Actualización del listado de medicamentos Advantage y Value Plus

4.° trimestre de 2019 y 1.° trimestre de 2020, (en vigencia desde el 1 de julio de 2020)

El listado de medicamentos de Capital BlueCross es una lista de referencia de medicamentos recetados que contiene una amplia variedad de medicamentos genéricos y de marca que fueron aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA). El listado se actualiza cada trimestre o cuando hay nuevos medicamentos genéricos o de marca disponibles y cuando los medicamentos suspendidos se eliminan del mercado. 

Información adicional de la retirada:

La FDA anunció que está solicitando a los fabricantes que retiren inmediatamente del mercado todos los medicamentos con ranitidina recetados y sin receta. Este es el último paso de una investigación en curso del contaminante conocido como N-nitrosodimetilamina (NDMA) presente en medicamentos con ranitidina (comúnmente conocidos por la marca Zantac). La agencia determinó que la impureza en algunos productos con ranitidina aumenta con el tiempo y cuando se almacenan a una temperatura superior a la temperatura ambiente y puede resultar en la exposición del consumidor a niveles inaceptables de impureza.  Como resultado de este pedido de retirada inmediata del mercado, los productos con ranitidina, ya sean recetados o sin receta nuevos o existente,  no estarán disponibles en los Estados Unidos.

Hay varios medicamentos nuevos en el mercado y ahora están incluidos en nuestro listado de medicamentos.

Actualización del programa de gestión de farmacias

CLAVE: 

(PAR) = Requiere autorización previa 

(EPA) = Requiere autorización previa excepcional

(QLL) = Se aplican límites al nivel de cantidad - Programa de límites al nivel de cantidad (QLL) 

(BP) = Marca preferida

(BNP) = Marca no preferida

(NC) = No cubierto

(NF) = No está en el listado de medicamentos

Nombres en MAYÚSCULA = marca

Nombres en minúscula = genérico

Con efecto inmediato

Nombre de la marca

Comercial (abierto/limitado)

Indicación 

Alternativas preferidas

AKLIEF (PAR) BNP Acné tazaroteno (PAR), tretinoína (PAR)
AYVAKIT1 (PAR, QLL) BNP Oncología imatinib, SUTENT (PAR), GLEEVAC
BRUKINSA1 (PAR, QLL) BNP Oncología IMBRUVICA (PAR)
CAPLYTA (EPA, QLL) BNP Antipsicótico  Agentes antipsicóticos atípicos, 
(aripiprazol, quetiapina, risperidona)
INREBIC1 (PAR, QLL) BNP Oncología JAKAFI (PAR)
NOURIANZ1 BNP Enfermedad de Parkinson rotigotina, pramipexol, ropinirol
NUBEQA1 (PAR, QLL) BNP Oncología XTANDI (PAR)
NURTEC1 ODT (PAR, QLL) BNP Profilaxis de la migraña sumatriptán (QLL), topiramato
OXBRYTA1 (PAR, QLL) BNP Anemia falciforme  hydroxyurea
RINVOQ1 (PAR, QLL) BNP Artritis reumatoide XELJANZ (PAR, QLL), ENBREL (PAR, QLL), HUMIRA (PAR, QLL)
ROZYLTREK1 (PAR, QLL) BNP Oncología VITRAKVI (PAR), XALKORI1
RYBELSUS (EPA) BNP Diabetes BYDUREON (EPA), TRULICITY (EPA)
TAZVERIK 1 (PAR, QLL) BNP Oncología REVLIMID (PAR, QLL)
TRIKAFTA1 (PAR, QLL) BNP Fibrosis quística KALYDECO (PAR, QLL), ORKAMBI (PAR, QLL)
TURALIO1 (PAR, QLL) BNP Oncología N/D
UBREVLY1 (PAR, QLL) BNP Profilaxis de la migraña sumatriptán (QLL), topiramato
VUMERITY1 (PAR, QLL) BNP Esclerosis múltiple TECFIDERA (PAR, QLL)
VYLEESI1 (PAR, QLL) BP Trastorno del deseo sexual hipoactivo ADDYI
WAKIX1 (PAR, QLL) BNP Narcolepsia NUVIGIL (PAR, QLL), PROVIGIL (PAR, QLL)
XENLETA1 BNP Antibacteriano cefuroxima, moxifloxacino, azitromicina
ZELNORM (PAR, QLL) BNP IBS-C LINZESS (QLL), AMITIZA (PAR, QLL)

Cambio al Programa de autorización previa excepcional (EPA)

El listado de medicamentos sirve como referencia para todos los diseños de beneficios de medicamentos recetados que van desde un listado Advantage hasta un listado Value Plus. 

