Actualizaciones trimestrales del listado de medicamentos abierto/parcialmente limitado

Actualizado en enero de 2019

Las siguientes actualizaciones del listado de medicamentos pueden afectar a los miembros comerciales que tienen una cobertura para medicamentos recetados a través de Capital BlueCross en el Listado de medicamentos abierto/cerrado. 

Actualización del programa de gestión de farmacias

CLAVE: 

(PAR) = Requiere autorización previa 

(EPA) = Requiere autorización previa excepcional

(QLL) = Se aplican límites de nivel de cantidad - Programa de límites de nivel de cantidad (QLL) 

(BP) = Marca preferida

(BNP) = Marca no preferida

(NC) = No cubierto

(NF) = No está en el listado de medicamentos

Nombres en MAYÚSCULA = marca

Nombres en minúscula = genérico

Medicamentos recién comercializados

Con efecto inmediato

Nombre de la marca

Comercial
(abierto/cerrado)

Indicación 

Alternativas preferidas

AIMOVIG1
(PAR, QLL)

BNP/NF

Migraña

topiramato, atenolol, venlafaxina

BIKTARVY (PAR)

BNP

Antirretroviral

STRIBILD

DOPTELET1 (PAR)

BP

Trombocitopenia 

transfusiones de plaquetas

ERLEADA1 (PAR)

BP

Antineoplásico

XTANDI1 (PAR)

LUCEMYRA (PAR)

BNP

Agentes para la abstinencia de
narcóticos

clonidina, gabapentina

OLUMIANT1 (PAR)

BNP

Antirreumático

ENBREL1 (PAR) HUMIRA1 (PAR)

PALYNZIQ1 (PAR)

BNP

Agentes para el tratamiento de la -
fenilcetonuria

KUVAN1

RHOPRESSA
(PAR)

BP

Glaucoma

latanoprost, timolol, brimonidina

SEGLUROMET
(PAR)

BNP

Antidiabético

SYNJARDY/-XR, XIGDUO XR

SOLOSEC (PAR)

BNP

Amebicida / Vaginosis
bacteriana 

clindamicina, metronidazol

STEGLATRO (PAR)

BNP

Antidiabético

FARXIGA, JARDIANCE

STEGLUJAN (PAR)

BNP

Antidiabético

GLYXAMBI, QTERN

SYMDEKO1 (PAR)

BP

Fibrosis quística

KALYDECO (PAR), ORKAMBI (PAR)

TAVALISSE1 (PAR)

BNP

Hematológico

corticosteroides 

Productos que cambian de nivel

En vigencia desde el 1 de enero de 2019

Nombre de la marca

Nivel actual

Nivel nuevo

Alternativas preferidas

Antidiabéticos:

JENTADUETO/-XR (PAR) TRADJENTA (PAR)

BP

BNP

alogliptina,

alogliptina/metformina,

JANUMET (sitagliptina /-XR (sitagliptina/metformina)

Antiespasmódico; urinario: GELNIQUE (PAR)

BP

BNP

oxybutinina, tolterodina

Agentes PCSK9: PRALUENT (PAR)

BP

BNP

REPATHA (PAR)

Programa de autorización previa (PAR) 

Se agregaron los siguientes medicamentos al Programa de autorización previa (PAR):

Con efecto inmediato

  • AIMOVIG1 (PAR)
  • BIKTARVY (PAR)
  • DOPTELET1 (PAR)
  • ERLEADA1 (PAR)
  • LUCEMYRA (PAR)
  • OLUMIANT1 (PAR)
  • PALYNZIQ1 (PAR)
  • RHOPRESSA (PAR)
  • SEGLUROMET (PAR)
  • SOLOSEC (PAR)
  • STEGLATRO (PAR)
  • STEGLUJAN (PAR)
  • SYMDEKO1 (PAR)
  • TAVALISSE1 (PAR)


Se agregaron los siguientes medicamentos al programa de autorización previa (PAR), en vigencia a partir del 1 de enero de 2019 para el listado de medicamentos abierto/cerrado:

