Actualización del listado de medicamentos parcialmente limitado

4.° trimestre de 2018 y 1.° trimestre de 2019

El listado de medicamentos de Capital BlueCross es una lista de referencia de medicamentos recetados que contiene una amplia variedad de medicamentos genéricos y de marca que fueron aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA). El listado se actualiza cada trimestre o cuando hay nuevos medicamentos genéricos o de marca disponibles y cuando los medicamentos suspendidos se eliminan del mercado. 

El listado de medicamentos parcialmente limitado 1 sirve como referencia para los diseños de los beneficios de medicamentos recetados en el Mercado de Seguros Médicos/Mercado de Seguros. 

Actualización del programa de gestión de farmacias

CLAVE: 

(PAR) = Requiere autorización previa 

(EPA) = Requiere autorización previa excepcional

(QLL) = Se aplican límites de nivel de cantidad - Programa de límites de nivel de cantidad (QLL) 

(BP) = Marca preferida

(BNP) = Marca no preferida

(NC) = No cubierto

(NF) = No está en el listado de medicamentos

Nombres en MAYÚSCULA = marca

Nombres en minúscula = genérico

Productos que cambian de estado en el listado

En vigencia desde el 1 de enero de 2019

El siguiente cuadro indica los medicamentos que cambiaron de estado en el listado. 

Nombre de la marca

Estado actual

Nuevo estado

Alternativas preferidas

XELJANZ2 / XR (PAR)
BNP
BP
N/D
VRAYLAR
BNP
BP
N/D


Programa de autorización previa (PAR) 

En vigencia desde el 1 de enero de 2019

Para obtener la autorización previa, su médico o farmacéutico debe llamar o enviar por fax la solicitud de información clínica que respalde dicha autorización al Departamento de autorización previa de CVS/caremark™ al 800.294.5979(Fax: 888.836.0730). Los miembros pueden iniciar una solicitud de autorización previa llamando a CVS/caremark al 800.585.5794 o consultando los requisitos de autorización previa.

Nombre de la marca

Estado del listado de medicamentos

Indicación 

Alternativas preferidas

ENBREL2 MINI
BP
Antiinflamatorio
N/D
PROCRIT2
BP
Agentes estimuladores de la eritropoyesis (ESAS)
N/D
HUMIRA2 (PAR)
BP
Antiinflamatorio
N/D
metiltestosterona
GNP
Andrógeno
N/D
cipionato de testosterona 
GNP
Andrógeno
N/D
enantato de testosterona
GNP
Andrógeno
N/D
ZARXIO2
BP
Hematológico
N/D

Programa de límites de nivel de cantidad (QLL) 

En vigencia a partir del 1 de julio de 2019

Clase de medicamento/medicamento


Límites de calidad (30 días)


alclometasona dipropionato, crema al 0.05%
120 unidades
alclometasona dipropionato, ungüento al 0.05%
120 unidades
amcinonida, loción al 0.1%
120 unidades
betametasona dipropionato, crema al 0.05%
120 unidades
betametasona dipropionato, loción al 0.05%
120 unidades
betametasona dipropionato, ungüento al 0.05%
120 unidades
betametasona dipropionato, crema aum. al 0.05%
120 unidades
betametasona dipropionato, gel aum. al 0.05%
120 unidades
betametasona dipropionato, loción aum. al 0.05%
120 unidades
betametasona dipropionato, ungüento aum. al 0.05%
120 unidades
betametasona valerato, crema al 0.1% (base equivalente)
120 unidades
betametasona valerato, loción al 0.1% (base equivalente)
120 unidades
betametasona valerato, ungüento al 0.1% (base equivalente)
120 unidades
carisoprodol 250 mg, 350 mg
28 unidades
clobetasol propionato, crema al 0.05%
120 unidades
clobetasol propionato, ungüento al 0.05%
120 unidades
clocortolona pivalato, crema al 0.1%
120 unidades
desonida, crema al 0.05%
120 unidades
desonida, loción al 0.05%
120 unidades
desonida, ungüento al 0.05%
120 unidades
desoximetasona, crema al 0.05%
120 unidades
desoximetasona, crema al 0.25%
120 unidades
desoximetasona, gel al 0.05%
120 unidades
desoximetasona, ungüento al 0.05%
120 unidades
fluocinolona acetónido, ungüento al 0.025%
120 unidades
diflorasona diacetato, crema al 0.05%
120 unidades
diflorasona diacetato, ungüento al 0.05%
120 unidades
fluocinolona acetónido, crema al 0.01%
120 unidades
fluocinolona acetónido, crema al 0.025%
120 unidades
fluocinolona acetónido, ungüento al 0.025%
120 unidades
fluocinonida, crema al 0.05%
120 unidades
fluocinonida, gel al 0.05%
120 unidades
fluocinonida, ungüento al 0.05%
120 unidades
fluocinonida, base emulsificada, crema al 0.05%
120 unidades
flurandrenolida, loción al 0.05%
120 unidades
fluticasona propionato, crema al 0.05%
120 unidades
fluticasona propionato, ungüento al 0.005%
120 unidades
halcinonida, crema al 0.1%
120 unidades
halcinonida, ungüento al 0.1%
120 unidades
halobetasol propionato, crema al 0.05%
120 unidades
halobetasol propionato, ungüento al 0.05%
120 unidades
mometasona furoato, crema al 0.1%
120 unidades
mometasona furoato, ungüento al 0.1%
120 unidades
prednicarbato, crema al 0.1%
120 unidades
prednicarbato, ungüento al 0.1%
120 unidades


1Un listado de medicamentos parcialmente limitado brinda acceso a medicamentos genéricos, de marca preferidos y no preferidos.  Conforme a un listado de medicamentos parcialmente limitado, solo ciertos medicamentos de marca no preferidos  (medicamentos que no están en la lista) están cubiertos a menos que estén aprobados a través de un Proceso de consideración de medicamentos que no están en el listado.  El proveedor puede solicitar que se le otorgue cobertura cuando sea médicamente necesario.  Es posible que el Proceso de consideración de medicamentos que no están en el listado requiera el método de prueba y error de 2 alternativas del listado (de haber 2 disponibles) antes de la aprobación del medicamento que no está en la lista.  Las aprobaciones serán específicas en función de los miembros y los medicamentos. Cada excepción única de medicamentos que no están en el listado debe ser revisada y aprobada por separado. 

2Indica medicamentos especiales.

Los miembros afectados serán notificados antes del cambio.