Beneficios de medicamentos recetados Elite

En vigencia desde el 1 de enero de 2021

Aprenda a usar sus beneficios de medicamentos recetados, incluidas las listas de medicamentos con ciertos requisitos de cobertura. Consulte el listado de medicamentos Elite para acceder a la lista de los medicamentos incluidos en su plan.


Los medicamentos con un "+" en la lista de medicamentos recetados indican la cobertura específica de grupo.  Consulte el cuadernillo de beneficios para obtener más detalles de la cobertura. 

Clave:

Nombres en MAYÚSCULA = marca

Nombres en minúscula = genérico

Guía de beneficios de medicamentos recetados

Su cobertura de medicamentos recetados es una de las partes más importantes de su plan de salud.

Use esta guía para entender cómo funcionan sus beneficios.

Nombres de medicamentos

Nivel

abiraterone acetate tab GN
ABSTRAL BN+
ACTEMRA BP
ACTEMRA ACTPEN BP
ACTHAR BN
adapalene cream GN+
adapalene gel GN+
ADDYI BN
ADEMPAS BN
ADVATE BP
ADYNOVATE BP
AFINITOR BP
AFINITOR DISPERZ BP
AFSTYLA BP
AIMOVIG BP
AKLIEF BN
ALECENSA BP
ALPHANINE SD BP
ALPROLIX BP
ALTRENO BN+
ALUNBRIG BP
ambrisentan tab GN
ANADROL-50 BN
ARANESP ALBUMIN FREE BP
ARCALYST BN
ARIKAYCE BN
AUBAGIO BP
AUSTEDO BN
AVONEX BP
AVONEX PEN BP
AYVAKIT BP
BALVERSA BN
BELBUCA BP
BENEFIX BP
BENLYSTA BN
BERINERT BN
BETASERON BP
bexarotene cap GN
bosentan tab GN
BOSULIF BP
BRAFTOVI BN
BRUKINSA BN
CABOMETYX BP
CALQUENCE BN
capecitabine tab GN
CAPRELSA BP
CARBAGLU BN
CERDELGA BN
CHORIONIC GONADOTROPIN BP
CIMZIA BN
CIMZIA STARTER KIT BN
COAGADEX BP
COMETRIQ BP
CONTRAVE BN
CONZIP BN+
COPAXONE BP
COPIKTRA BN
CORLANOR BN
COSENTYX BP
COSENTYX SENSOREADY PEN BP
COTELLIC BP
CRESEMBA BN
dalfampridine tab er GN
danazol cap GN
DAURISMO BN
DOPTELET BP
DOXEPIN HYDROCHLORIDE BN+
DUPIXENT BN
ELMIRON BN
ELOCTATE BP
EMFLAZA BN+
EMGALITY BP
ENBREL BP
ENBREL MINI BP
ENBREL SURECLICK BP
ENDARI BN
EPCLUSA BP
EPIDIOLEX BP
EPOGEN BN
ERIVEDGE BP
ERLEADA BP
erlotinib hcl tab GN
ESBRIET BN
everolimus tab GN
EVZIO BN+
FARYDAK BP
FASENRA PEN BN
FENTANYL CITRATE BN+
fentanyl citrate lozenge GN
fentanyl td patch GN
FENTORA BN+
FIBRYGA BP
FIRDAPSE BN
FOLLISTIM AQ BP
GALAFOLD BN
ganirelix acetate soln GN
GATTEX BN
GILENYA BP
GILOTRIF BP
glatiramer acetate soln GN
GOCOVRI BN+
GRASTEK BN
HAEGARDA BP
HARVONI BP
HEMLIBRA BP
HEMOFIL M BP
HETLIOZ BN
HUMIRA BP
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS D BP
HUMIRA PEN BP
HUMIRA PEN-CD/UC/HS START BP
HUMIRA PEN-PS/UV STARTER BP
HYCAMTIN BP
hydrocodone bitartrate cap er GN
hydromorphone hcl tab er GN+
HYSINGLA ER BN+
IBRANCE BP
icatibant acetate inj GN
ICLUSIG BP
IDELVION BP
IDHIFA BN
imatinib mesylate tab GN
IMBRUVICA BP
INGREZZA BN
INLYTA BP
INREBIC BN
IRESSA BP
IXINITY BP
JAKAFI BP
JUXTAPID BN
JYNARQUE BN
KADIAN BN+
KALYDECO BP
KEVEYIS BN+
KEVZARA BN
KISQALI BP
KISQALI FEMARA BP
KOATE BP
KOATE-DVI BP
KOGENATE FS BP
KORLYM BN
KOVALTRY BP
KUVAN BN
LAZANDA BN+
LENVIMA BP
LIDOCAINE HCL JELLY GN+
lidocaine hcl soln GN
lidocaine hcl gel GN+
lidocaine oint GN+
lidocaine patch GN
lidocaine-prilocaine cream GN
LOMAIRA BN
LONSURF BP
LORBRENA BN
LUCEMYRA BN
LYNPARZA BP
LYSODREN BP
MATULANE BP
MAVENCLAD BP
MAVYRET BP
MAYZENT BP
MEKINIST BP
MEKTOVI BN
MENOPUR BP
METHITEST BN
METHYLTESTOSTERONE BN
miglustat cap GN
MIRCERA BN
MONONINE BP
morphine sulfate cap er GN
MORPHINE SULFATE ER BN+
morphine sulfate tab er GN
MULPLETA BP
MYALEPT BN
NATPARA BN
NERLYNX BN
NEXAVAR BP
NINLARO BP
NORDITROPIN FLEXPRO BP
NORTHERA BN+
NOVAREL BP
NOVOEIGHT BP
NOXAFIL BP
NUBEQA BP
NUCALA BN
NUCYNTA ER BP
NUPLAZID BN+
NUWIQ BP
OCALIVA BN
ODACTRA BN
ODOMZO BP
OFEV BN
OPSUMIT BP
ORALAIR BN
ORENITRAM BN
ORILISSA BP
ORKAMBI BN
OSMOLEX ER BN+
OTEZLA BP
oxandrolone tab GN
OXBRYTA BN
OXERVATE BN
OXYCONTIN BP
OXYMORPHONE HYDROCHLORIDE BN
OZOBAX BN+
PALYNZIQ BN
PEGASYS BP
PEGASYS PROCLICK BP
PEGINTRON BN
phentermine hcl cap GP
PIQRAY BP
PLEGRIDY BP
PLIAGLIS BN+
POMALYST BP
posaconazole tab GN
PREGNYL W/DILUENT BENZYL BP
PROCRIT BP
PROCYSBI BN
PROFILNINE BP
PROFILNINE SD BP
PROMACTA BN
PRUDOXIN BN+
QBREXZA BN+
QSYMIA BN
QUDEXY XR BN
RAGWITEK BN
RAVICTI BN
REBIF BP
REBIF REBIDOSE BP
REBIF REBIDOSE TITRATION BP
REBIF TITRATION PACK BP
REBINYN BP
RECOMBINATE BP
REPATHA BP
REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM BP
REPATHA SURECLICK BP
RETACRIT BP
REVLIMID BP
RIASTAP BP
RINVOQ BP
RIXUBIS BP
ROZLYTREK BP
RUBRACA BP
RUCONEST BN
RUZURGI BN
RYDAPT BP
SAXENDA BN
sildenafil citrate GN
SIMPONI BP
SKYRIZI BP
sodium phenylbutyrate GN
SOVALDI BP
SPRYCEL BP
STELARA BP
STIVARGA BP
STRENSIQ BP
SUBSYS BN+
SUNOSI BP
SUTENT BP
SYLATRON BP
SYMDEKO BP
SYNERA BN+
tadalafil tab GN
TAFINLAR BP
TAGRISSO BP
TALZENNA BN
TASIGNA BP
TAVALISSE BN
tazarotene cream GN
TAZVERIK BN
TECFIDERA BP
TECFIDERA STARTER PACK BP
TEGSEDI BN
temozolomide cap GN
testosterone cypionate im inj GN
TESTOSTERONE ENANTHATE GN
testosterone td gel GN
testosterone td soln GN
tetrabenazine tab GN
THALOMID BP
TIBSOVO BN
TIGLUTIK BN+
TOPIRAMATE ER BN
TRACLEER BP
TRAMADOL HCL ER BN+
tramadol hcl tab er   GN
TREMFYA BP
tretinoin cap GN
tretinoin cream GN
tretinoin gel GN
tretinoin microsphere gel GN+
TRIKAFTA BP
TROKENDI XR BN
TURALIO BN
TYKERB BP
TYMLOS BP
TYVASO BN
TYVASO REFILL BN
TYVASO STARTER BN
UPTRAVI BP
VENCLEXTA BP
VENTAVIS BN
VERZENIO BP
VITRAKVI BP
VIZIMPRO BN
voriconazole susp GN
voriconazole tab GN
VOSEVI BP
VOTRIENT BP
VUMERITY BP
VYLEESI BN
VYNDAMAX BP
VYNDAQEL BP
XALKORI BP
XELJANZ BP
XELJANZ XR BP
XENICAL BN
XERMELO BN
XOSPATA BN
XPOVIO BN
XTAMPZA ER BN
XTANDI BP
XYNTHA BP
XYNTHA SOLOFUSE BP
XYREM BN
YONSA BP
ZEJULA BN
ZELBORAF BP
ZOHYDRO ER BN
ZOLINZA BP
ZONALON BN+
ZTLIDO BN+
ZYDELIG BP
ZYKADIA BP
ZYTIGA BP

Nombres de medicamentos

Nivel

aripiprazole tab BN+
asenapine maleate sl tab BN
asenapine td patch BN
brexpiprazole tab BN
bupropion hbr tab er BN+
bupropion hcl tab er BN+
cariprazine hcl cap BN
clozapine orally disintegrating tab BN
clozapine susp BN
continuous blood glucose BP
desvenlafaxine tab er BN+
doxepin hcl tab BN
duloxetine hcl cap delayed release sprinkle BN+
fluoxetine hcl cap delayed release BN
FORTAMET GN+
gabapentin tab BN
gabapentin enacarbil tab er BN
GLUMETZA GN+
iloperidone tab BN
insulin degludec-liraglutide sol pen-inj BP
insulin glargine-lixisenatide sol pen-inj BP
levomilnacipran hcl cap er BN
lumateperone tosylate cap BN+
lurasidone hcl tab BN
maprotiline hcl tab BN+
methotrexate soln pf auto-injector BP
paroxetine hcl oral susp BN+
paroxetine mesylate tab BN+
risperidone orally disintegrating tab BN
sumatriptan nasal spray BN+
sumatriptan succinate solution BP
suvorexant tab BP
vilazodone hcl tab BN
vortioxetine hbr tab BN
zolpidem tartrate oral spray BN+

Actinic Keratosis (queratosis actínica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ALDARA, CREMA AL 5%

38 paquetes/60 días

EFUDEX, CREMA AL 5%

340 gramos/90 días

fluorouracil (fluorouracilo), crema al 5%

340 gramos/90 días

imiquimod, crema al 5%

38 paquetes/60 días

Acute Migraine 5HT (5HT para la migraña aguda)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

almotriptan malate (almotriptán malato), comprimidos, 6.25 mg

34 comprimidos/30 días

almotriptan malate (almotriptán malato), comprimidos, 12.5 mg

32 comprimidos/30 días

AMERGE, COMPRIMIDOS, 1 MG

38 comprimidos/30 días

AMERGE, COMPRIMIDOS, 2.5 MG

38 comprimidos/30 días

eletriptán, comprimido de 20 mg

38 comprimidos/30 días

eletriptán, comprimido de 40 mg

32 comprimidos/30 días

FROVA, COMPRIMIDOS, 2.5 MG

37 comprimidos/30 días

frovatriptán, comprimido de 2.5 mg

37 comprimidos/30 días

IMITREX, INYECTABLE, 4 MG/0.5

32 jeringas/30 días

IMITREX, INYECTABLE, 6 MG/0.5

32 jeringas/30 días

IMITREX, INYECTABLE, 6 MG/0.5

32 cartuchos/30 días

IMITREX, AEROSOL, 20 MG/ACT

32 inhaladores/30 días

IMITREX, AEROSOL, 5 MG/ACT

3 paquetes/30 días

IMITREX, COMPRIMIDOS, 25 MG

37 comprimidos/30 días

IMITREX, COMPRIMIDOS, 50 MG

38 comprimidos/30 días

IMITREX, COMPRIMIDOS, 100 MG

38 comprimidos/30 días

MAXALT, COMPRIMIDOS, 10 MG

38 comprimidos/30 días

MAXALT-MLT, COMPRIMIDOS, 10 MG

38 comprimidos/30 días

MAXALT-MLT, COMPRIMIDOS, 5 MG

36 comprimidos/30 días

naratriptán, comprimido de 1 mg

38 comprimidos/30 días

naratriptán, comprimido de 2.5 mg

38 comprimidos/30 días

NURTEC, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 75 mg

35 comprimidos/90 días

ONZETRA XSAI MIS, 11 MG

32 inhaladores/30 días

RELPAX, COMPRIMIDOS, 20 MG

38 comprimidos/30 días

RELPAX, COMPRIMIDOS, 40 MG

32 comprimidos/30 días

REYVOW, 50 MG

3 comprimidos/30 días

REYVOW, 100 MG

3 comprimidos/30 días

rizatriptán, comprimido de 5 mg

36 comprimidos/30 días

rizatriptán, comprimidos bucodispersables de 5 mg

36 comprimidos/30 días

rizatriptán, comprimido de 10 mg

38 comprimidos/30 días

rizatriptán, comprimidos bucodispersables de 10 mg

38 comprimidos/30 días

sumatriptán, inyectable, 4 mg/0.5

32 cartuchos/30 días

sumatriptán, inyectable, 4 mg/0.5

32 jeringas/30 días

sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6/0.5 mL

32 jeringas/30 días

sumatriptán, inyectable, 6 mg/0.5

32 cartuchos/30 días

sumatriptán, inyectable, 6 mg/0.5

32 jeringas/30 días

sumatriptán, aerosol de 20 mg/act

32 inhaladores/30 días

sumatriptán, aerosol de 5 mg/act

3 paquetes/30 días

sumatriptán, comprimido de 25 mg

37 comprimidos/30 días

sumatriptán, comprimido de 50 mg

38 comprimidos/30 días

sumatriptán, comprimido de 100 mg

38 comprimidos/30 días

sumatriptan-naproxen (sumatriptán-naproxeno), 85-500 mg

38 comprimidos/30 días

TREXIMET, COMPRIMIDOS, 10-60 MG

3 comprimidos/30 días

TREXIMET, COMPRIMIDOS, 85-500 MG

38 comprimidos/30 días

UBREVLY

36 comprimidos/30 días

ZEMBRACE SYM, INYECTABLE, 3/0.5 ML

34 lapiceras/30 días

zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 2.5 mg

38 comprimidos/30 días

zolmitriptán, comprimido de 2.5 mg

38 comprimidos/30 días

zolmitriptán, comprimido de 5 mg

32 comprimidos/30 días

zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos bucodispersables, 5 mg

32 comprimidos/30 días

ZOMIG, AEROSOL, 2.5 MG

3 dispositivos inyectables/30 días

ZOMIG, AEROSOL, 5 MG

3 aerosoles/30 días

ZOMIG, COMPRIMIDOS, 2-5 MG

38 comprimidos/30 días

ZOMIG, COMPRIMIDOS, 5 MG

32 comprimidos/30 días

ZOMIG ZMT, COMPRIMIDOS, 2.5 MG

38 comprimidos/30 días

ZOMIG ZMT, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 5 MG 

32 comprimidos/30 días

Addyi

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

VYLEESI, INYECTABLE, 1.75/0.3

3 lapiceras/30 días

Afrezza

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AFREZZA, POLVO, 4 UNIDADES

3520 cartuchos/30 días

AFREZZA, POLVO, 8 UNIDADES

3260 cartuchos/30 días

AFREZZA, POLVO, 12 UNIDADES

300 cartuchos/30 días

AFREZZA, POLVO, 4-8 UNIDADES

3530 cartuchos/30 días

AFREZZA, POLVO, 4-8 UNIDADES

3890 cartuchos/30 días

AFREZZA, POLVO, 4-8 UNIDADES

3800 cartuchos/30 días

AFREZZA, POLVO, 8-12 UNIDADES

3080 cartuchos/30 días

AFREZZA, POLVO, 4-8-12

3260 cartuchos/30 días

Alinia

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ALINIA, SUSPENSIÓN, 100/5 ML

300 mLs/90 días

ALINIA, COMPRIMIDOS, 500 MG

32 comprimidos/90 días

Amantadine (amantadina), liberación prolongada

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

GOCOVRI, CÁPSULAS, 68.5 MG1,3

30 cápsulas/30 días

GOCOVRI, CÁPSULAS, 137 MG1,3

30 cápsulas/30 días

Amifampridine (amifampridina)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

FIRDAPSE, COMPRIMIDOS, 10 MG 1,2

340 comprimidos/30 días

RUZURGI, COMPRIMIDOS, 10 MG 1,2

300 comprimidos/30 días

Ampyra

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AMPYRA, CÁPSULAS, 10 MG1,3

30 comprimidos/30 días

dalfampridine (dalfampridina), comprimidos de liberación prolongada, 10 mg1

30 comprimidos/30 días

Androgen/Anabolic Steroids (esteroides anabólicos/androgénicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ANDRODERM DIS, 2 MG/24 H.