En vigencia desde el 1 de enero de 2019

  • ACLOVATE, CREMA, UNGÜENTO
  • ALCORTIN A
  • ALEVICYN
  • ALOQUIN
  • ALVESCO
  • APEXICON E, CREMA, UNGÜENTO
  • ARISTOCORT A, UNÜENTO
  • BENSAL HP
  • BETAPACE/-AF
  • BONJESTA
  • CAFERGOT
  • CARNITOR/-SF
  • CLOBEX, LOCIÓN, CHAMPÚ, AEROSOL
  • CLODERM, CREMA
  • COLAZAL
  • CORDRAN, CREMA, LOCIÓN, UNGÜENTO
  • CRINONE
  • CUTIVATE, CREMA, LOCIÓN, UNGÜENTO
  • DANTRIUM
  • DERMATOP, CREMA, UNGÜENTO
  • DERMTEX HC, AEROSOL 
  • DESONATE, GEL
  • DESOWEN, CREMA, LOCIÓN
  • DEXPAK
  • DIPROLENE AF 
    CREMA
  • DIPROLENE, LOCIÓN
  • DIPROLENE, UNGÜENTO
  • DUTOPROL
  • DYRENIUM
  • E.E.S. GRANULES
  • ERYPED
  •  ELOCON, CREMA, LOCIÓN, UNGÜENTO
  • FEXMID
  • FLUNISOLIDA, AEROSOL NASAL
  • HALOG, SOLUCIÓN
  • IMPOYZ, CREMA
  • INDOCIN
  • JENTADUETO/-XR
  • KENALOG AER, AEROSOL
  • KENALOG, UNGÜENTO
  • LANOXIN

  • LIDEX, CREMA
  • LOCOID, CREMA, LIPOCREAM, LOCIÓN, UNGÜENTO, SOLUCIÓN
  • LORZONE
  • LUXIQ, ESPUMA EN AEROSOL
  • LYRICA CR
  • MACRODANTIN
  • MIACALCIN
  • INYECCIÓN, AEROSOL NASAL
  • MILLIPRED
  • MINOCIN
  • MOMETASONA, AEROSOL NASAL
  • NILANDRON
  • NOVACORT
  • OLUX ESPUMA, 
    AEROSOL
  • PANDEL CRE 0.1%
  • PENECORT SOL 1%
  • PRED FORTE
  • OMNIPRED
  • PSORCON CREMA, E 
    UNGÜENTO
  • QUDEXY
  • RIMSO-50
  • ROBAXIN
  • ROBAXIN-750
  • SERNIVO, AEROSOL
  • SOMA
  • SPRIX
  • SUMATRIPTAN/NAPROXEN
  • SYNALAR CREMA, UNGÜENTO, SOLUCIÓN, SYNALAR-HP CREMA
  • TEMOVATE, CREMA, E-CREAM EMOLIENTE, GEL UNGÜENTO
  • TEXACORT, SOLUCIÓN
  • TROKENDI
  • TOPICORT, CREMA, GEL, UNGÜENTO, AEROSOL
  • TOPIRAMATE XR
  • TRADJENTA
  • TRIANEX, UNGÜENTO
  • ULTRAVATE, CREMA, LOCIÓN, UNGÜENTO
  • UROXATRAL
  • VANOS, CREMA
  • VERDESO, AEROSOL
  • WESTCORT, CREMA, UNGÜENTO
  • ZANAFLEX
  • ZONEGRAN

Medicamentos no cubiertos

Los siguientes medicamentos serán eliminados del beneficio de farmacia: 

En vigencia a partir del 1 de enero de 2019. Disponible en el beneficio médico. 

  • DESMOPRESINA, INYECCIÓN
  • DIHIDROERGOTAMINA, INYECCIÓN 
  • ELIGARD
  • HALOPERIDOL DECANOATO
  • HIDROXICINA HIDROCLORURO (IM)
  • KALBITOR
  • KETOROLAC (IM)
  • LURON DEPOT (PEDIÁTRICO)
  • MOZOBIL
  • REMODULIN
  • SANDOSTATIN LAR
  • SOMATULINE DEPOT
  • STELARA VIAL
  • V-GO

Programa de límites de nivel de cantidad

Se actualizaron los siguientes medicamentos en el Programa de límites de nivel de cantidad:

En vigencia desde el 1 de enero de 2019

Clase de medicamento/medicamento

Quantity Limits (Límites de cantidad)
(por 30 días)

ARNUITY ELLIPTA, INHALADOR

1 inhalador

ZYPITAMAG

30 unidades

Relajantes musculares2 (límites de cantidad inicial por 90 días)

Clase de medicamento/medicamento

Quantity Limits (Límites de cantidad)
(por 90 días)

