días
Comprimido de 100 mg de liberación sostenida 0 comprimidos/30 días
Comprimido de 200 mg de liberación sostenida 0 comprimidos/30 días

oximorfona de liberación sostenida, de liberación prolongada resistente a la trituración

Marca (genérico)

Límite de cantidad por 30 días

Comprimido de 5 mg de liberación sostenida 60 comprimidos/30 días
Comprimido de 7.5 mg de liberación sostenida 60 comprimidos/30 días
Comprimido de 10 mg de liberación sostenida 30 comprimidos/30 días
Comprimido de 15 mg de liberación sostenida 30 comprimidos/30 días
Comprimido de 20 mg de liberación sostenida 0 comprimidos/30 días
Comprimido de 30 mg de liberación sostenida 0 comprimidos/30 días
Comprimido de 40 mg de liberación sostenida 0 comprimidos/30 días

OXICONTINA (oxicodona de liberación prolongada)2

Marca (genérico)

Límite de cantidad por 30 días

Comprimido de 10 mg de liberación prolongada 60 comprimidos/30 días
Comprimido de 15 mg de liberación prolongada 60 comprimidos/30 días
Comprimido de 20 mg de liberación prolongada 30 comprimidos/30 días
Comprimido de 30 mg de liberación prolongada 30 comprimidos/30 días
Comprimido de 40 mg de liberación prolongada 0 comprimidos/30 días
Comprimido de 60 mg de liberación prolongada 0 comprimidos/30 días
Comprimido de 80 mg de liberación prolongada 0 comprimidos/30 días

NUCYNTA DE LIBERACIÓN PROLONGADA (tapentadol de liberación prolongada)

Marca (genérico)

Límite de cantidad por 30 días

Comprimido de 50 mg de liberación prolongada 60 comprimidos/30 días
Comprimido de 100 mg de liberación prolongada 30 comprimidos/30 días
Comprimido de 150 mg de liberación prolongada 0 comprimidos/30 días
Comprimido de 200 mg de liberación prolongada 0 comprimidos/30 días
Comprimido de 250 mg de liberación prolongada 0 comprimidos/30 días

tramadol de liberación prolongada2

Marca (genérico)

Límite de cantidad por 30 días

Comprimido de 100 mg de liberación sostenida 30 comprimidos/30 días
Comprimido de 200 mg de liberación sostenida 30 comprimidos/30 días
Comprimido de 300 mg de liberación sostenida 30 comprimidos/30 días

metadona2

Agente

Límite de cantidad

Comprimido de 5 mg  60 comprimidos/30 días
Comprimido de 10 mg  30 comprimidos/30 días

metadona2

Agente

Límite de cantidad

Solución de 5 mg/5 mL  300 mL/30 día
Solución de 10 mg/5 mL  150 mL/30 día

Límites de cantidad recomendados

Agentes de un solo ingrediente

Concentración

Límites de cantidad para niños: 3 días

Límites de cantidad para adultos: 5 días

butorfanol2

Aerosol nasal de 10 mg/mL 

0 mL/30 día

2.5 mL (1 botella)/30 días

CODEÍNA 

Comprimido de 15 mg 

18 comprimidos/30 días

30 comprimidos/30 días

CODEÍNA2

Comprimido de 30 mg 

18 comprimidos/30 días

30 comprimidos/30 días

CODEÍNA 

Comprimido de 60 mg 

15 comprimidos/30 días

25 comprimidos/30 días

hidromorfona2

Comprimido de 2 mg 

18 comprimidos/30 días

30 comprimidos/30 días

hidromorfona2

Comprimido de 4 mg 

9 comprimidos/30 días

15 comprimidos/30 días

hidromorfona2

Comprimido de 8 mg 

3 comprimidos/30 días

5 comprimidos/30 días

hidromorfona2

líquido de 1 mg/mL 

36 mL/30 día

60 mL/30 día

LEVORFANOL2

Comprimido de 2 mg 

6 comprimidos/30 días

10 comprimidos/30 días

MEPERIDINA

Comprimido de 50 mg 

30 comprimidos/30 días

30 comprimidos/30 días

MEPERIDINA

Comprimido de 100 mg 

15 comprimidos/30 días

15 comprimidos/30 días

MEPERIDINA

Solución de 50 mg/5 mL 

150 mL/30 día

150 mL/30 día

MORFINA2

Comprimido de 30 mg 

3 comprimidos/30 días

5 comprimidos/30 días

oxicodona 

Comprimido de 5 mg 

18 comprimidos/30 días

30 comprimidos/30 días

oxicodona2

Comprimido de 10 mg 

9 comprimidos/30 días

15 comprimidos/30 días

oxicodona2

Comprimido de 20 mg 

3 comprimidos/30 días

5 comprimidos/30 días

oxicodona2

Solución de 5 mg/5 mL 

99 mL/30 día

165 mL/30 día

oxicodona2

concentrado de 20 mg/mL 

3 mL/30 día

5 mL/30 día

oxicodona2

Comprimido de 15 mg 

6 comprimidos/30 días

10 comprimidos/30 días

oxicodona 

Comprimido de 30 mg 

3 comprimidos/30 días

5 comprimidos/30 días

NUCYNTA (tapentadol)