  • El listado de medicamentos Advantage brinda acceso a medicamentos genéricos preferidos, genéricos no preferidos, de marca preferidos y de marca no preferidos. 
  • El listado de medicamentos Value Plus brinda acceso a medicamentos genéricos preferidos, genéricos no preferidos y de marca preferidos.  Los medicamentos de marca no preferidos no están tienen cobertura en el listado de medicamentos cerrado.  Usted o su médico puede solicitar cobertura para medicamentos de marca no preferidos médicamente necesarios a través del Proceso de consideración de medicamentos que no están en el listado.  El siguiente cuadro indica los medicamentos que cambiaron de estado en el listado. 

Ciertos medicamentos están sujetos a la autorización previa excepcional (EPA) debido a inquietudes sobre la atención de la salud o motivos de seguridad. Para que estos medicamentos estén cubiertos por su beneficio de medicamentos recetados, es posible que deba intentar con un listado de medicamentos alternativo primero o completar el proceso de autorización previa. 

En vigencia a partir del 1 de julio de 2020

Clase de medicamento/medicamento

Clase de medicamento/medicamento

BYVALSON Hipertensión
CAPLYTA Antipsicótico 
CLEOCIN-T Acné
CLINDAGEL Acné
CONTOUR Diabetes
COZAAR Hipertensión
DARIO Diabetes
DETROL Vejiga hiperactiva
DETROL LA Vejiga hiperactiva
DITROPAN Vejiga hiperactiva
DITROPAN XL Vejiga hiperactiva
DIOVAN Hipertensión
DIOVAN HCT Hipertensión
DUAC Acné vulgar
EASYGLUCO Diabetes
EASYMAX Diabetes
EDARBI Hipertensión
EDARBYCLOR Hipertensión
EMBRACE Diabetes
ENABLEX Vejiga hiperactiva
EPIDUO Acné vulgar
EPIDUO FORTE Acné vulgar
ERYGEL Acné
EVOCLIN Acné
EXFORGE Hipertensión
EXFORGE HCT Hipertensión
FIFTY50 Diabetes
FINACEA Acné vulgar
FORA Diabetes
FORTIS Diabetes
GELNIQUE Vejiga hiperactiva
GENESIS GHT Diabetes
GLUCOCARD Diabetes
HYZAAR Hipertensión
IHEALTH Diabetes
INFINITY Diabetes
JAZZ Diabetes
LIVONGO Diabetes
METROCREAM Rosacea (Rosácea)
METROGEL Rosacea (Rosácea)
METROLOTION Rosacea (Rosácea)
MICARDIS Hipertensión
MICARDIS HCT Hipertensión
MYGLUCOHEALTH Diabetes
NEUAC Acné vulgar
NORITATE Rosacea (Rosácea)
NOVA MAX Diabetes
ONE DROP Diabetes
ONE TOUCH Diabetes
ONEXTON Acné vulgar
OXYTROL®[RX] Vejiga hiperactiva
PRESTO Diabetes
PRODIGY Diabetes
RELION Diabetes
RYBELSUS Diabetes
SANCTURA Vejiga hiperactiva
SANCTURA XR Vejiga hiperactiva
SIDEKICK Diabetes
TEKTURNA Hipertensión
TELCARE Diabetes
TEVETEN/EPROSARTAN Hipertensión
TOVIAZ Vejiga hiperactiva
TRIBENZOR Hipertensión
TRUE METRIX Diabetes
TWYNSTA Hipertensión
VELTIN Acné
VERASENS Diabetes
VESICARE Vejiga hiperactiva
ZIANA Acné

Programa de autorización previa (PAR) 

Los siguientes medicamentos están incluidos en el programa de autorización previa (PAR) y tendrán cambios en los requisitos. 

