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Guía sobre los beneficios

de medicamentos recetados

Su cobertura de medicamentos recetados es una de las partes más importantes de su plan de salud.

Use esta guía para entender cómo funcionan sus beneficios, ver qué medicamentos están cubiertos en su plan y conocer los programas y recursos que lo ayudan a ahorrar dinero.

Explore sus opciones 

Farmacias minoristas (farmacia del vecindario o de cadena de tiendas) 

Presente su tarjeta de identificación de miembro en cualquier farmacia de la red cuando tenga que surtir un medicamento recetado. Puede buscar farmacias de la red al ingresar a sucuenta segura. Los beneficios de su plan determinan si se le tiene que cobrar algo cuando recoge su medicamento o cuál es el monto que tiene que pagar. Tenga en cuenta que tiene que haber usado el 75 por ciento de sus suministros anteriores para volver a surtir.1

  • En la mayoría de los planes, las farmacias de la red le enviarán automáticamente una reclamación.  Usted será responsable de pagar su gasto compartido, conforme a su plan.2
  • Si acude a una farmacia fuera de la red, deberá enviar un formulario de reclamación completo a la farmacia junto con el recibo a: 
Servicios de farmacia 
P.O. Box 25136 
Lehigh Valley, PA 18002-5136

Entrega a domicilio

Disfrute de la comodidad de recibir sus medicamentos directamente en su casa.  Express Scripts® Pharmacy es su farmacia con envío a domicilio de su plan y facilita la entrega de los medicamentos que necesita para estar lo más saludable posible.3

  • Configure una cuenta (incluso la información de pago) con Express Scripts® Pharmacy al 833.715.0946 o visite la página del servicio de entrega a domicilio de Express Scripts®. También puede iniciar sesión en su cuenta segura y elegir "Comenzar o Administrar el servicio de entrega a domicilio".
  • Pídale a su proveedor que envíe su receta a Express Scripts Home Delivery. (Fax: 800.837.0959).
  • Continúe administrando su servicio de entrega a domicilio (reposición automática, cambio en la información de contacto, información de pago actualizada, etc.) a través de su cuenta en línea.

Consejos y recordatorios para la entrega a domicilio

Al pedir un suministro o una reposición para 90 días de un medicamento recetado a través del servicio de entrega a domicilio:

  • Asegúrese de que su proveedor indique en la receta manuscrita un suministro para 90 días y la cantidad de reposiciones que necesita.
  • Se debe usar el 60 por ciento del suministro anterior para poder solicitar una reposición.
  • Espere hasta 14 días para su entrega y tenga al menos dos semanas de medicamentos a mano al solicitar cualquier reposición.

Puede configurar reposiciones automáticas para que pueda continuar recibiendo sus medicamentos en su casa hasta que haya usado todas sus reposiciones o su receta venza. Tenga en cuenta que deberá configurar las reposiciones automáticas cada vez que su proveedor le de una receta nueva, incluso si es para un medicamento que ya usó anteriormente.

Los pedidos por un total de $250 o menos se cobrarán con el método de pago configurado con Express Scripts Pharmacy. Si su pedido supera los $250 y es la primera vez que repone este medicamento con este monto de copago, usted recibirá un comunicado de Express Scripts Pharmacy solicitando aprobación para procesar la receta. Esta comunicación será un mensaje de texto, email o llamada telefónica, según cómo haya configurado sus preferencias de comunicación con Express Scripts Pharmacy. Su receta estará suspendida hasta que se comunique con la farmacia. Express Scripts Pharmacy intentará llamarlo una vez por la autorización de pago. Si no pueden comunicarse con usted o usted no devuelve la llamada luego de un intento, se cancelará su pedido.

Medicamentos cubiertos

Su listado de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos por su plan de salud. Administramos el listado de medicamentos al incluir medicamentos recetados genéricos y de marca que se enfocan en su seguridad y lo ayudan a ahorrar dinero. Cada medicamento en el listado ha sido aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA), lo que significa que han sido cuidadosamente probados y cumplen con las estrictas normas de seguridad.