30 parches/30 días

ANDRODERM DIS, 4 MG/24 H.

30 parches/30 días

ANDROGEL, GEL AL 1%(25 MG)

30 paquetes/30 días

ANDROGEL, GEL AL 1%(50 MG)

30 paquetes/30 días

ANDROGEL, GEL AL 1.62%

3 bombas/30 días

ANDROGEL, GEL AL 1.62%

30 paquetes/30 días

ANDROGEL, GEL AL 1.62%

30 paquetes/30 días

ANDROID, CÁPSULAS, 10 MG

30 cápsulas/30 días

ANDROXY, COMPRIMIDOS, 10 MG 

320 comprimidos/30 días

AVEED, 250 MG/ML

3 vial/28 días

AXIRON, 30 MG/1.5

3 bombas/30 días

DEPO-TESTOSTERONE, INYECTABLE, 100 MG/ML

3 vial/28 días

DEPO-TESTOSTERONE, INYECTABLE, 200 MG/ML

30 mLs/28 días

FORTESTA, GEL, 10 MG/ACT

3 bombas/30 días

JATENZO, CÁPSULAS, 158 MG

320 cápsulas/30 días

JATENZO, CÁPSULAS, 198 MG

30 cápsulas/30 días

METHITEST, COMPRIMIDOS, 10 MG

300 cápsulas/30 días

NATESTO, GEL, 5.5 MG

3 bombas/30 días

STRIANT MIS, 30 MG

30 sistemas/30 días

TESTIM, GEL AL 1% (50 MG)

30 paquetes/30 días

TESTOPEL, 75 MG

3 pellets/90 días

testosterone cypionate (cipionato de testosterona), inyectable, 100 mg/mL

3 vial/28 días

testosterone cypionate (cipionato de testosterona), inyectable, 200 mg/mL

30 mLs/28 días

TESTOSTERONA ENAN, INYECCIÓN DE 200 MG/ML

3 vial/28 días

testosterona, gel al 1% (25 mg)

30 paquetes/30 días

testosterona, gel al 1% (50 mg)

30 paquetes/30 días

testosterone (testosterona), gel al 1.62%

3 botellas/30 días

testosterone (testosterona), gel al 1.62%

30 paquetes/30 días

testosterone (testosterona), gel al 1.62%

30 paquetes/30 días

testosterone (testosterona), gel, 10 mg/act

3 bombas/30 días

testosterona, gel al 1%, bomba

300 gramos/30 días

TESTOSTERONA, GEL AL 1%, BOMBA

3 bombas/30 días

TESTOSTERONE INJECTION CYPIONATE (CIPIONATO DE TESTOSTERONA, INYECTABLE)

30 mLs/28 días

testosterone (testosterona), solución, 30 mg/act

3 bombas/30 días

TESTRED, CÁPSULAS, 10 MG

300 cápsulas/30 días

VOGELXO, GEL AL 1% (50 MG)

30 paquetes/30 días

VOGELXO, GEL AL 1%, BOMBA

3 bombas/30 días

XYOSTED, INYECTABLE, 100/0.5

3 lapiceras/28 días

XYOSTED, INYECTABLE, 50/0.5

3 lapiceras/28 días

XYOSTED, INYECTABLE, 75/0.5

3 lapiceras/28 días

Anticoagulant (anticoagulante)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

BEVYXXA, CÁPSULAS, 40 MG

43 cápsulas por 42 días

BEVYXXA, CÁPSULAS, 80 MG

43 cápsulas por 42 días

ELIQUIS, COMPRIMIDOS, 2.5 MG

60 comprimidos por 30 días

ELIQUIS, COMPRIMIDOS, 5 MG

1 paquete por 180 días

ELIQUIS, COMPRIMIDOS, 5 MG

74 comprimidos por 30 días

ELIQUIS, PAQUETE INICIAL, COMPRIMIDOS, 5 MG

1 paquete por 180 días

ELIQUIS, PAQUETE INICIAL, COMPRIMIDOS, 5 MG

74 comprimidos por 30 días

PRADAXA, CÁPSULAS, 110 MG

71 cápsulas por 90 días

PRADAXA, CÁPSULAS, 150 MG

60 cápsulas por 30 días

PRADAXA, CÁPSULAS, 75 MG

60 cápsulas por 30 días

SAVAYSA, COMPRIMIDOS, 15 MG

30 comprimidos por 30 días

SAVAYSA, COMPRIMIDOS, 30 MG

30 comprimidos por 30 días

SAVAYSA, COMPRIMIDOS, 60 MG

30 comprimidos por 30 días

XARELTO, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos por 30 días

XARELTO, COMPRIMIDOS, 15 MG

60 comprimidos por 30 días

XARELTO, COMPRIMIDOS, 2.5 MG

60 comprimidos por 30 días

XARELTO, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos por 30 días

XARELTO, PAQUETE INICIAL, COMPRIMIDOS, 15 MG

51 comprimidos por 30 días

Antidepressants (antidepresivos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

APLENZIN, COMPRIMIDOS, 174 MG

30 comprimidos por 30 días

APLENZIN, COMPRIMIDOS, 348 MG

30 comprimidos por 30 días

APLENZIN, COMPRIMIDOS, 522 MG

30 comprimidos por 30 días

bupropion hcl (clorhidrato de bupropión), comprimidos, 100 mg

120 comprimidos por 30 días

bupropion hcl (clorhidrato de bupropión), comprimidos, 75 mg

60 comprimidos por 30 días

bupropion hcl (clorhidrato de bupropión), comprimidos de liberación prolongada, (sr) 100 mg

60 comprimidos por 30 días

bupropion hcl (clorhidrato de bupropión), comprimidos de liberación prolongada, (sr) 150 mg

60 comprimidos por 30 días

bupropion hcl (clorhidrato de bupropión), comprimidos de liberación prolongada, (sr) 200 mg

60 comprimidos por 30 días

bupropion hcl (clorhidrato de bupropión), comprimidos de liberación prolongada, (xl), 150 mg

30 comprimidos por 30 días

bupropion hcl (clorhidrato de bupropión), comprimidos de liberación prolongada, (xl), 300 mg

30 comprimidos por 30 días

BUPROPION HYDROCHLORIDE (CLORHIDRATO DE BUPROPIÓN), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, (XL), 450 MG

30 comprimidos por 30 días

bupropion hcl (clorhidrato de bupropión), comprimidos, 100 mg

120 comprimidos por 30 días

bupropion hcl (clorhidrato de bupropión), comprimidos, 75 mg

60 comprimidos por 30 días

CELEXA, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos por 30 días

CELEXA, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos por 30 días

CELEXA, COMPRIMIDOS, 40 MG

30 comprimidos por 30 días

citalopram hydrobromide (hidrobromuro de citalopram), solución, 10 mg

600 mLs por 30 días

citalopram hydrobromide (hidrobromuro de citalopram), comprimidos, 10 mg

30 comprimidos por 30 días

citalopram hydrobromide (hidrobromuro de citalopram), comprimidos, 20 mg

30 comprimidos por 30 días

citalopram hydrobromide (hidrobromuro de citalopram), comprimidos, 40 mg

30 comprimidos por 30 días

citalopram (citalopram), comprimidos, 20 mg

30 comprimidos por 30 días

citalopram (citalopram), comprimidos, 40 mg

30 comprimidos por 30 días

CYMBALTA, CÁPSULAS, 20 MG

60 cápsulas por 30 días

CYMBALTA, CÁPSULAS, 30 MG

60 cápsulas por 30 días

CYMBALTA, CÁPSULAS, 60 MG

60 cápsulas por 30 días

DESVENLAFAXINE (DESVENLAFAXINA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG

30 comprimidos por 30 días

desvenlafaxine (desvenlafaxina), comprimidos de liberación prolongada, 100 mg

30 comprimidos por 30 días

desvenlafaxine (desvenlafaxina), comprimidos de liberación prolongada, 25 mg

30 comprimidos por 30 días

DESVENLAFAXINE (DESVENLAFAXINA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG

30 comprimidos por 30 días

desvenlafaxine (desvenlafaxina), comprimidos de liberación prolongada, 50 mg

30 comprimidos por 30 días

DRIZALMA SPRINKLE, CÁPSULAS, 20 MG

60 cápsulas por 30 días

DRIZALMA SPRINKLE, CÁPSULAS, 30 MG

60 cápsulas por 30 días

DRIZALMA SPRINKLE, CÁPSULAS, 40 MG

60 cápsulas por 30 días

DRIZALMA SPRINKLE, CÁPSULAS, 60 MG

60 cápsulas por 30 días

duloxetine hcl (clorhidrato de duloxetina), cápsulas, 30 mg

60 cápsulas por 30 días

duloxetine hcl (clorhidrato de duloxetina), cápsulas, 40 mg

90 cápsulas por 30 días

duloxetine hcl (clorhidrato de duloxetina), cápsulas, 20 mg

60 cápsulas por 30 días

duloxetine hcl (clorhidrato de duloxetina), cápsulas, 30 mg

60 cápsulas por 30 días

duloxetine hcl (clorhidrato de duloxetina), cápsulas, 40 mg

90 cápsulas por 30 días

duloxetine hcl (clorhidrato de duloxetina), cápsulas, 60 mg

60 cápsulas por 30 días

EFFEXOR XR, CÁPSULAS, 150 MG

30 cápsulas por 30 días

EFFEXOR XR, CÁPSULAS, 37 MG

30 cápsulas por 30 días

EFFEXOR XR, CÁPSULAS, 75 MG

90 cápsulas por 30 días

escitalopram oxalate (oxalato de escitalopram), solución, 5 mg/5 ml

600 mLs por 30 días

escitalopram oxalate (oxalato de escitalopram), comprimidos, 10 mg

30 comprimidos por 30 días

escitalopram oxalate (oxalato de escitalopram), comprimidos, 20 mg

30 comprimidos por 30 días

escitalopram oxalate (oxalato de escitalopram), comprimidos, 5 mg

30 comprimidos por 30 días

FETZIMA, CÁPSULAS, 120 MG

30 cápsulas por 30 días

FETZIMA, CÁPSULAS, 20 MG

30 cápsulas por 30 días

FETZIMA, CÁPSULAS, 40 MG

30 cápsulas por 30 días

FETZIMA, CÁPSULAS, 80 MG

30 cápsulas por 30 días

FETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS, CÁPSULAS, 40 MG

28 cápsulas por 180 días

FLUOXETINE (FLUOXETINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 90 MG

4 cápsulas por 28 días

fluoxetine hcl (clorhidrato de fluoxetina), cápsulas, 20 mg

120 cápsulas por 30 días

fluoxetine hcl (clorhidrato de fluoxetina), solución, 20 mg/5 ml

600 mLs por 30 días

fluoxetine hcl (clorhidrato de fluoxetina), solución, 20 mg/5 ml

600 mLs por 30 días

fluoxetine hcl (clorhidrato de fluoxetina), cápsulas, 10 mg

30 cápsulas por 30 días

fluoxetine hcl (clorhidrato de fluoxetina), cápsulas, 20 mg

120 cápsulas por 30 días

fluoxetine hcl (clorhidrato de fluoxetina), cápsulas, 40 mg

60 cápsulas por 30 días

fluoxetine hcl (clorhidrato de fluoxetina), comprimidos, 10 mg

30 comprimidos por 30 días

fluoxetine hcl (clorhidrato de fluoxetina), comprimidos, 20 mg

120 comprimidos por 30 días

FLUOXETINE HCL (CLORHIDRATO DE FLUOXETINA), COMPRIMIDOS, 60 MG

30 comprimidos por 30 días

fluoxetine hcl (clorhidrato de fluoxetina), comprimidos, 60 mg

30 comprimidos por 30 días

fluvoxamine maleate (maleato de fluvoxamina), cápsulas de liberación prolongada, 100 mg

60 cápsulas por 30 días

fluvoxamine maleate (maleato de fluvoxamina), cápsulas de liberación prolongada, 150 mg

60 cápsulas por 30 días

fluvoxamine maleate (maleato de fluvoxamina), comprimidos, 100 mg

90 comprimidos por 30 días

fluvoxamine maleate (maleato de fluvoxamina), comprimidos, 25 mg

30 comprimidos por 30 días

fluvoxamine maleate (maleato de fluvoxamina), comprimidos, 50 mg

30 comprimidos por 30 días

FORFIVO XL, COMPRIMIDOS, 450 MG

30 comprimidos por 30 días

KHEDEZLA, COMPRIMIDOS, 100 MG

30 comprimidos por 30 días

KHEDEZLA, COMPRIMIDOS, 50 MG

30 comprimidos por 30 días

LEXAPRO, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos por 30 días

LEXAPRO, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos por 30 días

LEXAPRO, COMPRIMIDOS, 5 MG

30 comprimidos por 30 días

MAPROTILINE HCL (CLORHIDRATO DE MAPROTILINA), COMPRIMIDOS, 25 MG

90 comprimidos por 30 días

MAPROTILINE HCL (CLORHIDRATO DE MAPROTILINA), COMPRIMIDOS, 50 MG

90 comprimidos por 30 días

MAPROTILINE HCL (CLORHIDRATO DE MAPROTILINA), COMPRIMIDOS, 75 MG

90 comprimidos por 30 días

mirtazapine (mirtazapina), comprimidos bucodispersables, 15 mg

30 comprimidos por 30 días

mirtazapine (mirtazapina), comprimidos bucodispersables, 30 mg

30 comprimidos por 30 días

mirtazapine (mirtazapina), comprimidos bucodispersables, 45 mg

30 comprimidos por 30 días

mirtazapine (mirtazapina), comprimidos, 15 mg

30 comprimidos por 30 días

mirtazapine (mirtazapina), comprimidos, 30 mg

30 comprimidos por 30 días

mirtazapine (mirtazapina), comprimidos, 45 mg

30 comprimidos por 30 días

mirtazapine (mirtazapina), comprimidos, 7.5 mg

30 comprimidos por 30 días

paroxetine hcl (clorhidrato de paroxetina), comprimidos de liberación prolongada, 12 mg

30 comprimidos por 30 días

paroxetine hcl (clorhidrato de paroxetina), comprimidos de liberación prolongada, 25 mg

60 comprimidos por 30 días

paroxetine hcl (clorhidrato de paroxetina), comprimidos de liberación prolongada, 37 mg

60 comprimidos por 30 días

paroxetine hcl (clorhidrato de paroxetina), comprimidos, 30 mg

60 comprimidos por 30 días

paroxetine hcl (clorhidrato de paroxetina), comprimidos, 40 mg

30 comprimidos por 30 días

paroxetine hcl (clorhidrato de paroxetina), comprimidos de liberación prolongada, 12 mg

30 comprimidos por 30 días

paroxetine hcl (clorhidrato de paroxetina), comprimidos de liberación prolongada, 25 mg

60 comprimidos por 30 días

paroxetine hcl (clorhidrato de paroxetina), comprimidos de liberación prolongada, 37 mg

60 comprimidos por 30 días

paroxetine hcl (clorhidrato de paroxetina), comprimidos, 10 mg

30 comprimidos por 30 días

paroxetine hcl (clorhidrato de paroxetina), comprimidos, 20 mg

30 comprimidos por 30 días

PAXIL CR, COMPRIMIDOS, 12 MG

30 comprimidos por 30 días

PAXIL CR, COMPRIMIDOS, 25 MG

60 comprimidos por 30 días

PAXIL CR, COMPRIMIDOS, 37 MG

60 comprimidos por 30 días

PAXIL, SUSP., 10 MG/5 ML

900 mLs por 30 días

PAXIL, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos por 30 días

PAXIL, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos por 30 días

PAXIL, COMPRIMIDOS, 30 MG

60 comprimidos por 30 días

PAXIL, COMPRIMIDOS, 40 MG

30 comprimidos por 30 días

PEXEVA, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos por 30 días

PEXEVA, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos por 30 días

PEXEVA, COMPRIMIDOS, 30 MG

60 comprimidos por 30 días

PEXEVA, COMPRIMIDOS, 40 MG

30 comprimidos por 30 días

PRISTIQ, COMPRIMIDOS, 100 MG

30 comprimidos por 30 días

PRISTIQ, COMPRIMIDOS, 25 MG

30 comprimidos por 30 días

PRISTIQ, COMPRIMIDOS, 50 MG

30 comprimidos por 30 días

PROZAC, CÁPSULAS, 10 MG

30 cápsulas por 30 días

PROZAC, CÁPSULAS, 20 MG

120 cápsulas por 30 días

PROZAC, CÁPSULAS, 40 MG

60 cápsulas por 30 días

REMERON SOLTAB, COMPRIMIDOS, 15 MG

30 comprimidos por 30 días

REMERON SOLTAB, COMPRIMIDOS, 30 MG

30 comprimidos por 30 días

REMERON SOLTAB, COMPRIMIDOS, 45 MG

30 comprimidos por 30 días

REMERON, COMPRIMIDOS, 15 MG

30 comprimidos por 30 días

REMERON, COMPRIMIDOS, 30 MG

30 comprimidos por 30 días

sertraline hcl (clorhidrato de sertralina), concentrado, 20 mg/ml

300 mLs por 30 días

sertraline hcl (clorhidrato de sertralina), concentrado, 20 mg/ml

300 mLs por 30 días

sertraline hcl (clorhidrato de sertralina), comprimidos, 25 mg

30 comprimidos por 30 días

sertraline hcl (clorhidrato de sertralina), comprimidos, 50 mg

30 comprimidos por 30 días

sertraline hcl (clorhidrato de sertralina), comprimidos, 100 mg

60 comprimidos por 30 días

sertraline hcl (clorhidrato de sertralina), comprimidos, 25 mg

30 comprimidos por 30 días

sertraline hcl (clorhidrato de sertralina), comprimidos, 50 mg

30 comprimidos por 30 días

TRINTELLIX, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos por 30 días

TRINTELLIX, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos por 30 días

TRINTELLIX, COMPRIMIDOS, 5 MG

30 comprimidos por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), cápsulas de liberación prolongada, 150 mg