Comprimido de 50 mg 

6 comprimidos/30 días

10 comprimidos/30 días

NUCYNTA (tapentadol)

Comprimido de 75 mg 

3 comprimidos/30 días

5 comprimidos/30 días

NUCYNTA (tapentadol)

Comprimido de 100 mg 

3 comprimidos/30 días

5 comprimidos/30 días

tramadol2

Comprimido de 50 mg 

30 comprimidos/30 días

50 comprimidos/30 días


Agentes con combinación de ingredientes

Concentración

Límites de cantidad para niños: 3 días

Límites de cantidad para adultos: 5 días

oxicodona/ibuprofeno

Comprimido de 5 mg/400 mL 

12 comprimidos/30 días

20 comprimidos/30 días

hidrocodona/ibuprofeno2

Comprimido de 5 mg/200 mL 

15 comprimidos/30 días

25 comprimidos/30 días

hidrocodona/ibuprofeno2

Comprimido de 10 mg/200 mL 

15 comprimidos/30 días

25 comprimidos/30 días

hidrocodona/ibuprofeno2

Comprimido de 7.5 mg/200 mg

15 comprimidos/30 días

25 comprimidos/30 días

oxicodona/aspirina2

Comprimido de 4.8355 mg/325 mg

18 comprimidos/30 días

30 comprimidos/30 días

PERCOCET, ENDOCET (oxicodona/acetaminofén)2

Comprimido de 2.5 mg/325 mg

36 comprimidos/30 días

60 comprimidos/30 días

PERCOCET, ENDOCET (oxicodona/acetaminofén)2

Comprimido de 5 mg/325 mL 

18 comprimidos/30 días

30 comprimidos/30 días

PERCOCET, ENDOCET (oxicodona/acetaminofén)2

Comprimido de 7.5 mg/325 mg

12 comprimidos/30 días

20 comprimidos/30 días

PERCOCET, ENDOCET (oxicodona/acetaminofén)2

Comprimido de 10 mg/325 mL 

9 comprimidos/30 días

15 comprimidos/30 días

oxicodona/acetaminofén 

Solución de 5 mg/325 mg/5 mL

60 mL/30 día

100 mL/30 día

acetaminofén/CODEÍNA2

Solución de 120 mg/12 mg/5 mL

270 mL/30 día

450 mL/30 día

acetaminofén/codeína2

Comprimido de 300 mg/15 mL 

18 comprimidos/30 días

30 comprimidos/30 días

acetaminofén/codeína2

Comprimido de 300 mg/30 mL 

18 comprimidos/30 días

30 comprimidos/30 días

acetaminofén/codeína2

Comprimido de 300 mg/60 mL 

15 comprimidos/30 días

25 comprimidos/30 días

hidrocodona/acetaminofén2

Solución de 7.5 mg/325 mg/15 mL 

270 mL/30 día

450 mL/30 día

hidrocodona/acetaminofén2

Comprimido de 2.5 mg/325 mg

36 comprimidos/30 días

60 comprimidos/30 días

hidrocodona/acetaminofén2

Comprimido de 5 mg/325 mL 

24 comprimidos/30 días

40 comprimidos/30 días

hidrocodona/acetaminofén2

Comprimido de 7.5 mg/325 mg

18 comprimidos/30 días

30 comprimidos/30 días

hidrocodona/acetaminofén2

Comprimido de 10 mg/325 mL 

15 comprimidos/30 días

25 comprimidos/30 días

Las políticas farmacéuticas de Capital están desarrolladas para ayudar en la administración de los beneficios del miembro, no constituyen un consejo médico y están sujetas a cambios. Los proveedores que brindan tratamiento son individualmente responsables de los consejos médicos y el tratamiento de los miembros. Los miembros deben discutir cualquier política farmacéutica relacionada a su cobertura o afección con su proveedor y consultar la información de sus beneficios para determinar si el servicio está cubierto. Si hay discrepancia entre esta política farmacéutica y la información sobre los beneficios del miembro, regirá esta última.  Capital BlueCross considera que la información incluida en esta política farmacéutica es de su propiedad y solo puede difundirse según lo permita la ley.


1 Los comprimidos genéricos de citrato de fentanilo están incluidos en el programa.

2 Genérico disponible, incluido en el programa de límite de cantidad.