Por lo general, los medicamentos genéricos son más económicos y ofrecen un gasto compartido más bajo que los de marca. El ingrediente activo en un medicamento genérico es químicamente idéntico al ingrediente activo de la versión de marca. Para ayudarle a reducir los costos de su bolsillo, elija los medicamentos genéricos cuando sea posible. Su listado puede clasificar a los medicamentos genéricos en dos categorías: genéricos preferidos y genéricos no preferidos. La diferencia entre los dos es su costo: los medicamentos genéricos preferidos cuestan menos que los medicamentos genéricos no preferidos. Sin embargo, tenga en cuenta que los medicamentos genéricos no preferidos normalmente cuestan menos que los medicamentos de marca.4

​​​​​​​Los medicamentos de marca se comercializan y se venden con un nombre comercial específico y están protegidos por una patente. Su listado de medicamentos puede clasificar los medicamentos de marca en dos categorías: preferidos y no preferidos. Por lo general, los medicamentos de marca preferidos cuestan más que los genéricos, pero normalmente cuestan menos que los medicamentos de otras marcas que tratan la misma afección.  Por lo general, los medicamentos de marca no preferidos tienen el costo compartido más alto y reciben su etiqueta porque no se descubrió que fueran más económicos que los medicamentos de marca preferidos, genéricos o sin receta disponibles. 

Los medicamentos recetados que no se encuentran en el listado de medicamentos no están cubiertos por su plan, a menos que se aprueben a través de un proceso de consideración externo al listado de medicamentos (una excepción del listado). Su proveedor puede enviar una solicitud de consideración externa al listado de medicamentos en su nombre si considera que usted se beneficiaría de tomar un medicamento que no se encuentra en su listado.

Autorización previa

Este proceso5 fomenta el uso de ciertos medicamentos adecuados y a bajo precio. Puede encontrar fácilmente estos medicamentos en su listado de medicamentos.

Para ayudar a evitar posibles demoras en la reposición de medicamentos que requieren autorización previa, usted o su proveedor deben solicitar esta autorización antes de surtir sus medicamentos. Sus beneficios no cubrirán los medicamentos recetados que requieren autorización previa hasta que se aprueba la autorización.

Su proveedor de la red solicitará la autorización previa por usted. También puede iniciar una solicitud de autorización previa al llamar al número de Servicios para miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro o al ingresar a su cuenta segura. Necesitará los siguientes datos:

  • Su nombre tal como aparece en su tarjeta de identificación.
  • Su número de miembro.
  • Su fecha de nacimiento.
  • Nombre del medicamento.
  • Nombre del proveedor que recetó el medicamento.
  • Número de teléfono del proveedor.
  • Número de fax del proveedor (si está disponible).

Si no se aprueba su autorización, aún puede obtener sus medicamentos; sin embargo, tendrá que pagar el costo total. Puede apelar la decisión o puede solicitarle a su proveedor que le recete otro medicamento que esté incluido en sus beneficios. Tenga en cuenta que si su proveedor no está en nuestra red, usted tiene que solicitar la autorización previa.

Terapia escalonada

Su plan incluye un proceso llamado Terapia escalonada para ciertos medicamentos recetados, lo que significa que es posible que le pidan que primero pruebe otro medicamento. Su proveedor o farmacéutico puede llamarnos al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación de miembro para iniciar la terapia escalonada. Usted también puede iniciar el proceso llamando al número de Servicios para miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro o a través de su cuenta segura.

Límites de nivel de cantidad

Su plan también puede incluir límites de cantidad para ciertos medicamentos recetados por cuestiones de seguridad. Estos medicamentos aparecerán en su listado de medicamentos. Si su receta indica una cantidad superior a permitida, su farmacia solo surtirá hasta la cantidad permitida. Su médico puede solicitar una excepción para los límites de cantidad llamando al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Programas especiales

Sincronización de medicamentos

Usted obtiene un surtido parcial o una reposición de sus medicamentos recetados de mantenimiento a su elección si toma dos o más medicamentos de mantenimiento. Esto puede ayudarle a que le resulte más fácil tomar los medicamentos según las indicaciones. Usted puede trabajar con su farmacéutico dentro de la red, para que la reposición se sincronice con otro medicamento de mantenimiento. Además, vamos a prorratear los gastos compartidos correspondientes (por ejemplo, copago o coseguro) para alinearlos con el suministro reducido. Usted puede iniciar una sincronización hasta tres veces por año. 