30 cápsulas por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), cápsulas de liberación prolongada, 37 mg

30 cápsulas por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), comprimidos de liberación prolongada, 37 mg

30 comprimidos por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), comprimidos, 100 mg

90 comprimidos por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), comprimidos, 25 mg

90 comprimidos por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), comprimidos, 37 mg

90 comprimidos por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), comprimidos, 50 mg

90 comprimidos por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), comprimidos, 75 mg

90 comprimidos por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), cápsulas de liberación prolongada, 75 mg

90 cápsulas por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), comprimidos de liberación prolongada, 150 mg

30 comprimidos por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), comprimidos de liberación prolongada, 225 mg

30 comprimidos por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), comprimidos de liberación prolongada, 37 mg

30 comprimidos por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), comprimidos de liberación prolongada, 75 mg

90 comprimidos por 30 días

venlafaxine hcl (clorhidrato de venlafaxina), comprimidos, 75 mg

90 comprimidos por 30 días

VIIBRYD, PAQUETE INICIAL, COMPRIMIDOS, (23) MG

1 kit por 180 días

VIIBRYD, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos por 30 días

VIIBRYD, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos por 30 días

VIIBRYD, COMPRIMIDOS, 40 MG

30 comprimidos por 30 días

WELLBUTRIN SR, COMPRIMIDOS, 100 MG

60 comprimidos por 30 días

WELLBUTRIN SR, COMPRIMIDOS, 150 MG

60 comprimidos por 30 días

WELLBUTRIN SR, COMPRIMIDOS, 200 MG

60 comprimidos por 30 días

WELLBUTRIN XL, COMPRIMIDOS, 150 MG

30 comprimidos por 30 días

WELLBUTRIN XL, COMPRIMIDOS, 300 MG

30 comprimidos por 30 días

ZOLOFT, CONCENTRADO, 20 MG/ML

300 mLs por 30 días

ZOLOFT, COMPRIMIDOS, 100 MG

60 comprimidos por 30 días

ZOLOFT, COMPRIMIDOS, 25 MG

30 comprimidos por 30 días

ZOLOFT, COMPRIMIDOS, 50 MG

30 comprimidos por 30 días

Antiemetic (antieméticos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AKYNZEO, CÁPSULAS, 300-0.5

3 cápsulas/30 días

ANZEMET, COMPRIMIDOS, 50 MG

3 comprimidos/30 días

ANZEMET, COMPRIMIDOS, 100 MG

3 comprimidos/30 días

aprepitant, cápsula de 40 mg

3 cápsulas/30 días

aprepitant, cápsula de 80 mg

3 cápsulas/30 días

aprepitant, cápsula de 125 mg

3 cápsulas/30 días

aprepitant, paquete, 80 y 125

3 paquetes/30 días

CESAMET, CÁPSULA DE 1 MG

32 cápsulas/30 días

DICLEGIS, COMPRIMIDOS, 10-10 MG

320 comprimidos/30 días

doxylamine/pyridoxine (doxilamina/piridoxina), comprimidos, 10-10 mg

320 comprimidos/30 días

EMEND, CÁPSULAS, 40 MG

3 cápsulas/30 días

EMEND, CÁPSULAS, 80 MG

3 cápsulas/30 días

EMEND, CÁPSULAS, 125 MG

3 cápsulas/30 días

EMEND, SUSPEN., 125 MG

3 paquetes/30 días

EMEND TRIPAC, PAQUETE 80 Y 125

3 paquetes/30 días

granisetrón, comprimido de 1 mg

34 comprimidos/30 días

ondansetron (ondansetrón), solución, 4 mg/5 ml

3 botellas/30 días

ondansetron (ondansetrón), comprimidos, 4 mg

34 comprimidos/30 días

ondansetrón, comprimidos bucodispersables de 4 mg

34 comprimidos/30 días

ondansetron (ondansetrón), comprimidos, 8 mg

34 comprimidos/30 días

ondansetrón, comprimidos bucodispersables de 8 mg

34 comprimidos/30 días

ondansetron (ondansetrón), comprimidos, 24 mg

3 comprimidos/30 días

ONDANSETRON (ONDANSETRÓN), COMPRIMIDOS, 24 MG

3 comprimidos/30 días

SANCUSO, DIS., 3.1 MG

3 parches/28 días

VARUBI, COMPRIMIDOS, 90 MG

3 comprimidos/30 días

ZOFRAN, SOLUCIÓN, 4 MG/5 ML

3 botellas/30 días

ZOFRAN, COMPRIMIDOS, 4 MG

34 comprimidos/30 días

ZOFRAN, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 4 MG

34 comprimidos/30 días

ZOFRAN, COMPRIMIDOS, 8 MG

34 comprimidos/30 días

ZOFRAN, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 8 MG

34 comprimidos/30 días

ZUPLENZ, MIS., 4 MG

34 películas/30 días

ZUPLENZ, MIS., 8 MG

34 películas/30 días

Antifungal (antifúngicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ciclodan, solución al 8%

3.3 mLs/30 días

ciclopirox, solución al 8%

3.3 mLs/30 días

JUBLIA, SOLUCIÓN AL 10%

3 mLs/30 días

KERYDIN, SOLUCIÓN AL 5%

3 mLs/30 días

PENLAC, SOLUCIÓN AL 8%

3.6 mLs/30 días

Anti-Influenza (antigripales)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

oseltamivir, cápsula de 30 mg

30 cápsulas/120 días

oseltamivir, cápsula de 45 mg

30 cápsulas/120 días

oseltamivir, cápsula de 75 mg

30 cápsulas/120 días

oseltamivir (oseltamivir), suspensión, 6 mg/ml

300 mLs/120 días

TAMIFLU, CÁPSULAS, 30 MG

30 cápsulas/120 días

TAMIFLU, CÁPSULAS, 45 MG

30 cápsulas/120 días

TAMIFLU, CÁPSULAS, 75 MG

30 cápsulas/120 días

TAMIFLU, SUSPEN., 6 MG/ML

300 mLs/120 días

XOFLUZA, COMPRIMIDOS, 20 MG

3 comprimidos/120 días

XOFLUZA, COMPRIMIDOS, 40 MG

3 comprimidos/120 días

Anti-Migraine: Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP, Profilaxis de la migraña: péptido relacionado con el gen de la calcitonina)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AIMOVIG, INYECTABLE, 70 MG/ML1Notes

3 inyección/28 días

AIMOVIG, INYECTABLE, 140 MG/ML1Notes

3 inyección/28 días

AJOVY, INYECTABLE, 225/1.51

3.5 jeringas/84 días

EMGALITY, INYECTABLE, 100 MG/ML1

3 jeringas/180 días

EMGALITY, INYECTABLE, 120 MG/ML1

3 jeringa/28 días

Antiretroviral (Antirretrovirales)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

RELENZA MIS DISKHALER

30 blísters/ 120 días

Arikayce

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ARIKAYCE, SUSPEN., 1,2

18 viales/28 días

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD, Trastorno de hiperactividad con déficit de atención)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

ADDERALL, COMPRIMIDOS, 10 MG

60 comprimidos por 30 días

ADDERALL, COMPRIMIDOS, 12 MG

60 comprimidos por 30 días

ADDERALL, COMPRIMIDOS, 15 MG

60 comprimidos por 30 días

ADDERALL, COMPRIMIDOS, 20 MG

90 comprimidos por 30 días

ADDERALL, COMPRIMIDOS, 30 MG

60 comprimidos por 30 días

ADDERALL, COMPRIMIDOS, 5 MG

60 comprimidos por 30 días

ADDERALL, COMPRIMIDOS, 7.5 MG

60 comprimidos por 30 días

ADDERALL XR, CÁPSULAS, 10 MG

30 cápsulas por 30 días

ADDERALL XR, CÁPSULAS, 15 MG

30 cápsulas por 30 días

ADDERALL XR, CÁPSULAS, 20 MG

30 cápsulas por 30 días

ADDERALL XR, CÁPSULAS, 25 MG

30 cápsulas por 30 días

ADDERALL XR, CÁPSULAS, 30 MG

30 cápsulas por 30 días

ADDERALL XR, CÁPSULAS, 5 MG

30 cápsulas por 30 días

ADHANSIA XR, CÁPSULAS, 25 MG

30 cápsulas por 30 días

ADHANSIA XR, CÁPSULAS, 35 MG

30 cápsulas por 30 días

ADHANSIA XR, CÁPSULAS, 45 MG

30 cápsulas por 30 días

ADHANSIA XR, CÁPSULAS, 55 MG

30 cápsulas por 30 días

ADHANSIA XR, CÁPSULAS, 70 MG

30 cápsulas por 30 días

ADHANSIA XR, CÁPSULAS, 85 MG

30 cápsulas por 30 días

ADZENYS ER, SUSP., 1.25 MG/ML

450 mLs por 30 días

ADZENYS XR-ODT, COMPRIMIDOS, 12 MG

30 comprimidos por 30 días

ADZENYS XR-ODT, COMPRIMIDOS, 15 MG

30 comprimidos por 30 días

ADZENYS XR-ODT, COMPRIMIDOS, 18 MG

30 comprimidos por 30 días

ADZENYS XR-ODT, COMPRIMIDOS, 3.1 MG

60 comprimidos por 30 días

ADZENYS XR-ODT, COMPRIMIDOS, 6.3 MG

60 comprimidos por 30 días

ADZENYS XR-ODT, COMPRIMIDOS, 9.4 MG

30 comprimidos por 30 días

AMPHETAMINE (ANFETAMINA), SUSP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 1.25 MG/ML

450 mLs por 30 días

amphetamine sulfate (sulfato de anfetamina), comprimidos, 10 mg

180 comprimidos por 30 días

amphetamine sulfate (sulfato de anfetamina), comprimidos, 5 mg

90 comprimidos por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), cápsulas, 10 mg

30 cápsulas por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), cápsulas, 15 mg

30 cápsulas por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), cápsulas, 20 mg

30 cápsulas por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), cápsulas, 25 mg

30 cápsulas por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), cápsulas, 30 mg

30 cápsulas por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), cápsulas, 5 mg

30 cápsulas por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), comprimidos, 10 mg

60 comprimidos por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), comprimidos, 12 mg

60 comprimidos por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), comprimidos, 15 mg

60 comprimidos por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), comprimidos, 20 mg

90 comprimidos por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), comprimidos, 30 mg

60 comprimidos por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), comprimidos, 5 mg

60 comprimidos por 30 días

amphetamine/dextroamphetamine (anfetamina/dextroanfetamina), comprimidos, 7.5mg

60 comprimidos por 30 días

APTENSIO XR, CÁPSULAS, 10 MG

30 cápsulas por 30 días

APTENSIO XR, CÁPSULAS, 15 MG

30 cápsulas por 30 días

APTENSIO XR, CÁPSULAS, 20 MG

30 cápsulas por 30 días

APTENSIO XR, CÁPSULAS, 30 MG

30 cápsulas por 30 días

APTENSIO XR, CÁPSULAS, 40 MG

30 cápsulas por 30 días

APTENSIO XR, CÁPSULAS, 50 MG

30 cápsulas por 30 días

APTENSIO XR, CÁPSULAS, 60 MG

30 cápsulas por 30 días

atomoxetine (atomoxetina), cápsulas, 100 mg

30 cápsulas por 30 días

atomoxetine (atomoxetina), cápsulas, 10 mg

60 cápsulas por 30 días

atomoxetine (atomoxetina), cápsulas, 18 mg

60 cápsulas por 30 días

atomoxetine (atomoxetina), cápsulas, 25 mg

60 cápsulas por 30 días

atomoxetine (atomoxetina), cápsulas, 40 mg

60 cápsulas por 30 días

atomoxetine (atomoxetina), cápsulas, 60 mg

30 cápsulas por 30 días

atomoxetine (atomoxetina), cápsulas, 80 mg

30 cápsulas por 30 días

atomoxetine hydrochloride (clorhidrato de atomoxetina), cápsulas, 100 mg

30 cápsulas por 30 días

atomoxetine hydrochloride (clorhidrato de atomoxetina), cápsulas, 10 mg

60 cápsulas por 30 días

atomoxetine hydrochloride (clorhidrato de atomoxetina), cápsulas, 18 mg

60 cápsulas por 30 días

atomoxetine hydrochloride (clorhidrato de atomoxetina), cápsulas, 25 mg

60 cápsulas por 30 días

atomoxetine hydrochloride (clorhidrato de atomoxetina), cápsulas, 40 mg

60 cápsulas por 30 días

atomoxetine hydrochloride (clorhidrato de atomoxetina), cápsulas, 60 mg

30 cápsulas por 30 días

atomoxetine hydrochloride (clorhidrato de atomoxetina), cápsulas, 80 mg

30 cápsulas por 30 días

clonidine hcl (clorhidrato de clonidina), comprimidos de liberación prolongada, 0.1 mg

120 comprimidos por 30 días

clonidine hcl (clorhidrato de clonidina), comprimidos de liberación prolongada, 0.1 mg

120 comprimidos por 30 días

clonidine hcl (clorhidrato de clonidina), comprimidos, 0.1 mg

120 comprimidos por 30 días

CONCERTA, COMPRIMIDOS, 18 MG

30 comprimidos por 30 días

CONCERTA, COMPRIMIDOS, 27 MG

30 comprimidos por 30 días

CONCERTA, COMPRIMIDOS, 36 MG

60 comprimidos por 30 días

CONCERTA, COMPRIMIDOS, 54 MG

30 comprimidos por 30 días

COTEMPLA XR-ODT, COMPRIMIDOS, 17.MG

60 comprimidos por 30 días

COTEMPLA XR-ODT, COMPRIMIDOS, 25.MG

60 comprimidos por 30 días

COTEMPLA XR-ODT, COMPRIMIDOS, 8.6 MG

30 comprimidos por 30 días

DAYTRANA, PARCHE, 10 MG

30 parches por 30 días

DAYTRANA, PARCHE, 15 MG

30 parches por 30 días

DAYTRANA, PARCHE, 20 MG

30 parches por 30 días

DAYTRANA, PARCHE, 30 MG

30 parches por 30 días

DESOXYN, COMPRIMIDOS, 5 MG

150 comprimidos por 30 días

DEXEDRINE, CÁPSULAS, 10 MG

120 cápsulas por 30 días

DEXEDRINE, CÁPSULAS, 15 MG

120 cápsulas por 30 días

DEXEDRINE, CÁPSULAS, 5 MG

90 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 10 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 15 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 20 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 25 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 30 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 35 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 40 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 5 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), comprimidos, 10 mg

60 comprimidos por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), comprimidos, 2.5 mg

60 comprimidos por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), comprimidos, 5 mg

60 comprimidos por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas, 25 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), liberación prolongada, 5 MG/ML

1800 mLs por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada,10 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada,15 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada,20 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada,30 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada,35 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada,40 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), cápsulas de liberación prolongada,5 mg

30 cápsulas por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), comprimidos, 10 mg

60 comprimidos por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), comprimidos, 2.5 mg

60 comprimidos por 30 días

dexmethylphenidate hcl (clorhidrato de dexmetilfenidato), comprimidos, 5 mg

60 comprimidos por 30 días

dextroamphetamine sulfate (sulfato de dextroanfetamina), cápsulas de liberación prolongada, 10 mg

120 cápsulas por 30 días

dextroamphetamine sulfate (sulfato de dextroanfetamina), cápsulas de liberación prolongada, 15 mg

120 cápsulas por 30 días

dextroamphetamine sulfate (sulfato de dextroanfetamina), cápsulas de liberación prolongada, 5 mg