AMRIX

21 unidades

BACLOFENO

120 unidades

CARISOPRODOL

84 unidades

CLORZOXAZONA

84 unidades

CICLOBENZAPRINA

63 unidades

DANTRIUM

90 unidades

DANTROLENO

90 unidades

FEXI MID

63 unidades

LORZONE

84 unidades

METOCARBAMOL

84 unidades

ORFENADRINA

42 unidades

ROBAXIN

180 unidades

ROBAXIN-750

132 unidades

SKELAXIN 400MG

168 unidades

SKELAXIN, METAXALL, metaxalona

84 unidades

SOMA COMPOUND (CARISOPRODOL/ASA)

168 unidades

SOMA CON CODEINA

168 unidades

SOMA (CARISOPRODOL)

84 unidades

TIZANIDINA

126 unidades

ZANAFLEX

126 unidades

Esteroides tópicos2 (límites de cantidad inicial por 30 días)

Clase de medicamento/medicamento

Quantity Limits (Límites de cantidad)
(por 30 días)

ACLOVATE (ALCLOMETASONA), CREMA, UNGÜENTO

120 unidades

AMCINONIDE

120 unidades

APEXICON E (DIACETATO DE DIFLORASONA)

120 unidades

BETAMETASONA DIPR. (CREMA NO AUM., LOCIÓN/CREMA AUM., GEL, LOCIÓN, UNGÜENTO)

120 unidades

BETAMETASONA VALERATO, CREMA, LOCIÓN, UNGÜENTO

120 unidades

CLOBEX (CLOBETASOL), LOCIÓN

120 unidades

CLODERM (CLOCORTOLONA), CREMA

120 unidades

CORDRAN (FLURANDRENOLIDA), CREMA, LOCIÓN, UNGÜENTO

120 unidades

CUTIVATE (FLUTICASONA), CREMA, LOCIÓN

120 unidades

DERMATOP (PREDNICARBATO), CREMA, UNGÜENTO

120 unidades

DESONATE (DESONIDA), GEL

120 unidades

DESONIDA, CREMA, LOCIÓN, UNGÜENTO

120 unidades

DESOWEN (DESONIDA), CREMA, LOCIÓN

120 unidades

DIFLORASONA

120 unidades

DIPROLENE (DIPROPIONATO DE BETAMETASONA AUM.), LOCIÓN, UNGÜENTO

120 unidades

DIPROLENE AF (DIPROPIONATO DE BETAMETASONA AUM.), CREMA

120 unidades

ELOCON (MOMETASONA), CREMA, LOCIÓN, UNGÜENTO

120 unidades

FLUOCINOLONA, CREMA, UNGÜENTO

120 unidades

FLUOCINONIDA, CREMA, UNGÜENTO

120 unidades

FLUTICASONA, CREMA, LOCIÓN, UNGÜENTO

120 unidades

HALOG (HALCINONIDA), CREMA, UNGÜENTO

120 unidades

HIDROCORTISONA VALERATO

120 unidades

IMPOYZ (CLOBETASOL), CREMA

120 unidades

LOCOID (HIDROCORTISONA BUTIRATA), CREMA; LIPOCREAM, LOCIÓN, UNGÜENTO

120 unidades

LOKARA (DESONIDA)

120 unidades

NOLIX (FLURANDRENOLIDA), LOCIÓN

120 unidades

PANDEL (HIDROCORTISONA PROBUTATO), CREMA

120 unidades

PSORCON (DIFLORASONA), CREMA

120 unidades

SYNLAR (FLUOCINOLONA), CREMA, UNGÜENTO

120 unidades

TEMOVATE (CLOBETASOL), CREMA, GEL, UNGÜENTO

120 unidades

TEMOVATE E (BASE EMOLIENTE DE CLOBETASOL), CREMA

120 unidades

TOPICORT (DESOXIMETASONA), CREMA, GEL, UNGÜENTO

120 unidades

TRIANEX (TRIAMCINOLONA)

120 unidades

TRIDESILON (DESONIDA), CREMA

120 unidades

ULTRAVATE (HALOBETASOL), CREMA, LOCIÓN, UNGÜENTO

120 unidades

VANOS (FLUOCINONIDA), CREMA

120 unidades

WESTCORT (HIDROCORTISONA VALERATO)

120 unidades


Los miembros afectados serán notificados antes del cambio. 

1Indica medicamentos especiales

2Los medicamentos que se encuentran en la casilla de medicamentos objetivo incluyen medicamentos tanto de marca como genéricos a menos que se indique lo contrario; los formularios de dosis no son completos y están sujetos a cambio. 

La información incluida en esta página no es completa y está sujeta a cambios.  Consulte su Certificado de cobertura para conocer términos y condiciones específicas, exclusiones y limitaciones relacionadas a su cobertura. 

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