Reposición dividida

Para minimizar los desperdicios y reducir sus gastos en ciertos medicamentos especiales que tienen un potencial alto de efectos secundarios adversos y que se dispensan en farmacias, "dividiremos la reposición" (es decir, surtido parcial) de ciertos medicamentos especiales por hasta tres meses cuando sea nuevo en el tratamiento. Ser nuevo en un tratamiento significa que recibe una receta de cierto medicamento y no tiene historial de reclamaciones del medicamento en los últimos 120 días. La meta es confirmar la efectividad y tolerancia antes de que reciba un suministro completo.

  • Los medicamentos especiales seleccionados para este programa se encuentran en el formulario y en la Guía sobre los beneficios de medicamentos recetados. Los medicamentos seleccionados están sujetos a cambios a criterio de Capital Blue Cross.
  • Usted puede llamar al número de teléfono que se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación de miembro o hable con su farmacéutico para cancelar este programa y recibir un suministro completo si lo desea.
  • Vamos a prorratear sus copagos para alinearlos con el suministro reducido.
  • Es posible que se apliquen límites de cantidad y autorización previa.

Programa de sustitución genérica

Sus beneficios pueden incluir un programa de sustitución genérica obligatoria o restrictiva que le ayuda a ahorrar dinero y controlar los costos de los medicamentos.  Conforme al programa obligatorio, su farmacia puede reemplazar un medicamento de marca por uno genérico. Si solicita el de marca, se le cobrará el gasto compartido del de marca más la diferencia de precio entre el medicamento de marca y el genérico.

Conforme al programa restrictivo, su médico puede escribir "De marca, médicamente necesario" en su receta. En este caso, solo se le cobrará el gasto compartido del medicamento de marca. Sin embargo, si solicita un medicamento de marca cuando está disponible uno genérico, se le cobrará el gasto compartido del medicamento de marca más la diferencia de precio entre el medicamento de marca y el genérico.

Vea el folleto informativo de su plan o el Certificado de cobertura para saber si alguno de los programas está incluido en su plan.

Medicamentos especiales (autoadministrados)

Accredo3 es la farmacia de medicamentos especiales de su plan. Si necesita un medicamento especial para manejar la afección particular que tiene, un coordinador de atención al paciente de Accredo trabajará con un equipo de farmacéuticos, enfermeros, su proveedor y nosotros para brindarle la atención personalizada que lo ayude a gestionar mejor sus necesidades. Sus servicios incluyen estos:

  • Ayuda en la obtención de las autorizaciones previas y reposiciones
  • La comodidad de recibir sus medicamentos en su casa sin costo adicional
  • Suministros gratis, como agujas, jeringas y contenedores de deshechos 
  • Capacitación y recursos educativos para ayudarle a que sepa perfectamente cómo tomar sus medicamentos
  • Programas de manejo de la atención que pueden ayudarle a obtener los mejores resultados de nuestra terapia con medicamentos recetados

Accredo lo llamará o le enviará un email una vez que reciban su receta o cuando llegue el momento de la reposición. Para configurar una cuenta con Accredo, llame al 833.721.1626. o visite el sitio web de Accredo para obtener más información.

Su cuadernillo de beneficios (certificado de cobertura) incluye términos específicos, condiciones, exclusiones y limitaciones sobre sus beneficios de medicamentos especiales.

Para obtener más información sobre los medicamentos especiales, llame a Accredo al 833.721.1626.