90 cápsulas por 30 días

dextroamphetamine sulfate (sulfato de dextroamfetamina), comprimidos, 10 mg

180 comprimidos por 30 días

dextroamphetamine sulfate (sulfato de dextroamfetamina), comprimidos, 5 mg

90 comprimidos por 30 días

DYANAVEL XR, SUSP., 2.5 MG/ML

240 mLs por 30 días

EVEKEO ODT, COMPRIMIDOS, 10 MG

60 comprimidos por 30 días

EVEKEO ODT, COMPRIMIDOS, 15 MG

60 comprimidos por 30 días

EVEKEO ODT, COMPRIMIDOS, 20 MG

60 comprimidos por 30 días

EVEKEO ODT, COMPRIMIDOS, 5 MG

60 comprimidos por 30 días

EVEKEO, COMPRIMIDOS, 10 MG

180 comprimidos por 30 días

EVEKEO, COMPRIMIDOS, 5 MG

90 comprimidos por 30 días

FOCALIN, COMPRIMIDOS, 10 MG

60 comprimidos por 30 días

FOCALIN, COMPRIMIDOS, 2.5 MG

60 comprimidos por 30 días

FOCALIN, COMPRIMIDOS, 5 MG

60 comprimidos por 30 días

FOCALIN XR, CÁPSULAS, 10 MG

30 cápsulas por 30 días

FOCALIN XR, CÁPSULAS, 15 MG

30 cápsulas por 30 días

FOCALIN XR, CÁPSULAS, 20 MG

30 cápsulas por 30 días

FOCALIN XR, CÁPSULAS, 25 MG

30 cápsulas por 30 días

FOCALIN XR, CÁPSULAS, 30 MG

30 cápsulas por 30 días

FOCALIN XR, CÁPSULAS, 35 MG

30 cápsulas por 30 días

FOCALIN XR, CÁPSULAS, 40 MG

30 cápsulas por 30 días

FOCALIN XR, CÁPSULAS, 5 MG

30 cápsulas por 30 días

guanfacine (guanfacina), comprimidos de liberación prolongada, 1 MG

30 comprimidos por 30 días

guanfacine (guanfacina), comprimidos de liberación prolongada, 2 MG

30 comprimidos por 30 días

guanfacine (guanfacina), comprimidos de liberación prolongada, 3 MG

30 comprimidos por 30 días

guanfacine (guanfacina), comprimidos de liberación prolongada, 4 MG

30 comprimidos por 30 días

guanfacine hydrochloride (clorhidrato de guanfacina), comprimidos, 1 MG

30 comprimidos por 30 días

guanfacine hydrochloride (clorhidrato de guanfacina), comprimidos, 2 MG

30 comprimidos por 30 días

guanfacine hydrochloride (clorhidrato de guanfacina), comprimidos, 3 MG

30 comprimidos por 30 días

guanfacine hydrochloride (clorhidrato de guanfacina), comprimidos, 4 MG

30 comprimidos por 30 días

INTUNIV, COMPRIMIDOS, 1 MG

30 comprimidos por 30 días

INTUNIV, COMPRIMIDOS, 2 MG

30 comprimidos por 30 días

INTUNIV, COMPRIMIDOS, 3 MG

30 comprimidos por 30 días

INTUNIV, COMPRIMIDOS, 4 MG

30 comprimidos por 30 días

JORNAY PM, CÁPSULAS, 100 MG

30 cápsulas por 30 días

JORNAY PM, CÁPSULAS, 20 MG

30 cápsulas por 30 días

JORNAY PM, CÁPSULAS, 40 MG

30 cápsulas por 30 días

JORNAY PM, CÁPSULAS, 60 MG

30 cápsulas por 30 días

JORNAY PM, CÁPSULAS, 80 MG

30 cápsulas por 30 días

KAPVAY, COMPRIMIDOS, 0.1 MG

120 comprimidos por 30 días

metadate (metadate), comprimidos de liberación prolongada, 20 mg

90 comprimidos por 30 días

methamphetamine hcl (clorhidrato de metanfetamina), comprimidos, 5 mg

150 comprimidos por 30 días

METHYLIN, 10 MG/5 ML

900 mLs por 30 días

METHYLIN, 5 MG/5 ML

450 mLs por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cd, cápsulas, 10 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cd, cápsulas, 20 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cd, cápsulas, 30 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cd, cápsulas, 40 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cd, cápsulas, 50 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cd, cápsulas, 60 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cápsulas de liberación prolongada (la), 60 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 10 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 10 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 20 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 20 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 30 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 30 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 40 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 40 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 50 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), cápsulas de liberación prolongada, 60 mg

30 cápsulas por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos de liberación prolongada, 10 mg

90 comprimidos por 30 días

METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE (CLORHIDRATO DE METILFENIDATO), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 18 MG

30 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos de liberación prolongada, 18 mg

30 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos de liberación prolongada, 20 mg

90 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos de liberación prolongada, 27 mg

30 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos de liberación prolongada, 27 mg

30 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos de liberación prolongada, 36 mg

60 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos de liberación prolongada, 36 mg

60 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos de liberación prolongada, 54 mg

30 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos de liberación prolongada, 54 mg

30 comprimidos por 30 días

METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE (CLORHIDRATO DE METILFENIDATO), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 72 MG

30 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), solución, 10 mg/5 ml

900 mLs por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), solución, 5 mg/5 ml

450 mLs por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos, 10 mg

180 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos, 10 mg

90 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos, 2.5 mg

90 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos, 20 mg

90 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos, 5 mg

90 comprimidos por 30 días

methylphenidate hydrochloride (clorhidrato de metilfenidato), comprimidos, 5 mg

90 comprimidos por 30 días

MYDAYIS, CÁPSULAS, 12 MG

30 cápsulas por 30 días

MYDAYIS, CÁPSULAS, 25 MG

30 cápsulas por 30 días

MYDAYIS, CÁPSULAS, 37 MG

30 cápsulas por 30 días

MYDAYIS, CÁPSULAS, 50 MG

30 cápsulas por 30 días

procentra, solución, 5 mg/5 ml

1800 mLs por 30 días

QUILLICHEW, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG

30 comprimidos por 30 días

QUILLICHEW, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG

60 comprimidos por 30 días

QUILLICHEW, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG

30 comprimidos por 30 días

QUILLIVANT XR, SUSP., 25 MG/5ML

360 mLs por 30 días

RELEXXII, COMPRIMIDOS, 72 MG

30 comprimidos por 30 días

RITALIN LA, CÁPSULAS, 10 MG

30 cápsulas por 30 días

RITALIN LA, CÁPSULAS, 20 MG

30 cápsulas por 30 días

RITALIN LA, CÁPSULAS, 30 MG

30 cápsulas por 30 días

RITALIN LA, CÁPSULAS, 40 MG

30 cápsulas por 30 días

RITALIN, COMPRIMIDOS, 10 MG

90 comprimidos por 30 días

RITALIN, COMPRIMIDOS, 20 MG

90 comprimidos por 30 días

RITALIN, COMPRIMIDOS, 5 MG

90 comprimidos por 30 días

STRATTERA, CÁPSULAS, 100 MG

30 cápsulas por 30 días

STRATTERA, CÁPSULAS, 10 MG

60 cápsulas por 30 días

STRATTERA, CÁPSULAS, 18 MG

60 cápsulas por 30 días

STRATTERA, CÁPSULAS, 25 MG

60 cápsulas por 30 días

STRATTERA, CÁPSULAS, 40 MG

60 cápsulas por 30 días

STRATTERA, CÁPSULAS, 60 MG

30 cápsulas por 30 días

STRATTERA, CÁPSULAS, 80 MG

30 cápsulas por 30 días

VYVANSE, CÁPSULAS, 10 MG

30 cápsulas por 30 días

VYVANSE, CÁPSULAS, 20 MG

30 cápsulas por 30 días

VYVANSE, CÁPSULAS, 30 MG

30 cápsulas por 30 días

VYVANSE, CÁPSULAS, 40 MG

30 cápsulas por 30 días

VYVANSE, CÁPSULAS, 50 MG

30 cápsulas por 30 días

VYVANSE, CÁPSULAS, 60 MG

30 cápsulas por 30 días

VYVANSE, CÁPSULAS, 70 MG

30 cápsulas por 30 días

VYVANSE, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos por 30 días

VYVANSE, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos por 30 días

VYVANSE, COMPRIMIDOS, 30 MG

30 comprimidos por 30 días

VYVANSE, COMPRIMIDOS, 40 MG

30 comprimidos por 30 días

VYVANSE, COMPRIMIDOS, 50 MG

30 comprimidos por 30 días

VYVANSE, COMPRIMIDOS, 60 MG

30 comprimidos por 30 días

zenzedi, comprimidos, 10 mg

180 comprimidos por 30 días

ZENZEDI, COMPRIMIDOS, 15 MGr

90 comprimidos por 30 días

ZENZEDI, COMPRIMIDOS, 2.5 MG

90 comprimidos por 30 días

ZENZEDI, COMPRIMIDOS, 20 MGr

90 comprimidos por 30 días

ZENZEDI, COMPRIMIDOS, 30 MGr

60 comprimidos por 30 días

zenzedi, comprimidos, 5 mg

90 comprimidos por 30 días

ZENZEDI, COMPRIMIDOS, 7.5 MG

90 comprimidos por 30 días

ATTR Amlyoidosis (amiloidosis hereditaria mediada por transtiretina [ATTR])

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

TEGSEDI, INYECTABLE, 284/1.5 1,2

6 jeringas/28 días

Atypical Antipsychotics (antipsicóticos atípicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CAPLYTA, CÁPSULAS, 42 MG

30 cápsulas/30 días

INVEGA, COMPRIMIDOS, 1.5 MG

30 comprimidos/30 días

INVEGA, COMPRIMIDOS, 3 MG

30 comprimidos/30 días

INVEGA, COMPRIMIDOS, 6 MG

30 comprimidos/30 días

INVEGA, COMPRIMIDOS, 9 MG

30 comprimidos/30 días

olanzapina, comprimido de 2.5 mg

30 comprimidos/30 días

olanzapina, comprimido de 5 mg

30 comprimidos/30 días

olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 5 mg

30 comprimidos/30 días

olanzapina, comprimido de 7.5 mg

30 comprimidos/30 días

olanzapina, comprimido de 10 mg

30 comprimidos/30 días

olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 10 mg

30 comprimidos/30 días

olanzapina, comprimido de 15 mg

30 comprimidos/30 días

olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 15 mg

30 comprimidos/30 días

olanzapina, comprimido de 20 mg

30 comprimidos/30 días

olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 20 mg

30 comprimidos/30 días

paliperidona, comprimido de liberación prolongada de 1.5 mg

30 comprimidos/30 días

paliperidona, comprimido de liberación prolongada de 3 mg

30 comprimidos/30 días

paliperidona, comprimido de liberación prolongada de 6 mg

30 comprimidos/30 días

paliperidona, comprimido de liberación prolongada de 9 mg

30 comprimidos/30 días

quetiapina, comprimido de liberación prolongada de 50 mg 

30 comprimidos/30 días

quetiapina, comprimido de liberación prolongada de 150 mg 

30 comprimidos/30 días

quetiapina, comprimido de liberación prolongada de 200 mg 

30 comprimidos/30 días

quetiapina, comprimido de liberación prolongada de 300 mg 

30 comprimidos/30 días

quetiapina, comprimido de liberación prolongada de 400 mg 

30 comprimidos/30 días

SEROQUEL XR, COMPRIMIDOS, 50 MG

30 comprimidos/30 días

SEROQUEL XR, COMPRIMIDOS, 150 MG

30 comprimidos/30 días

SEROQUEL XR, COMPRIMIDOS, 200 MG

30 comprimidos/30 días

SEROQUEL XR, COMPRIMIDOS, 300 MG

30 comprimidos/30 días

SEROQUEL XR, COMPRIMIDOS, 400 MG

30 comprimidos/30 días

ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 2.5 MG

30 comprimidos/30 días

ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 5 MG

30 comprimidos/30 días

ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 7.5 MG

30 comprimidos/30 días

ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos/30 días

ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 15 MG

30 comprimidos/30 días

ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos/30 días

ZYPREXA ZYDI, COMPRIMIDOS, 5 MG

30 comprimidos/30 días

ZYPREXA ZYDI, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos/30 días

ZYPREXA ZYDI, COMPRIMIDOS, 15 MG

30 comprimidos/30 días

ZYPREXA ZYDI, COMPRIMIDOS, 20 MG

10 comprimidos/30 días

Baclofeno

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

OZOBAX, SOLUCIÓN, 5 MG/5 ML

2400 mLs / 30 días

Bempedoic Acid (ácido bempedoico)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NEXLETOL, COMPRIMIDOS, 180 MG

30 comprimidos/30 días

Benlysta

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

BENLYSTA, INYECTABLE, 200 MG/ML1

3 jeringas/28 días

Biologic Immunomodulators (inmunomoduladores biológicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ACTEMRA, INYECCIÓN 162/0.91

3 jeringas/28 días

CIMZIA PREFL, KIT 200 MG/ML1

3 kit/28 días

COSENTYX, INYECTABLE, 150 MG/ML1

3 jeringa/28 días

COSENTYX, INYECTABLE, 3001

3 paquete/28 días

COSENTYX PEN, INYECTABLE, 150 MG/ML1

3 dispositivo inyectable/28 días

COSENTYX PEN, INYECTABLE, 3001

3 paquete/28 días

ENBREL, INYECCIÓN DE 25/0.5 ML1

3 jeringas/28 días

ENBREL, INYECCIÓN DE 25 MG1

3 viales/28 días

ENBREL, INYECCIÓN DE 50 MG/ML1

3 jeringas/28 días

ENBREL, MINI INYECCIÓN DE 50 MG/ML1

3 cartuchos/28 días

ENBREL SRCLK, INYECCIÓN DE 50 MG/ML1

3 jeringas/28 días

HUMIRA, INYECCIÓN DE 10/0.1 ML1

3 jeringas/28 días

HUMIRA, INYECCIÓN DE 10 MG/0.21

3 jeringas/28 días

HUMIRA, INYECCIÓN DE 20/0.2 ML1

3 jeringas/28 días

HUMIRA, INYECCIÓN DE 40/0.4 ML1

3 jeringas/28 días

HUMIRA, KIT DE 20 MG/0.41

3 jeringas/28 días

HUMIRA, KIT DE 40 MG/0.81

3 jeringas/28 días

HUMIRA PEDIÁTRICO, INYECCIÓN, ENFERMEDAD DE CROHN1

3 kit/180 días

HUMIRA PEDIÁTRICO, INYECCIÓN, ENFERMEDAD DE CROHN1

3 kit/180 días

HUMIRA PEN, INYECCIÓN DE 40/0.4 ML1

3 lapiceras/28 días

HUMIRA PEN, INYECCIÓN DE 40 MG/0.81

3 lapiceras/28 días

HUMIRA PEN, INYECCIÓN CD/UC/HS1

3 kit/180 días

HUMIRA PEN,  INYECCIÓN PS/UV1

3 kit/180 días

HUMIRA PEN, KIT CD/UC/HS1

3 kit/180 días

HUMIRA PEN, KIT PS/UV1

3 kit/180 días

KEVZARA, INYECTABLE, 150/1.141

3 lapiceras/28 días

KEVZARA, INYECTABLE, 150/1.141

3 jeringas/28 días

KEVZARA, INYECTABLE, 200/1.141

3 lapiceras/28 días

KEVZARA, INYECTABLE, 200/1.141

3 jeringas/28 días

KINERET, INYECTABLE, 1,2

30 jeringas/30 días

OLUMIANT, COMPRIMIDOS, 1 MG1

30 comprimidos/30 días

OLUMIANT, COMPRIMIDOS, 2 MG1

30 comprimidos/30 días

ORENCIA CLCK, INYECTABLE, 125 MG/ML1

3 jeringas/28 días

ORENCIA, INYECTABLE, 125 MG/ML1

3 jeringas/28 días

ORENCIA, INYECTABLE, 50/0.41

3 jeringas/28 días

ORENCIA, INYECTABLE, 87.5/0.71

3 jeringas/28 días

RINVOQ DE LIBERACIÓN PROLONGADA, COMPRIMIDOS, 15 MG1

30 comprimidos/30 días

SILIQ, INYECTABLE, 210/1.51

3 jeringas/28 días

SIMPONI, INYECCIÓN DE 100 MG/ML1

3 jeringa/28 días

SIMPONI, INYECCIÓN DE 50/0.5 ML1

3 jeringa/28 días

SKYRIZI, INYECTABLE, 1501

3 caja/84 días

STELARA, INYECTABLE, 45 MG/0.51

3 jeringa/84 días

STELARA, INYECTABLE, 90 MG/ML1

3 jeringa/56 días

TALTZ, INYECTABLE, 80 MG/ML1

3 mLs/28 días

TREMFYA, INYECTABLE, 100 MG/ML1 

3 lapicera/56 días

TREMFYA, INYECTABLE, 100 MG/ML1 

3 jeringa/56 días

XELJANZ, COMPRIMIDO DE 5 MG1

30 comprimidos/30 días

XELJANZ, COMPRIMIDO DE 10 MG1

30 comprimidos/30 días

XELJANZ XR, COMPRIMIDO DE 11 MG1

30 comprimidos/30 días

XELJANZ XR, COMPRIMIDO DE 22 MG1

312 comprimidos/365 días

Bisphosphonates (Bisfosfonatos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ACTONEL, COMPRIMIDOS, 35 MG