En vigencia a partir del 1 de julio de 2020

Clase de medicamento/medicamento

Propósito/Pautas

ACTICLATE Acné
ADAPALENE Acné vulgar
ADOXA/ADOXA PAK Acné
AKLIEF Acné
ALTRENO Acné vulgar
APLENZIN Trastorno depresivo mayor
ATRALIN Acné
AVITA Acné
AYVAKIT1 Oncología
BECONASE AQ Rinitis
BRUKINSA1 Oncología
CELEXA Trastorno depresivo mayor
CYMBALTA Trastorno de ansiedad generalizado
DESVENLAFAXINE ER Trastorno depresivo mayor
DIFFERIN Acné vulgar
DORYX/DORYX MPC Acné
DOXYCYCLINE Acné
DULOXETINE DR Trastorno de ansiedad generalizado
DYMISTA Rinitis alérgica estacional
EFFEXOR Trastorno de ansiedad generalizado
EFFEXOR XR Trastorno de ansiedad generalizado
FABIOR Acné vulgar
FETZIMA Trastorno depresivo mayor
FORFIVO XL Trastorno depresivo mayor
FLONASE Rinitis no alérgica
FLUVOXAMINE ER Trastorno obsesivo-compulsivo
IRENKA Trastorno depresivo mayor
INREBIC1 Oncología
KHEDEZLA Trastorno depresivo mayor
LEXAPRO Trastorno de ansiedad generalizado
MAPROTILINE Depresión
MINOCIN Amebiasis intestinal aguda
MINOLIRA Amebiasis intestinal aguda
MONODOX Acné
NASACORT/CHILDREN’S NASACORT Rinitis alérgica 
NASONEX Rinitis alérgica 
NOURIANZ Enfermedad de Parkinson
NUBEQA1 Oncología
NURTEC1 ODT Profilaxis de la migraña
OLEPTRO Trastorno depresivo mayor
OMNARIS Rinitis alérgica perenne
ORACEA Acné
OXBRYTA1 Anemia falciforme 
PAXIL Trastorno depresivo mayor
PAXIL CR Trastorno depresivo mayor
PEXEVA Trastorno depresivo mayor
PLIXDA Acné
PRISTIQ Trastorno depresivo mayor
PROZAC Trastorno bipolar mayor
QNASL Rinitis
REMERON/REMERON SOLTAB Trastorno depresivo mayor
RETIN-A Acné vulgar
RETIN-A MICRO Acné vulgar
RHINOCORT Rinitis alérgica 
RINVOQ1 Artritis reumatoide
ROZYLTREK1 Oncología
RYBELSUS Diabetes
SEYSARA Acné vulgar
SOLODYN/MINOCYCLINE ER Amebiasis intestinal aguda
TARGADOX Acné
TAZVERIK1 Oncología
TAZORAC Acné vulgar
TRETIN-XB Acné vulgar
TRIKAFTA1 Fibrosis quística
TRINTELLIX Trastorno depresivo mayor
TURALIO1 Oncología
UBREVLY1 Profilaxis de la migraña
VENLAFAXINE ER Trastorno de ansiedad generalizado
VUMERITY1 Esclerosis múltiple
VYLEESI1 Trastorno del deseo sexual hipoactivo
WAKIX1 Narcolepsia
XENLETA1 Antibacteriano
ZELNORM IBS-C

Se agregaron los siguientes medicamentos al programa de límites de nivel de cantidad (QLL)

En vigencia a partir del 1 de julio de 2020

Clase de medicamento/medicamento

Límites de cantidad (por 120 días o según se especifique)

AYVAKIT1

30 comprimidos / 30 días

BRUKINSA1

4 cápsulas / día

CAPLYTA

1 comprimido / día

INREBIC

4 cápsulas / día

NURTEC ODT1

1 comprimido / día

RELENZA

40 ampollas por 120 días

RINVOQ1

1 comprimido / día

ROZYLTREK1

1-3 cápsulas / día

TAMIFLU, cáp. de 30 mg 

40 cápsulas por 120 días

TAMIFLU, cáp. de 45 mg 

20 cápsulas por 120 días

TAMIFLU, cáp. de 75 mg 

20 cápsulas por 120 días

TAMIFLU, susp. de 6 mg/mL

300 mL por 120 días

TAZVERIK1

8 comprimidos / día

TRIKAFTA1

3 comprimidos / día

TURALIO1

4 cápsulas / día

UBREVLY1

1 comprimido / día

VUMERITY1

4 cápsulas / día

VYLEESI1

6 comprimidos / 30 días

WAKIX1

2 comprimidos / día

XOFLUZA

4 comprimidos por 120 días

ZELNORM

2 comprimidos / día


1Indica medicamentos especiales

Los miembros afectados serán notificados antes del cambio.  Los medicamentos que se encuentran en la casilla de medicamentos objetivo incluyen medicamentos tanto de marca como genéricos a menos que se indique lo contrario; los formularios de dosis no son completos y están sujetos a cambio. 

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