Redes de farmacias

Como miembro, tiene acceso a miles de farmacias minoristas en todo el país, que incluyen muchas cadenas conocidas (como CVS, Rite Aid, Target y Wal-Mart), supermercados y farmacias independientes. Para asegurarse de pagar el monto más bajo de sus medicamentos recetados, acuda a una farmacia de la red de su plan. Puede buscar farmacias de la red al ingresar en su cuenta segura o llamando al número de Servicios para miembros que aparece en su tarjeta de identificación de miembro.

90DayMyWay®

Si su plan incluye este programa, debe obtener sus medicamentos de mantenimiento en suministros para 90 días. Recuerde solicitarle a su médico que haga la receta por 90 días. Puede obtener sus medicamentos de mantenimiento para 90 días a través del servicio de entrega a domicilio o puede buscarlos en las farmacias que forman parte de la cadena de suministro extendida.7

Cadena de suministro extendida

Esta cadena incluye farmacias que pueden surtir medicamentos recetados en cantidades para 90 días como máximo. La mayoría de las farmacias populares en cadenas minoristas y supermercados forman parte de la cadena de suministro extendida. Puede buscar las farmacias que forman parte de la cadena de suministro extendida al ingresar en su cuenta de miembro segura o al llamar a Servicios para miembros al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

Contáctenos

Inicie sesion en su cuenta segura para administrar sus beneficios de medicamentos recetados. Vea los medicamentos que están cubiertos por su plan (su listado de medicamentos), busque farmacias y conozca más sobre los programas de medicamentos recetados de su plan en esta tienda integral. Además, su equipo de Servicios para miembros está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana, para responder sus preguntas sobre los beneficios farmacéuticos. Puede llamarlos al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro.

1La cantidad de medicamentos que puede obtener en una farmacia o en una con servicio de envío a domicilio depende de su beneficio de medicamentos. Consulte su Certificado de cobertura o póliza.

2Es posible que algunos planes exijan la presentación de reclamaciones en papel para procesar los reembolsos. Consulte el certificado de cobertura para obtener más información.

3Express Scripts® Pharmacy y Accredo están contratados a través de Prime Therapeutics LLC para ofrecer medicamentos con entrega a domicilio y especiales a miembros de Capital Blue Cross.

4No todos los beneficios incluyen gastos compartidos separados para los medicamentos genéricos preferidos o los genéricos no preferidos. En el caso de los beneficios que tienen un gasto compartido genérico para los medicamentos genéricos, el gasto compartido se aplicará a todos los medicamentos genéricos. Consulte su Certificado de cobertura para obtener más información específica sobre su beneficio de medicamentos recetados.

5Las solicitudes de autorización previa se procesan lo antes posible una vez que Capital Blue Cross recibe toda la información y documentación. En el caso de las solicitudes que cumplen con criterios clínicos predeterminados, se enviará una notificación de aprobación al médico y al miembro por escrito. Si se rechaza la autorización previa, se enviará una notificación por escrito, con el motivo del rechazo, al miembro y al médico solicitante. Los médicos dentro de la red y los miembros tienen el derecho a apelar un rechazo. Se proporcionan las instrucciones de apelación junto con la notificación de rechazo por escrito.

6Su empleador puede cancelar este programa. Para consultar por su cobertura, llame al número de Servicios para miembros que aparece al dorso de su tarjeta de identificación y ahí lo asistirán.

7Algunos planes autorizan una reposición inicial para 30 días de medicamentos de mantenimiento y una reposición para 30 días antes de que 90DayMyWay requiera que los miembros obtengan reposiciones para 90 días. Consulte su certificado de cobertura para conocer más detalles. Los límites de cantidad de medicamentos se aplica a todos los equivalentes genéricos vigentes de los productos de marca. Los niveles de cantidad para el envío a domicilio vigentes  son dos a tres veces los límites de cantidad minorista, según el diseño del beneficio de medicamentos recetados elegido por el miembro o el empleador.

La información incluida en esta página es actual al momento de su publicación y está sujeta a cambios. No tiene como objetivo reemplazar la decisión médica e independiente del médico según sus necesidades específicas. Llame al número de Servicios para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro para contar con la información más actualizada de los listados de medicamentos y sus gastos de bolsillo esperados.

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