3 comprimidos/28 días

ACTONEL, COMPRIMIDOS, 150 MG

3 comprimido/28 días

alendronato, comprimidos de 35 mg

3 comprimidos/28 días

alendronato, comprimidos de 70 mg

3 cápsulas/28 días

ATELVIA, COMPRIMIDOS, 35 MG

3 comprimidos/28 días

BINOSTO, COMPRIMIDOS, 70 MG

3 comprimidos/28 días

BONIVA, COMPRIMIDOS, 150 MG

3 comprimido/30 días

FOSAMAX + D, COMPRIMIDOS 70-2800

3 cápsulas/28 días

FOSAMAX + D, COMPRIMIDOS 70-5600

3 cápsulas/28 días

FOSAMAX, COMPRIMIDOS, 70 MG

3 cápsulas/28 días

ibandronato, comprimidos de 150 mg

3 comprimido/30 días

risedronato, comprimidos de 35 mg

3 comprimidos/28 días

risedronate (risedronato), comprimidos de liberación retardada, 35 mg

3 comprimidos/28 días

risedronato, comprimidos de 150 mg

1 comprimido/28 días

Bonjesta Diclegis

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

doxylamine/pyridoxine (doxilamina/piridoxina), comprimidos, 10-10 mg

N/A

Buprenorphine Opioid Dependence (buprenorfina para  el tratamiento de la dependencia de los opioides)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

BUNAVAIL MIS, 2.1-0.3

90 películas/30 días

BUNAVAIL MIS, 4.2-0.7

60 películas/30 días

BUNAVAIL MIS, 6.3-1 MG

60 películas/30 días

buprenorphine/naloxone (buprenorfina/naloxona), mis, 12-3 mg

60 películas/30 días

buprenorphine/naloxone (buprenorfina/naloxona), mis, 2-0.5 mg

120 películas/30 días

buprenorphine/naloxone (buprenorfina/naloxona), mis, 4-1 mg

30 películas/30 días

buprenorphine/naloxone (buprenorfina/naloxona), mis, 8-2 mg

60 películas/30 días

buprenorphine/naloxone (buprenorfina/naloxona), sustancia, 2-0.5 mg

120 comprimidos/30 días

buprenorphine/naloxone (buprenorfina/naloxona), sustancia, 8-2 mg

90 comprimidos/30 días

buprenorphine (buprenorfina), sustancia, 2 mg

15 comprimidos/90 días

buprenorphine (buprenorfina), sustancia, 8 mg

15 comprimidos/90 días

ZUBSOLV, SUST., 0.7-0.18

30 comprimidos/30 días

ZUBSOLV, SUST., 1.4-0.36

90 comprimidos/30 días

ZUBSOLV, SUST., 11.4-2.9

30 comprimidos/30 días

ZUBSOLV, SUST., 2.9-0.71

30 comprimidos/30 días

ZUBSOLV, SUST., 5.7-1.4

30 comprimidos/30 días

ZUBSOLV, SUST., 8.6-2.1

60 comprimidos/30 días

Circadian Rhythm Disorder (trastorno del ritmo circadiano)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

HETLIOZ, CÁPSULAS, 20 MG 1,23

30 cápsulas/30 días

Combination NSAID (Combinación de AINE)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CONSENSI, COMPRIMIDOS, 2.5 MG / 200 MG 

30 comprimidos/30 días

CONSENSI, COMPRIMIDOS, 5 MG / 200 MG

31 comprimidos/30 días

CONSENSI, COMPRIMIDOS, 10 MG / 200 MG

32 comprimidos/30 días

DUEXIS, COMPRIMIDOS, 800-26.6

30 comprimidos/30 días

VIMOVO, COMPRIMIDOS, 375-20 MG

30 comprimidos/30 días

VIMOVO, COMPRIMIDOS, 500-20 MG

30 comprimidos/30 días

YOSPRALA, ASPRINA/OMEPRAZOL, COMPRIMIDOS, 81 MG/40 MG 

30 comprimidos/30 días

YOSPRALA, ASPRINA/OMEPRAZOL, COMPRIMIDOS, 325 MG/40 MG 

30 comprimidos/30 días

Constipation Agents (agentes para el estreñimiento)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AMITIZA, CÁPSULAS, 8MCG

320 cápsulas/30 días

AMITIZA, CÁPSULAS, 24MCG

30 cápsulas/30 días

LINZESS, CÁPSULAS DE 72 MCG

30 cápsulas/30 días

LINZESS, CÁPSULAS DE 145 MCG

30 cápsulas/30 días

LINZESS, CÁPSULAS DE 290 MCG

30 cápsulas/30 días

MOTEGRITY, COMPRIMIDOS, 1 MG

30 comprimidos/30 días

MOTEGRITY, COMPRIMIDOS, 2 MG

30 comprimidos/30 días

MOVANTIK, COMPRIMIDOS DE 12.5 MG

30 comprimidos/30 días

MOVANTIK, COMPRIMIDOS DE 25 MG

30 comprimidos/30 días

RELISTOR, INYECTABLE, 8/0.4 ML

30 jeringas/30 días

RELISTOR, INYECTABLE, 12/0.6 ML

30 viales/30 días

RELISTOR, INYECTABLE, 12/0.6 ML

30 jeringas/30 días

RELISTOR, COMPRIMIDOS, 150 MG

30 comprimidos/30 días

SYMPROIC, COMPRIMIDOS, 0.2 MG

30 comprimidos/30 días

TRULANCE, COMPRIMIDOS, 3 MG

30 comprimidos/30 días

ZELNORM, COMPRIMIDOS, 6 MG

10 comprimidos/30 días

Continuous Glucose Monitor (CGM, monitor continuo de glucosa)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

FREESTYLE LIBRE, KIT, 2, SENSOR

3 sensores/28 días

FREESTYLE LIBRE MIS 2, LECTOR

3 lector/365 días

Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator (CFTR, reguladores de conductancia transmembrana de la fibrosis quística)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

KALYDECO, PAQUETE, 25 MG1

30 paquetes/30 días

KALYDECO, PAQUETE, 50 MG1

30 paquetes/30 días

KALYDECO, PAQUETE, 75 MG1

30 paquetes/30 días

KALYDECO, COMPRIMIDOS DE 150 MG1

30 comprimidos/30 días

ORKAMBI, COMPRIMIDOS, 100-1251

320 comprimidos/30 días

ORKAMBI, COMPRIMIDOS, 200-1251

320 comprimidos/30 días

Inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

JANUMET, COMPRIMIDOS, 50-1000

60 comprimidos/30 días

JANUMET, COMPRIMIDOS, 50-500 MG

60 comprimidos/30 días

JANUMET XR, COMPRIMIDOS, 100-1000

30 comprimidos/30 días

JANUMET XR, COMPRIMIDOS, 50-1000

60 comprimidos/30 días

JANUMET XR, COMPRIMIDOS, 50-500 MG

30 comprimidos/30 días

JANUVIA, COMPRIMIDOS, 100 MG

30 comprimidos/30 días

JANUVIA, COMPRIMIDOS, 25 MG

30 comprimidos/30 días

JANUVIA, COMPRIMIDOS, 50 MG

30 comprimidos/30 días

QTERN, COMPRIMIDOS, 10 MG/5 MG

30 comprimidos/30 días

QTERN, COMPRIMIDOS, 5-5 MG

30 comprimidos/30 días

TRIJARDY XR, COMPRIMIDOS

60 comprimidos/30 días

TRIJARDY XR, COMPRIMIDOS

30 comprimidos/30 días

Endocrine and Metabolic Agents: Egrifta (agentes endócrinos y metabólicos: Egrifta)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

EGRIFTA, SOLUCIÓN, 1 MG1

30 viales/30 días

EGRIFTA SV, INYECTABLE, 2 MG1

30 viales/30 días

Endocrine and Metabolic Agents: Emflaza (agentes endócrinos y metabólicos: Emflaza)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

EMFLAZA, COMPRIMIDOS, 6 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

EMFLAZA, COMPRIMIDOS, 18 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

Endocrine and Metabolic Agents: Galafold (agentes endócrinos y metabólicos: Galafold)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

GALAFOLD, CÁPSULAS, 123 MG1

34 cápsulas/28 días

Fibromyalgia (Fibromialgia)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

LYRICA, CÁPSULAS DE 25 MG

30 cápsulas/30 días

LYRICA, CÁPSULAS DE 50 MG

30 cápsulas/30 días

LYRICA, CÁPSULAS DE 75 MG

30 cápsulas/30 días

LYRICA, CÁPSULAS DE 100 MG

30 cápsulas/30 días

LYRICA, CÁPSULAS DE 150 MG

30 cápsulas/30 días

LYRICA, CÁPSULAS DE 200 MG

30 cápsulas/30 días

LYRICA, CÁPSULAS DE 225 MG

30 cápsulas/30 días

LYRICA, CÁPSULAS DE 300 MG

30 cápsulas/30 días

LYRICA, SOLUCIÓN DE 20 MG/ML

300 mLs/30 días

pregabalina, cápsulas de 25 mg

30 cápsulas/30 días

pregabalina, cápsulas de 50 mg

30 cápsulas/30 días

pregabalina, cápsulas de 75 mg

30 cápsulas/30 días

pregabalina, cápsulas de 100 mg

30 cápsulas/30 días

pregabalina, cápsulas de 150 mg

30 cápsulas/30 días

pregabalina, cápsulas de 200 mg

30 cápsulas/30 días

pregabalina, cápsulas de 225 mg

30 cápsulas/30 días

pregabalina, cápsulas de 300 mg

30 cápsulas/30 días

pregabalin (pregabalina), solución, 20 mg/ml

300 mLs/30 días

SAVELLA MIS, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS

3 kit/180 días

SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 12.5 MG

30 comprimidos/30 días

SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 25 MG

30 comprimidos/30 días

SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 50 MG

30 comprimidos/30 días

SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 100 MG

30 comprimidos/30 días

Fintepla

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

FINTEPLA, SOLUCIÓN, 2.2 MG/ML

360 mLs/30 días

Gabapentin (gabapentina), liberación prolongada

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

GRALISE, COMPRIMIDOS, 300 MG

30 comprimidos/30 días

GRALISE, COMPRIMIDOS, 600 MG

90 comprimidos/30 días

 

GRALISE STARTER MIS 300/600

1 paquete/180 días

HORIZANT, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 300 MG

60 comprimidos/30 días

HORIZANT, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 600 MG

60 comprimidos/30 días

Galafold

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

GALAFOLD, CÁPSULAS, 123 MG

14 cápsulas/28 días

Análogo del péptido de tipo glucagón 1 (GLP-1)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

BYDUREON BC, INYECTABLE, 2/0.85 ML

4 lapiceras/28 días

BYDUREON PEN, INYECTABLE, 2 MG

4 lapiceras/28 días

OZEMPIC, INYECTABLE, 2/1.5 ML

1 lapicera/28 días

OZEMPIC, INYECTABLE, 2/1.5 ML

2 lapiceras/28 días

RYBELSUS, COMPRIMIDOS, 14 MG

30 comprimidos/30 días

RYBELSUS, COMPRIMIDOS, 3 MG

30 comprimidos/180 días

RYBELSUS, COMPRIMIDOS, 7 MG

30 comprimidos/30 días

TRULICITY, INYECTABLE

2 lapiceras/28 días

TRULICITY, INYECTABLE, 0.75/0.5

4 lapiceras/28 días

TRULICITY, INYECTABLE, 1.5/0.5

4 lapiceras/28 días

VICTOZA, INYECTBALE, 18 MG/3 ML

3 lapiceras/30 días

Gonadotropin Hormones (gonodotropinas)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CETROTIDE, KIT, 0.25 MG1

3 kits/30 días

chorionic gonadotropin (gonadotropina coriónica), inyectable, 10000 unt1

3 viales/30 días

GANIRELIX AC, INYECTABLE, 250/0.51

3 jeringas/30 días

NOVAREL, INYECTABLE, 10000 UI1

3 viales/30 días

NOVAREL, INYECTABLE, 5000 UI1

3 viales/30 días

PREGNYL, INYECTABLE, 10000 UI1

3 viales/30 días

Hemlibra

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

HEMLIBRA, INYECTABLE, 30 MG/ML1

3 viales/28 días

HEMLIBRA, INYECTABLE, 60/0.41

3 viales/28 días

HEMLIBRA, INYECTABLE, 105/0.71

3 viales/28 días

HEMLIBRA, INYECTABLE, 150/ML1

3 viales/28 días

Hepatitis B Hepatitis C

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

EPCLUSA, COMPRIMIDOS, 400-100

30 comprimidos/30 días

HARVONI, PAQUETE

30 paquetes/30 días

HARVONI, PAQUETE, 45-200 MG

30 paquetes/30 días

HARVONI, COMPRIMIDOS, 45-200 MG

30 comprimidos/30 días

HARVONI, COMPRIMIDOS, 90-400 MG

30 comprimidos/30 días

MAVYRET, COMPRIMIDOS, 100-40 MG

90 comprimidos/30 días

 

SOVALDI, PAQUETE, 150 MG

30 paquetes/30 días

SOVALDI, PAQUETE, 200 MG

30 paquetes/30 días

SOVALDI, COMPRIMIDOS, 200 MG

30 comprimidos/30 días

SOVALDI, COMPRIMIDOS, 400 MG

30 comprimidos/30 días

VOSEVI, COMPRIMIDOS

30 comprimidos/30 días

Hereditary Angioedema Agents (HAE, agentes de angioedema hereditario)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

BERINERT, 500 UNIDADES/10 ML

30 viales/30 días

CINRYZE, 500 UNIDADES/10ML

30 viales/30 días

FIRAZYR, INYECTABLE, 30 MG/3 ML1

3 jeringas/30 días

HAEGARDA, INYECTABLE, 2000 UNIDAD 1,2

34 viales/30 días

HAEGARDA, INYECTABLE, 3000 UNIDAD 1,2

36 viales/30 días

icatibant,  inyectable, 30 mg/3 ml1

3 jeringas/30 días

KALBITOR, 3-10 MG/ML, INDIVIDUAL

32 viales/30 días

RUCONEST, 2100 UNIDAD, USO ÚNICO

3 viales/28 días

TAKHZYRO, INYECTBLE, 300/2 ML 1,2

3 viales/28 días

Homozygous Familial Hypercholesterolemia (HoFH) Agents (agentes de hipercolesterolemia familiar homocigota)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

JUXTAPID, CÁPSULA, 5 MG 1,2

30 cápsulas/30 días

JUXTAPID, CÁPSULA, 10 MG 1,2

30 cápsulas/30 días

JUXTAPID, CÁPSULA, 20 MG 1,2

30 cápsulas/30 días

JUXTAPID, CÁPSULA, 30 MG 1,2

30 cápsulas/30 días

JUXTAPID, CÁPSULA, 40 MG 1,2

30 cápsulas/30 días

JUXTAPID, CÁPSULA, 60 MG 1,2

30 cápsulas/30 días

KYNAMRO, INYECTABLE, 200 MG/ML1

3 inyecciones/28 días

Hyperhidrosis (Hiperhidrosis)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

QBREXZA, PARCHES AL 2.4%

30 parches/30 día

Hyperpolarization-Activated Cyclic Nucleotide-Gated (HCN) Channel Blocker (HCN, bloqueadores de canales catiónicos activados por la hiperpolarización y modulados por nucleótidos cíclicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CORLANOR, SOLUCIÓN, 5 MG/5 ML

300 mLs/30 días

CORLANOR, COMPRIMIDOS DE 5 MG

30 comprimidos/30 días

CORLANOR, COMPRIMIDOS DE 7.5 MG

30 comprimidos/30 días

Idiopathic Pulmonary Fibrosis (fibrosis pulmonar idiopática)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ESBRIET, CÁPSULAS DE 267 MG1

380 cápsulas/30 días

ESBRIET, COMPRIMIDOS DE 267 MG1

380 comprimidos/30 días

ESBRIET, COMPRIMIDOS DE 801 MG1

30 comprimidos/30 días

OFEV, CÁPSULA, 100 MG1,3

30 cápsulas/30 días

OFEV, CÁPSULA, 150 MG1,3

30 cápsulas/30 días

Insomnia (Insomnio)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AMBIEN CR, COMPRIMIDOS, 12.5 MG

30 comprimidos/30 días

AMBIEN CR, COMPRIMIDOS, 6.25 MG

30 comprimidos/30 días

AMBIEN, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos/30 días

AMBIEN, COMPRIMIDOS, 5 MG

30 comprimidos/30 días

BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 10 MG

30 comprimidos/30 días

BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 15 MG

30 comprimidos/30 días

BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 20 MG

30 comprimidos/30 días

BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 5 MG

30 comprimidos/30 días

DAYVIGO, COMPRIMIDOS, 5 MG 

30 comprimidos/30 días

DAYVIGO, COMPRIMIDOS, 10 MG 

30 comprimidos/30 días

doxepin (doxepina), comprimidos, 3 mg

30 comprimidos/30 días

doxepin (doxepina), comprimidos, 6 mg

30 comprimidos/30 días

EDLUAR, SUBLINGUAL, 10 MG

30 comprimidos/30 días

EDLUAR, SUBLINGUAL, 5 MG

30 comprimidos/30 días

eszopiclona, comprimidos de 1 mg

30 comprimidos/30 días

eszopiclona, comprimidos de 2 mg

30 comprimidos/30 días

eszopiclona, comprimidos de 3 mg

30 comprimidos/30 días

INTERMEZZO, SUBLINGUAL, 1.75 MG

30 comprimidos/30 días

INTERMEZZO, SUBLINGUAL, 3.5 MG

30 comprimidos/30 días

LUNESTA, COMPRIMIDOS, 1 MG

30 comprimidos/30 días

LUNESTA, COMPRIMIDOS, 2 MG

30 comprimidos/30 días

LUNESTA, COMPRIMIDOS, 3 MG

30 comprimidos/30 días

ramelteón, comprimidos de 8 mg

30 comprimidos/30 días

ROZEREM, COMPRIMIDOS DE 8 MG

30 comprimidos/30 días

SILENOR, COMPRIMIDOS, 3 MG

30 comprimidos/30 días

SILENOR, COMPRIMIDOS, 6 MG

30 comprimidos/30 días

SONATA, CÁPSULAS, 10 MG

30 cápsulas/30 días

SONATA, CÁPSULAS, 5 MG

30 cápsulas/30 días

zaleplón, cápsulas de 10 mg

30 cápsulas/30 días

zaleplón, cápsulas de 5 mg

30 cápsulas/30 días

zolpidem (zolpidem), comprimidos de liberación prolongada, 12.5 mg

30 comprimidos/30 días

zolpidem (zolpidem), comprimidos de liberación prolongada, 6.25 mg

30 comprimidos/30 días

zolpidem, comprimidos de 10 mg

30 comprimidos/30 días

zolpidem, comprimidos de 5 mg

30 comprimidos/30 días

zolpidem tartrate (tartrato de zolpidem), sublingual, 1.75 mg

30 comprimidos/30 días

zolpidem tartrate (tartrato de zolpidem), sublingual, 3.5 mg

30 comprimidos/30 días

ZOLPIMIST, AEROSOL, 5 MG

3 recipiente/30 días

Insulin (Insulina)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

FIASP, INYECTABLE, 100/ML

100 mLs/30 días

FIASP FLEX TOUCH, INYECTABLE

100 mLs/30 días

FIASP PENFIL U-100, INYECTABLE

100 mLs/30 días

HUMULIN R U-500, INYECTABLE

100 mLs/30 días

LANTUS, INYECTABLE, 100/ML

100 mLs/30 días

LANTUS SOLOS, INYECTABLE, 100/ML

100 mLs/30 días

LEVEMIR, INYECTABLE

100 mLs/30 días

LEVEMIR FLEXTOUC, INYECTABLE

100 mLs/30 días

NOVOLIN, INYECTABLE, 70/30

100 mLs/30 días

NOVOLIN, INYECTABLE, 70/30 FP

100 mLs/30 días

NOVOLIN N, INYECTABLE, 100 UNIDAD

100 mLs/30 días

NOVOLIN N RELION, INYECTABLE

100 mLs/30 días

NOVOLIN N NOVOLIN N U-100, INYECTABLE

100 mLs/30 días

NOVOLIN R, INYECTABLE, 100 UNIDAD

100 mLs/30 días

NOVOLIN R RELION, INYECTABLE

100 mLs/30 días

NOVOLIN R U-100, INYECTABLE

100 mLs/30 días

NOVOLIN70/30 RELION, INYECTABLE

100 mLs/30 días

NOVOLOG, INYECTABLE, 100/ML

100 mLs/30 días

NOVOLOG FLEXPEN, INYECTABLE

100 mLs/30 días

NOVOLOG PENFILL, INYECTABLE

100 mLs/30 días

NOVOLOG MIX, INYECTABLE, 70/30

100 mLs/30 días

NOVOLOG MIX FLEXPEN, INYECTABLE

100 mLs/30 días

TOUJEO MAX, INYECTABLE, 300 IU/ML

100 mLs/30 días

TOUJEO SOLO, INYECTABLE, 300 IU/ML

100 mLs/30 días

TRESIBA, INYECTABLE, 100 UNIDAD

100 mLs/30 días

TRESIBA FLEX, INYECTABLE, 100 UNIDAD

100 mLs/30 días

TRESIBA FLEX, INYECTABLE, 200 UNIDAD

100 mLs/30 días

SOLIQUA, INYECTABLE, 100/33

5 lapiceras/30 días

XULTOPHY, INYECTABLE, 100/3.6

5 lapiceras/30 días

Interleukin (IL)-1 Inhibitor (inhibidor de la interleucina (IL)-4)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ARCALYST, INYECTABLE, 220 MG 1,2

3 viales/28 días

ILARIS, 150 MG/ML

3 viales/28 días

Interleukin (IL)-4 Inhibitors (inhibidores de la interleucina (IL)-4)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

DUPIXENT, INYECTABLE, 200/1.141

3 jeringas/28 días

DUPIXENT, INYECTABLE, 300/2 ML1

1 jeringas/28 días

Irritable Bowel Syndrome w/Diarrhea (IBS-D, síndrome de intestino irritable con diarrea)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

alosetrón, comprimidos de 0.5 mg

30 comprimidos/30 días

alosetrón, comprimidos de 1 mg

30 comprimidos/30 días

LOTRONEX, COMPRIMIDOS, 0.5 MG

30 comprimidos/30 días

LOTRONEX, COMPRIMIDOS, 1 MG

30 comprimidos/30 días

VIBERZI, COMPRIMIDOS, 75 MG

30 comprimidos/30 días

VIBERZI, COMPRIMIDOS, 100 MG

30 comprimidos/30 días

XIFAXAN, COMPRIMIDOS DE 200 MG

3 comprimidos/30 días

XIFAXAN, COMPRIMIDOS DE 550 MG

10 comprimidos/30 días

Isturisa

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ISTURISA, COMPRIMIDOS, 10 MG

180 comprimidos/30 días

ISTURISA, COMPRIMIDOS, 1 MG

240 comprimidos/30 días

ISTURISA, COMPRIMIDOS, 5 MG

300 comprimidos/30 días

Jynarque

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

JYNARQUE, PAQUETE, 30-15 MG

36 comprimidos/28 días

JYNARQUE, COMPRIMIDOS, 15 MG

36 comprimidos/28 días

SAMSCA, COMPRIMIDOS, 15 MG1

30 comprimidos/365 días

SAMSCA, COMPRIMIDOS, 30 MG1

30 comprimidos/365 días

Keveyis

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

KEVEYIS, COMPRIMIDOS, 50 MG 1,2

320 comprimidos/30 días

Korlym

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

KORLYM, COMPRIMIDOS, 300 MG 1,2

120 comprimidos/30 días

Lidocaine Transdermal (lidocaína transdérmica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

lido/prilocaine (lido/prilocaína), crema al 2.5-2.5%

30 gramos/30 días

LIDOCAINE (LIDOCAÍNA), CREMA, TETRACAÍNA

320 gramos/30 días

lidocaine (lidocaína), ungüento al 5%

300 gramos/30 días

lidocaine (lidocaína), paquete, ungüento al 5%

300 gramos/30 días

lidocaine (lidocaína), solución al 4%

300 gramos/30 días

lidocaine-prilocaine (lidocaína-prilocaína), crema

30 gramos/30 días

PLIAGLIS, CREMA AL 7-7%

320 gramos/30 días

SYNERA, 70-70 MG

3 parches/30 días

Lyrica CR

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 82.5 MG

30 comprimidos/30 días

LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 165 MG

30 comprimidos/30 días

LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 330 MG

30 comprimidos/30 días

Metformin (metformina), liberación prolongada

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

metformin (metformina), comprimidos de liberación prolongada, 500 mg

120 comprimidos/30 días

metformin (metformina), comprimidos de liberación prolongada, 500 mg

120 comprimidos/30 días

metformin (metformina), comprimidos de liberación prolongada, 750 mg

60 comprimidos/30 días

metformin (metformina), comprimidos de liberación prolongada, 750 mg

60 comprimidos/30 días

metformin (metformina), comprimidos de liberación prolongada, 500 mg

90 comprimidos/30 días

metformin (metformina), comprimidos de liberación prolongada, 500 mg

90 comprimidos/30 días

metformin (metformina), comprimidos de liberación prolongada, 1000 mg

60 comprimidos/30 días

metformin (metformina), comprimidos de liberación prolongada, 1000 mg

60 comprimidos/30 días

metformin (metformina), comprimidos de liberación prolongada, 1000

60 comprimidos/30 días

metformin (metformina), comprimidos de liberación prolongada, 1000

60 comprimidos/30 días

RIOMET ER, SUSP., 500/5 ML

960 mLs/30 días

Muscle Relaxants (relajantes musculares)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AMRIX, CÁPSULAS, 15 MG

31 cápsulas/30 días

AMRIX, CÁPSULAS, 30 MG

31 cápsulas/30 días

BACLOFEN, COMPRIMIDOS DE 5 MG

320 comprimidos/30 días

baclofeno, comprimidos de 10 mg

320 comprimidos/30 días

baclofeno, comprimidos de 20 mg

320 comprimidos/30 días

carisoprodol/aspirin (carisoprodol/aspirina), comprimidos, 200-325

368 comprimidos/90 días

carisoprodol, comprimidos de 250 mg

38 comprimidos/30 días

carisoprodol, comprimidos de 350 mg

38 comprimidos/30 días

carisoprodol, aspirin/codeine (carisoprodol, aspirina/codeína), comprimidos

368 comprimidos/90 días

CARISOPRODOL, ASPIRIN/CODEINE (CARISPRODOL, ASPIRINA/CODEÍNA), COMPRIMIDOS

368 comprimidos/30 días

chlorzoxazone (clorzoxazona), comprimidos, 250 MG

38 comprimidos/30 días

chlorzoxazone (clorzoxazona), comprimidos, 375 mg

34 comprimidos/90 días

chlorzoxazone (clorzoxazona), comprimidos, 500 MG

38 comprimidos/30 días

chlorzoxazone (clorzoxazona), comprimidos, 750 mg

34 comprimidos/90 días

cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), cápsulas de liberación prolongada, 15 mg

31 cápsulas/30 días

cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), cápsulas de liberación prolongada, 30 mg

31 cápsulas/30 días

ciclobenzaprina, comprimidos de 5 mg

31 comprimidos/30 días

cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), comprimidos, 7.5 mg

31 comprimidos/30 días

ciclobenzaprina, comprimidos de 10 mg

30 cápsulas/30 días

DANTRIUM, CÁPSULAS, 25 MG

30 cápsulas/30 días

DANTRIUM, CÁPSULAS, 50 MG

30 cápsulas/30 días

dantroleno, cápsulas de 25 mg

30 cápsulas/30 días

dantroleno, cápsulas de 50 mg

30 cápsulas/30 días

dantroleno, cápsulas de 100 mg

30 cápsulas/30 días

FEXMID, COMPRIMIDOS, 7.5 MG

31 comprimidos/30 días

LORZONE (LORZONA), COMPRIMIDOS, 375 MG

38 comprimidos/30 días

lorzone (lorozona), comprimidos, 375 mg

34 comprimidos/90 días

lorzone (lorozona), comprimidos, 750 mg

34 comprimidos/90 días

metaxalona, comprimidos de 800 mg

38 comprimidos/30 días

METAXALONE (METAZALONA), COMPRIMIDOS, 400 MG

36 comprimidos/30 días

metaxalona, comprimidos de800 mg

38 comprimidos/30 días

orfenadrina, comprimidos de liberación controlada de 100 mg 

32 comprimidos/30 días

orfenadrina, comprimidos de liberación prolongada de 100 mg 

32 comprimidos/30 días

ROBAXIN, COMPRIMIDOS, 500 MG

30 comprimidos/30 días

ROBAXIN, COMPRIMIDOS, 750 MG

34 comprimidos/30 días

SKELAXIN, COMPRIMIDOS, 800 MG

38 comprimidos/30 días

SOMA, COMPRIMIDOS, 250 MG

38 comprimidos/30 días

SOMA, COMPRIMIDOS, 350 MG

38 comprimidos/30 días

tizanidine (tizanidina), cápsulas, 2 mg

32 cápsulas/30 días

tizanidine (tizanidina), cápsulas, 4 mg

32 cápsulas/30 días

tizanidine (tizanidina), cápsulas, 6 mg

32 cápsulas/30 días

tizanidina, comprimidos de 2 mg 

32 cápsulas/30 días

tizanidina, comprimidos de 4 mg 

32 cápsulas/30 días

ZANAFLEX, CÁPSULAS, 2 MG

32 cápsulas/30 días

ZANAFLEX, CÁPSULAS, 4 MG

32 cápsulas/30 días

ZANAFLEX, CÁPSULAS, 6 MG

32 cápsulas/30 días

ZANAFLEX, COMPRIMIDOS, 4 MG

32 comprimidos/30 días

Multiple Sclerosis (esclerosis múltiple)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AUBAGIO, COMPRIMIDOS, 7 MG1,3

30 comprimidos/30 días

AUBAGIO, COMPRIMIDOS, 14 MG1,3

30 comprimidos/30 días

AVONEX, KIT, 30 MCG1

3 paquete/28 días

AVONEX PEN, KIT, 30 MCG1

3 paquete/28 días

AVONEX, KIT DE JERINGAS PRECARGADAS 30MCG1

3 kit/28 días

BETASERON, INYECTABLE, 0.3 MG1

3 caja/28 días

COPAXONE, INYECTABLE, 20 MG/ML1

30 jeringas/30 días

COPAXONE, INYECTABLE, 40 MG/ML1

32 jeringas/28 días

dimethyl fumarate (fumarato de dimetilo), cápsulas de liberación retardada, 120 mg

36 cápsulas/180 días

dimethyl fumarate (fumarato de dimetilo), cápsulas de liberación retardada, 240 mg

30 cápsulas/30 días

EXTAVIA, INYECTABLE, 0.3 MG1

3 caja/30 días

GILENYA, CÁPSULAS, 0.5 MG1

30 comprimidos/30 días

glatiramer, inyectable, 20 mg/ml 1

30 jeringas/30 días

glatiramer, inyectable, 40 mg/ml 1

12 jeringas/28 días

glatopa, inyectable, 20 mg/ml 1

30 jeringas/30 días

glatopa, inyectable, 40 mg/ml 1

32 jeringas/28 días

MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(4)1

3 comprimidos/301 días

MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(5)1

30 comprimidos/301 días

MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(6)1

32 comprimidos/301 días

MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(7)1

34 comprimidos/301 días

MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(8)1

3 comprimidos/301 días

MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(9)1

3 comprimidos/301 días

MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(10)1

30 comprimidos/301 días

MAYZENT, COMPRIMIDOS, 0.25 MG1

320 comprimidos/30 días

MAYZENT, COMPRIMIDOS, 2 MG1

30 comprimidos/30 días

PLEGRIDY, INYECTABLE1

3 jeringas/28 días

PLEGRIDY, INYECTABLE1

3 lapiceras/28 días

REBIF, INYECTABLE, 22/0.51

32 jeringas/28 días

REBIF, INYECTABLE, 44/0.51

3 caja/28 días

REBIF REBIDO, INYECTABLE, 22/0.51

3 caja/28 días

REBIF REBIDO, INYECTABLE, 44/0.51

3 caja/28 días

REBIF REBIDO, INYECTABLE, PAQ. DE AJUSTE DE DOSIS1

3 kit/180 días

REBIF, INYECTABLE, PAQ. DE AJUSTE DE DOSIS1

3 kit/180 días

TECFIDERA, CÁPSULAS, 120 MG3

36 cápsulas/28 días

TECFIDERA, CÁPSULAS, 240 MG3

30 cápsulas/30 días

ZEPOSIA, CÁPSULAS, 0.92 MG 

30 cápsulas/30 días

ZEPOSIA, CÁPSULAS, KIT INICIAL

37 cápsulas/180 días

ZEPOSIA 7 DAY, CÁPSULA, KIT INICIAL

3 cápsulas/180 días

Nasal Antiepileptics (antiepilépticos nasales)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

VALTOCO, AEROSOL, 5 MG

5 cajas/30 días

VALTOCO, AEROSOL, 10 MG

5 cajas/30 días

VALTOCO, LÍQUIDO, 15 MG

5 cajas/30 días

VALTOCO, LÍQUIDO, 20 MG

5 cajas/30 días

NAYZILAM, AEROSOL, 5 MG

10 aerosoles/30 días

Nasal inhalers (Inhaladores nasales)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

azelastine/fluticasone (azelastina/fluticasona), aerosol, 137-50

1 botella/30 días

azelastine (azelastina), aerosol al 0.1%

2 botellas/30 días

azelastine (azelastina), aerosol al 0.15%

2 botellas/30 días

BECONASE AQ, SUSP. AL 0.042%

2 botellas/30 días

DYMISTA, AEROSOL, 137-50

1 botella/30 días

FLUNISOLIDE, AEROSOL AL 0.025%

3 botellas/30 días

fluticasone (fluticasona), aerosol, 50 mcg

1 botella/30 días

ipratropium (ipratropio), aerosol al 0.03%

2 botellas/30 día

ipratropium (ipratropio), aerosol al 0.06%

3 botellas/30 día

Mometasone (mometasona), aerosol, 50 mcg

2 botellas/30 días

olopatadine (olopatadina), aerosol al 0.6%

1 botella/30 días

OMNARIS, AEROSOL

1 botella/30 días

QNASL, AEROSOL, 80 MCG

1 inhalador/30 días

QNASL, AEROSOL, PARA NIÑOS, 40 MCG

1 inhalador/30 días

XHANCE MIS, 93 MCG

2 botellas/30 días

ZETONNA, AEROSOL, 37 MCG

1 inhalador/30 días

Natpara

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NATPARA, INYECTABLE, 25 MCG1

3 kit/28 días

NATPARA, INYECTABLE, 50 MCG1

3 kit/28 días

NATPARA, INYECTABLE, 75 MCG1

3 kit/28 días

NATPARA, INYECTABLE, 100 MCG1

3 kit/28 días

Neurotrophic Keratitis (queratitis neurotrófica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

OXERVATE, SOLUCIÓN, 20 MCG/ML 1,2

36 viales/56 días

Nocturia

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NOCTIVA, EMULSIÓN, 0.83/0.1

3 botella/30 días

NOCTIVA, AEROSOL, 1.66/0.1

3 botella/30 días

NOCDURNA, COMPRIMIDOS, 27.7 MCG 

30 comprimidos/30 días

NOCDURNA, COMPRIMIDOS, 55.3 MCG 

31 comprimidos/30 días

Northera

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NORTHERA, CÁPSULAS, 100 MG1

350 cápsulas/30 días

NORTHERA, CÁPSULAS, 200 MG1

380 cápsulas/30 días

NORTHERA, CÁPSULAS, 300 MG1

380 cápsulas/30 días

Nuvigil/Provigil

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

armodafinilo, comprimidos de 50 mg

30 comprimidos/30 días

armodafinilo, comprimidos de 150 mg

30 comprimidos/30 días

armodafinilo, comprimidos de 200 mg

30 comprimidos/30 días

armodafinilo, comprimidos de 250 mg

30 comprimidos/30 días

modafinilo, comprimidos de 100 mg

30 comprimidos/30 días

modafinilo, comprimidos de 200 mg

30 comprimidos/30 días

NUVIGIL, COMPRIMIDOS, 50 MG

30 comprimidos/30 días

NUVIGIL, COMPRIMIDOS, 150 MG

30 comprimidos/30 días

NUVIGIL, COMPRIMIDOS, 200 MG

30 comprimidos/30 días

NUVIGIL, COMPRIMIDOS, 250 MG

30 comprimidos/30 días

PROVIGIL, COMPRIMIDOS, 100 MG

30 comprimidos/30 días

PROVIGIL, COMPRIMIDOS, 200 MG

30 comprimidos/30 días

Ocaliva

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

OCALIVA, COMPRIMIDOS, 5 MG1

30 comprimidos/30 días

OCALIVA, COMPRIMIDOS, 10 MG1

30 comprimidos/30 días

Ophthalmic Immunomodulators (inmunomoduladores oftálmicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CEQUA, SOLUCIÓN, 0.9 MG/ML

30 viales/30 días

RESTASIS, EMULSIÓN AL 0.05%

3 viales/30 días

RESTASIS MUL, EMULSIÓN AL 0.05%

3 botella/30 días

XIIDRA, GOTAS AL 5%

30 viales/30 días

Ophthalmic Prostaglandins (prostaglandinas oftálmicas)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

bimatoprost, solución al 0.03%

3.5 mLs/30 días

latanoprost, solución al 0.005%

3.5 mLs/30 días

LUMIGAN, SOLUCIÓN AL 0.01%

3.5 mLs/30 días

RESCULA, SOLUCIÓN AL 0.15%

3 botella/30 días

travoprost, gotas al 0.004%

3.5 mLs/30 días

TRAVATAN Z, GOTAS AL 0.004%

3.5 mLs/30 días

VYZULTA, SOLUCIÓN AL 0.024%

3 mLs/30 días

XALATAN, SOLUCIÓN AL 0.005%

3.5 mLs/30 días

ZIOPTAN, GOTAS AL 0.0015%

30 recipientes/30 días

Opioids Extended Release (ER, opioides de liberación prolongada)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ARYMO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG

60 comprimidos/30 días

ARYMO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG

30 comprimidos/30 días

ARYMO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG

0

BELBUCA MIS., 75 MCG

60 películas/30 días

BELBUCA MIS., 150 MCG

60 películas/30 días

BELBUCA MIS., 300 MCG

60 películas/30 días

BELBUCA MIS., 450 MCG

60 películas/30 días

BELBUCA MIS., 600 MCG

60 películas/30 días

BELBUCA MIS., 750 MCG

60 películas/30 días

BELBUCA MIS., 900 MCG

30 películas/30 días

buprenorphine (buprenorfina), dis., 5 mcg/h.

4 sistemas/30 días

buprenorphine (buprenorfina), dis., 10 mcg/h.

4 sistemas/30 días

buprenorphine (buprenorfina), dis., 15 mcg/h.

4 sistemas/30 días

buprenorphine (buprenorfina), dis., 20 mcg/h.

4 sistemas/30 días

buprenorphine (buprenorfina), dis., 7.5/h.

4 sistemas/30 días

BUTRANS, DIS., 5 MCG/HR

4 sistemas/30 días

BUTRANS, DIS., 7.5 /H

4 sistemas/30 días

BUTRANS, DIS., 10 MCG/HR

4 sistemas/30 días

BUTRANS, DIS., 15 MCG/HR

4 sistemas/30 días

BUTRANS, DIS., 20 MCG/HR

4 sistemas/30 días

CONZIP, CÁPSULAS, 100 MG

30 cápsulas/30 días

CONZIP, CÁPSULAS, 200 MG

30 cápsulas/30 días

CONZIP, CÁPSULAS, 300 MG

30 cápsulas/30 días

DURAGESIC, DIS., 12 MCG/HR

10 parches/30 días

DURAGESIC, DIS., 25 MCG/HR

0

DURAGESIC, DIS., 50 MCG/HR

0

DURAGESIC, DIS., 75 MCG/HR

0

DURAGESIC, DIS., 100 MCG/HR

0

EMBEDA, CÁPSULAS, 20-0.8 MG

30 cápsulas/30 días

EMBEDA, CÁPSULAS, 30-1.2 MG

30 cápsulas/30 días

EMBEDA, CÁPSULAS, 50-2 MG

30 cápsulas/30 días

EMBEDA, CÁPSULAS, 60-2.4 MG

0

EMBEDA, CÁPSULAS, 80-3.2 MG

0

EMBEDA, CÁPSULAS, 100-4 MG

0

EXALGO, COMPRIMIDOS, 8 MG

30 comprimidos/30 días

EXALGO, COMPRIMIDOS, 12 MG

30 comprimidos/30 días

EXALGO, COMPRIMIDOS, 16 MG

0

EXALGO, COMPRIMIDOS, 32 MG

0

fentanilo, dis., 12 mcg/hr

10 parches/30 días

fentanilo, dis., 25 mcg/hr

0

fentanyl (fentanilo), dis., 37.5 mcg/hr

0

fentanyl (fentanilo), dis., 50 mcg/hr

0

fentanyl (fentanilo), dis., 62.5 mcg/hr

0

fentanyl (fentanilo), dis., 75 mcg/hr

0

fentanyl (fentanilo), dis., 87.5 mcg/hr

0

fentanyl (fentanilo), dis., 100 mcg/hr

0

hydrocodone (hidrocodona), cápsulas de liberación prolongada, 10 mg

60 cápsulas/30 día

hydrocodone (hidrocodona), cápsulas de liberación prolongada, 15 mg

60 cápsulas/30 día

hydrocodone (hidrocodona), cápsulas de liberación prolongada, 20 mg

60 cápsulas/30 día

hydrocodone (hidrocodona), cápsulas de liberación prolongada, 30 mg

30 cápsulas/30 día

hydrocodone (hidrocodona), cápsulas de liberación prolongada, 40 mg

30 cápsulas/30 día

hydrocodone (hidrocodona), cápsulas de liberación prolongada, 50 mg

30 cápsulas/30 día

hidromorfona, comprimidos de liberación prolongada, 8 mg 

30 comprimidos/30 días

hidromorfona, comprimidos de liberación prolongada, 12 mg 

30 comprimidos/30 días

hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 16 mg 

0

hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 32 mg 

0

HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG

30 comprimidos/30 días

HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG

30 comprimidos/30 días

HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG

30 comprimidos/30 días

HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG

0

HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 80 MG

0

HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG

0

HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 120 MG

0

KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG

30 cápsulas/30 días

KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG

30 cápsulas/30 días

KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG

30 cápsulas/30 días

KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG

30 cápsulas/30 días

KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG

30 cápsulas/30 días

KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG

0

KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 80 MG

0

KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG

0

KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG

0

MORPHABOND, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG

60 comprimidos/30 días

MORPHABOND, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG

30 comprimidos/30 días

MORPHABOND, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG

0

MORPHABOND, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG

0

morphine sulfate (sulfato de morfina), comprimidos, 15 mg

15 comprimidos/30 días

morphine sulfate (sulfato de morfina), comprimidos, 30 mg

5 comprimidos/30 días

morphine sulfate (sulfato de morfina), cápsulas, liberación prolongada, 10 mg

30 cápsulas/30 días

morphine sulfate (sulfato de morfina), cápsulas, liberación prolongada, 20 mg

30 cápsulas/30 días

morphine sulfate (sulfato de morfina), cápsulas, liberación prolongada, 30 mg

30 cápsulas/30 días

morphine sulfate (sulfato de morfina), cápsulas, liberación prolongada, 40 mg

30 cápsulas/30 días

morphine sulfate (sulfato de morfina), cápsulas, liberación prolongada, 50 mg

30 cápsulas/30 días

morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cáspulas, 60 mg

0

morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cápsulas, 80 mg

0

morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cápsulas, 100 mg 

0

MORPHINE SULFATE CAPSULE 30MG ER

30 cápsulas/30 días

MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 45 MG

30 cápsulas/30 días

MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG

0

MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 75 MG

0

MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 90 MG

0

MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 120 MG

0

morphine sulfate (sulfato de morfina), comprimidos, liberación controlada, 100 mg

0

morphine sulfate (sulfato de morfina), comprimidos de liberación prolongada, 15 mg 

60 comprimidos/30 días

morphine sulfate (sulfato de morfina), comprimidos de liberación prolongada,30 mg

30 comprimidos/30 días

morphine sulfate (sulfato de morfina), comprimidos de liberación prolongada, 60 mg

0

morphine sulfate (sulfato de morfina), comprimidos de liberación prolongada, 100 mg

0

morphine sulfate (sulfato de morfina), comprimidos de liberación prolongada, 200 mg

0

MS CONTIN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG

60 comprimidos/30 días

MS CONTIN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG

30 comprimidos/30 días

MS CONTIN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG

0

MS CONTIN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG

0

MS CONTIN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG

0

NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG

60 comprimidos/30 días

NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG

30 comprimidos/30 días

NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 150 MG

0

NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG

0

NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 250 MG

0

OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 5 MG

60 comprimidos/30 días

OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 7.5 MG

60 comprimidos/30 días

OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG

30 comprimidos/30 días

OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG

30 comprimidos/30 días

OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG

0

OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG

0

OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG

0

OXICODONA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG 

60 comprimidos/30 días

OXICODONA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG 

60 comprimidos/30 días

OXICODONA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG 

30 comprimidos/30 días

OXICODONA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 

30 comprimidos/30 días

OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG 

0

OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG 

0

OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 80 MG 

0

OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 10 MG 

60 comprimidos/30 días

OXICONTINA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 15 MG 

60 comprimidos/30 días

OXICONTINA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 20 MG 

30 comprimidos/30 días

OXICONTINA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 30 MG 

30 comprimidos/30 días

OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 40 MG 

0

OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 60 MG 

0

OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 80 MG 

0

OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 5 MG 

60 comprimidos/30 días

OXIMORFONA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 7.5 MG 

60 comprimidos/30 días

OXIMORFONA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG 

30 comprimidos/30 días

OXIMORFONA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG 

30 comprimidos/30 días

OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG 

0

OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 

0

OXIMORFONA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG 

0

TRAMADOL HCL (CLORHIDRATO DE TRAMADOL), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 150 MG

30 cápsulas/30 días

TRAMADOL HCL (CLORHIDRATO DE TRAMADOL), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG

30 cápsulas/30 días

TRAMADOL HCL (CLORHIDRATO DE TRAMADOL), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG

30 cápsulas/30 días

TRAMADOL HCL (CLORHIDRATO DE TRAMADOL), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 300 MG

30 cápsulas/30 días

tramadol hcl (clorhidrato de tramadol), comprimidos de liberación prolongada, 100 mg

{30 comprimidos/30 días

tramadol hcl (clorhidrato de tramadol), comprimidos de liberación prolongada, 200 mg

{30 comprimidos/30 días

tramadol hcl (clorhidrato de tramadol), comprimidos de liberación prolongada, 300 mg

{30 comprimidos/30 días

XTAMPZA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 9 MG

60 cápsulas/30 días

XTAMPZA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 13.5 MG

60 cápsulas/30 días

XTAMPZA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 18 MG

30 cápsulas/30 días

XTAMPZA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 27 MG

30 cápsulas/30 días

XTAMPZA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 36 MG

0

ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG

60 cápsulas/30 días

ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG

60 cápsulas/30 días

ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG

60 cápsulas/30 días

ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG

30 cápsulas/30 días

ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG

30 cápsulas/30 días

ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG

30 cápsulas/30 días

Opioides de liberación inmediata (IR)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad para adultos: 5 días

Límites de cantidad para niños: 3 días

acetaminophen w/ codeine (paracetamol con codeína), solución, 120-12 mg/5 ml

450 mLs por 30 días

270 mL/30 día

acetaminophen w/ codeine (paracetamol con codeína), comprimidos, 300-15 mg

30 comprimidos/30 días

N/D

acetaminophen w/ codeine (paracetamol con codeína), comprimidos, 300-30 mg

30 comprimidos/30 días

N/D

acetaminophen w/ codeine (paracetamol con codeína), comprimidos, 300-60 mg

25 comprimidos/30 días

N/D

acetaminophen-caffeine-dihydrocodeine (paracetamol-cafeína-dihidrocodeína), comprimidos, 325-30-16 mg

50 cápsulas/30 días

30 cápsulas/30 días

butorphanol tartrate (tartrato de butorfanol), solución nasal, 10 mg/ml

1 mLs por 30 días

0 mL/30 día

codeine sulfate (sulfato de codeína), comprimidos, 30 mg

30 comprimidos/30 días

18 comprimidos/30 días

codeine sulfate (sulfato de codeína), comprimidos, 60 mg

25 comprimidos/30 días

15 comprimidos/30 días

hydrocodone-acetaminophen (hidrocodona-paracetamol), solución, 7.5-325 mg/15 ml

450 mLs/30 días

270 mLs/30 días

hydrocodone-acetaminophen (hidrocodona-paracetamol), comprimidos, 10-300 mg

25 comprimidos/30 días

15 comprimidos/30 días

hydrocodone-acetaminophen (hidrocodona-paracetamol), comprimidos, 10-325 mg

25 comprimidos/30 días

15 comprimidos/30 días

hydrocodone-acetaminophen (hidrocodona-paracetamol), comprimidos, 5-300 mg

40 comprimidos/30 días

24 comprimidos/30 días

hydrocodone-acetaminophen (hidrocodona-paracetamol), comprimidos, 5-325 mg

40 comprimidos/30 días

24 comprimidos/30 días

hydrocodone-acetaminophen (hidrocodona-paracetamol), comprimidos, 7.5-300 mg

30 comprimidos/30 días

18 comprimidos/30 días

hydrocodone-acetaminophen (hidrocodona-paracetamol), comprimidos, 7.5-325 mg

30 comprimidos/30 días

18 comprimidos/30 días

hydrocodone-ibuprofen (hidrocodona-ibuprofeno), comprimidos, 10-200 mg

25 comprimidos/30 días

15 comprimidos/30 días

hydrocodone-ibuprofen (hidrocodona-ibuprofeno), comprimidos, 5-200 mg

25 comprimidos/30 días

15 comprimidos/30 días

hydrocodone-ibuprofen (hidrocodona-ibuprofeno), comprimidos, 7.5-200 mg

25 comprimidos/30 días

15 comprimidos/30 días

hydromorphone hcl (clorhidrato de hidromorfona), líquido, 1 mg/ml

60 mLs/30 días

36 mL/30 día

HYDROMORPHONE HCL (CLORHIDRATO DE HIDROMORFONA), SUPOS., 3 MG

20 supositorios/30 días

N/D

hydromorphone hcl (clorhidrato de hidromorfona), comprimidos, 2 mg

30 comprimidos/30 días

18 comprimidos/30 días

hydromorphone hcl (clorhidrato de hidromorfona), comprimidos, 4 mg

15 comprimidos/30 días

9 comprimidos/30 días

hydromorphone hcl (clorhidrato de hidromorfona), comprimidos, 8 mg

5 comprimidos/30 días

3 comprimidos/30 días

levorphanol tartrate (tartrato de levorfanol), comprimidos, 2 mg

10 comprimidos/30 días

6 comprimidos/30 días

meperidine hcl (clorhidrato de meperidina), comprimidos, 100 mg

15 comprimidos/ 30 días

15 comprimidos/30 días

meperidine hcl (clorhidrato de meperidina), comprimidos, 50 mg

30 comprimidos/ 30 días

30 comprimidos/30 días

methadone hcl (clorhidrato de metadona), solución, 10 mg/5 ml

125 mls/30 días

N/D

methadone hcl (clorhidrato de metadona), solución, 5 mg/5 ml

10 mls/30 días

N/D

methadone hcl (clorhidrato de metadona), comprimidos, 10 mg

30 comprimidos/30 días

N/D

methadone hcl (clorhidrato de metadona), comprimidos, 5 mg

60 comprimidos/30 días

N/D

morphine sulfate (sulfato de morfina), solución oral, 10 mg/5 ml

125 mls/30 días

75 mLs/30 días

morphine sulfate (sulfato de morfina), solución oral, 100 mg/5 ml (20 mg/ml)

10 mls/30 días

N/D

morphine sulfate (sulfato de morfina), solución oral, 20 mg/5 ml

60 mls/30 días

36 mLs/30 días

MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), SUPOS., 30 MG

5 supositorios/30 días

N/D

morphine sulfate (sulfato de morfina), comprimidos, 15 mg

15 comprimidos/30 días

9 comprimidos/30 días

morphine sulfate (sulfato de morfina), comprimidos, 30 mg

5 comprimidos/30 días

3 comprimidos/30 días

oxycodone hcl (clorhidrato de oxicodona), cápsulas, 5 mg

30 cápsulas/30 días

18 cápsulas/30 días

oxycodone hcl (clorhidrato de oxicodona), conc.,  100 mg/5ml (20 mg/ml)

5 mLs/30 días

3 mL/30 día

oxycodone hcl (clorhidrato de oxicodona), solución, 5 mg/5 ml

165 mLs/30 días

99 mL/30 día

oxycodone hcl (clorhidrato de oxicodona), comprimidos, 10 mg

15 comprimidos/30 días

9 comprimidos/30 días

oxycodone hcl (clorhidrato de oxicodona), comprimidos, 15 mg

10 comprimidos/30 días

6 comprimidos/30 días

oxycodone hcl (clorhidrato de oxicodona), comprimidos, 20 mg

5 comprimidos/30 días

3 comprimidos/30 días

oxycodone hcl (clorhidrato de oxicodona), comprimidos, 30 mg

5 comprimidos/30 días

3 comprimidos/30 días

oxycodone hcl (clorhidrato de oxicodona), comprimidos, 5 mg

30 comprimidos/30 días

18 cápsulas/30 días

oxycodone w/ acetaminophen (oxicodona con paracetamol), comprimidos, 10-325 mg

15 comprimidos/30 días

9 comprimidos/30 días

oxycodone w/ acetaminophen (oxicodona con paracetamol), comprimidos, 2.5-325 mg

60 comprimidos/30 días

36 comprimidos/30 días

oxycodone w/ acetaminophen (oxicodona con paracetamol), comprimidos, 5-325 mg

30 comprimidos/30 días

18 cápsulas/30 días

oxycodone w/ acetaminophen (oxicodona con paracetamol), comprimidos, 7.5-325 mg

20 comprimidos/30 días

12 comprimidos/30 días

oxycodone-aspirin (oxicodona-aspirina), comprimidos, 4.8355-325 mg

30 comprimidos/30 días

18 comprimidos/30 días

oxymorphone hcl (clorhidrato de oximorfona), comprimidos, 10 mg

5 comprimidos/30 días

3 comprimidos/30 días

oxymorphone hcl (clorhidrato de oximorfona), comprimidos, 5 mg

15 comprimidos/30 días

9 comprimidos/30 días

pentazocine w/ naloxone (pentazocina con naloxona), comprimidos, 50-0.5 mg

10 comprimidos/30 días

6 comprimidos/30 días

tramadol hcl (clorhidrato de tramadol), comprimidos, 50 mg

50 comprimidos/30 días

30 comprimidos/30 días

tramadol-acetaminophen (tramadol-paracetamol), comprimidos, 37.5-325 mg

40 comprimidos/30 días

24 comprimidos/30 días

Oral Inhalers (Inhaladores orales)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 100/50

60 blísters/ 30 días

ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 250/50

60 blísters/ 30 días

ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 500/50

60 blísters/ 30 días

ADVAIR HFA, AEROSOL, 45/21

1 recipiente/30 días

ADVAIR HFA, AEROSOL, 115/21

1 recipiente/30 días

ADVAIR HFA, AEROSOL, 230/21

1 recipiente/30 días

AEROSPAN, 80 MCG

2 recipientes/30 días

AIRDUO DIGIHALER, 55 MCG/14 MCG

1 inhalador/30 días

AIRDUO DIGIHALER, 113 MCG/14 MCG

1 inhalador/30 días

AIRDUO DIGIHALER, 232 MCG/14 MCG

1 inhalador/30 días

AIRDUO RESPICLICK, 55 MCG/14 MCG

1 inhalador/30 días

AIRDUO RESPICLICK, 113 MCG/14 MCG

1 inhalador/30 días

AIRDUO RESPICLICK, 232 MCG/14 MCG

1 inhalador/30 días

ALVESCO, AEROSOL, 80 MCG

2 recipientes/30 días

ALVESCO, AEROSOL, 160 MCG

2 recipientes/30 días

ANORO ELLIPTA, 62.5 MCG/25 MCG

1 inhalador/30 días

ARCAPTA NEOHALER, 75 MCG

30 cápsulas/30 días

ARMONAIR DIGIHALER, 55 MCG

1 inhalador/30 días

ARMONAIR DIGIHALER, 113 MCG

1 inhalador/30 días

ARMONAIR DIGIHALER, 232 MCG

1 inhalador/30 días

ARMONAIR RESPICLICK, 55 MCG

1 inhalador/30 días

ARMONAIR RESPICLICK, 113 MCG

1 inhalador/30 días

ARMONAIR RESPICLICK, 232 MCG

1 inhalador/30 días

ARNUITY ELLIPTA, INHALADOR, 50 MCG

30 blísters/ 30 días

ARNUITY ELLIPTA, INHALADOR, 100 MCG

30 blísters/ 30 días

ARNUITY ELLIPTA, INHALADOR, 200 MCG

30 blísters/ 30 días

ASMANEX 30, AEROSOL, 110 MCG

1 recipiente/30 días

ASMANEX 14, AEROSOL, 220 MCG

1 recipiente/30 días

ASMANEX 30, AEROSOL, 220 MCG

1 recipiente/30 días

ASMANEX 60, AEROSOL, 220 MCG

1 recipiente/30 días

ASMANEX 120, AEROSOL, 220 MCG

1 recipiente/30 días

ASMANEX HFA, AEROSOL, 100 MCG

1 recipiente/30 días

ASMANEX HFA, AEROSOL, 200 MCG

1 recipiente/30 días

ATROVENT HFA, 17 MCG

2 recipientes/30 días

BEVESPI AEROSPHERE, 9 MCG/4.8 MCG

1 recipiente/30 días

BREO ELLIPTA, INHALADOR 100-25

60 blísters/ 30 días

BREO ELLIPTA, INHALADOR 200-25

60 blísters/ 30 días

BREZTRI AEROSPHERE, 160 MCG/9.0 MCG/4.8 MCG

1 recipiente/30 días

COMBIVENT RESPIMAT, 20 MCG/100 MCG

2 recipientes/30 días

DUAKLIR PRESSAIR, 400 MCG/12 MCG

1 inhalador/30 días

DULERA, AEROSOL, 50-5 MCG

1 recipiente/30 días

DULERA, AEROSOL, 100-5 MCG

1 recipiente/30 días

DULERA, AEROSOL, 200-5 MCG

1 recipiente/30 días

FLOVENT DISK, AEROSOL, 50 MCG

60 blísters/ 30 días

FLOVENT DISK, AEROSOL, 100 MCG

60 blísters/ 30 días

FLOVENT DISK, AEROSOL, 250 MCG

240 blísters/ 30 días

FLOVENT HFA, AEROSOL, 44 MCG

1 recipiente/30 días

FLOVENT HFA, AEROSOL, 110 MCG

1 recipiente/30 días

FLOVENT HFA, AEROSOL, 220 MCG

2 recipientes/30 días

fluticasone/salmeterol (fluticasona/salmeterol), aerosol, 100/50

60 blísters/ 30 días

fluticasone/salmeterol (fluticasona/salmeterol), aerosol, 250/50

60 blísters/ 30 días

fluticasone/salmeterol (fluticasona/salmeterol), aerosol, 500/50

60 blísters/ 30 días

FORADIL, 12 MCG

60 blísters/ 30 días

INCRUSE ELLIPTA, 62.5 MCG

30 blísters/ 30 días

PROAIR DIGIHALER, 90 MCG

2 inhaladores/30 días

PROAIR HFA, 90 MCG

2 recipientes/30 días

PROAIR RESPICLICK, 90 MCG

2 inhaladores/30 días

PROVENTIL HFA, 90 MCG

2 recipientes/30 días

PULMICORT, INHALADOR, 90 MCG

2 recipientes/30 días

PULMICORT, INHALADOR, 180 MCG

2 recipientes/30 días

QVAR, AEROSOL, 40 MCG

1 recipiente/30 días

QVAR, AEROSOL, 80 MCG

2 recipientes/30 días

QVAR REDIHALER, AEROSOL, 40 MCG

1 recipiente/30 días

QVAR REDIHALER, AEROSOL, 80 MCG

2 recipientes/30 días

SEEBRI NEOHALER, 15.6 MCG

60 cápsulas/30 días

SEREVENT, 50 MCG

60 blísters/ 30 días

SPIRIVA HANDIHALER, 18 MCG

30 cápsulas/30 días

SPIRIVA RESPIMAT, 1.25 MCG

1 cartucho/30 días

SPIRIVA RESPIMAT, 2.5 MCG

1 cartucho/30 días

STIOLTO RESPIMATV, 2.5 MCG/2.5 MCG

1 cartucho/30 días

STRIVERDI RESPIMAT, 2.5 MCG

1 cartucho/30 días

SYMBICORT, AEROSOL, 80-4.5

1 recipiente/30 días

SYMBICORT, AEROSOL, 160-4.5

1 recipiente/30 días

TRELEGY ELLIPTA, 100 MCG/62.5 MCG/25 MCG

1 cartucho/30 días

TUDORZA PRESSAIR, 400 MCG

1 cartucho/30 días

UTIBRON NEOHALER, 27.5 MCG/15.6 MG

60 cápsulas/30 días

VENTOLIN HFA, 90 MCG

2 recipientes/30 días

VENTOLIN HFA, 90 MCG

2 recipientes/30 días

wixela inhub, aerosol, 100/50

60 blísters/ 30 días

wixela inhub, aerosol, 250/50

60 blísters/ 30 días

wixela inhub, aerosol, 500/50

60 blísters/ 30 días

XOPENEX HFA, 45 MCG

2 recipientes/30 días

Oral Pulmonary Arterial Hypertension (PAH, hipertensión arterial pulmonar, oral)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ADCIRCA, COMPRIMIDOS, 20 MG1

30 comprimidos/30 días

ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 1+ MG 1,2

30 comprimidos/30 días

ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 1.5 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 2+ MG 1,2

30 comprimidos/30 días

ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 2.5 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

alyq, comprimidos, 20 mg1

30 comprimidos/30 días

ambrisentan (ambrisentán), comprimidos, 5 mg1

30 comprimidos/30 días

ambrisentan (ambrisentán), comprimidos, 10 mg1

30 comprimidos/30 días

bosentan (bosentán), comprimidos, 62.5 mg1

30 comprimidos/30 días

bosentan (bosentán), comprimidos, 125 mg 1

30 comprimidos/30 días

LETAIRIS, COMPRIMIDOS, 5 MG1

30 comprimidos/30 días

LETAIRIS, COMPRIMIDOS, 10 MG1

30 comprimidos/30 días

OPSUMIT, COMPRIMIDOS, 10 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

REVATIO, SUS., 10 MG/ML1

3 botellas/30 días

REVATIO, COMPRIMIDOS, 20 MG1

30 comprimidos/30 días

sildenafil (sildenafilo), susp., 10 mg/ml 1

324 mLs/30 días

sildenafil (sildenafilo), comprimidos, 20 mg1

30 comprimidos/30 días

tadalafil (tadalafilo), comprimidos, 20 mg 1

30 comprimidos/30 días

TRACLEER, COMPRIMIDOS, 32 MG1

320 comprimidos/30 días

TRACLEER, COMPRIMIDOS, 62.5 MG1

30 comprimidos/30 días

TRACLEER, COMPRIMIDOS, 125 MG1

30 comprimidos/30 días

TYVASO, 0.6 MG/ML, SISTEMA

3 kit/180 días

TYVASO, 0.6 MG/ML, PAQUETE DE 4

31.2 ampollas/28 días

UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 200/800 1,2

3 paquete/180 días

UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 200MCG 1,2

30 comprimidos/30 días

UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 200MCG 1,2

340 comprimidos/180 días

UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 400MCG 1,2

30 comprimidos/30 días

UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 600MCG 1,2

30 comprimidos/30 días

UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 800MCG 1,2

30 comprimidos/30 días

UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 1000MCG 1,2

30 comprimidos/30 días

UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 1200MCG 1,2

30 comprimidos/30 días

UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 1400MCG 1,2

30 comprimidos/30 días

UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 1600MCG 1,2

30 comprimidos/30 días

VENTAVIS, SOLUCIÓN, 10 MCG/ML 1,23

370 ampollas/30 días

VENTAVIS, SOLUCIÓN, 20 MCG/ML 1,23

370 ampollas/30 días

Orilissa

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ORILISSA, COMPRIMIDOS, 150 MG

30 comprimidos/30 días

ORILISSA, COMPRIMIDOS, 200 MG

30 comprimidos/30 días

Otezla

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

OTEZLA, COMPRIMIDOS, 10/20/301

3 kit/180 días

OTEZLA, COMPRIMIDOS, 30 MG1

10 comprimidos/30 días

Oxbryta

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

OXBRYTA, COMPRIMIDOS, 500 MG

30 comprimidos/30 días

Pain Medications (Analgésicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

vanatol s, solución

2700 mLs/30 días

vanatol lq, solución

2700 mLs/30 días

vanatol lq, solución

2700 mLs/30 días

Parathyroid Hormone Analog Osteoporosis (análogo de la hormona paratiroidea en el tratamiento de la osteoporosis)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

FORTEO, SOLUCIÓN, 600/2.41

3 lapicera/28 días

TYMLOS, INYECTABLE1

3 lapicera/30 días

Phosphodiesterase Type 5 (PDE5) (fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

sildenafil (sildenafilo), comprimidos, 100 mg

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

sildenafil (sildenafilo), comprimidos, 25 mg

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

sildenafil (sildenafilo), comprimidos, 50 mg

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

STENDRA, COMPRIMIDOS, 100 MG

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

STENDRA, COMPRIMIDOS, 200 MG

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

STENDRA, COMPRIMIDOS, 50 MG

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

tadalafil (tadalafilo), comprimidos, 10 mg

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

tadalafil (tadalafilo), comprimidos, 2.5 mg

30 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

tadalafil (tadalafilo), comprimidos, 20 mg

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

tadalafil (tadalafilo), comprimidos, 5 mg

30 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

vardenafil (vardenafilo), comprimidos, 10 mg

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

vardenafil (vardenafilo), comprimidos bucodispersables, 10 mg

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

vardenafil (vardenafilo), comprimidos, 2.5 mg

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

vardenafil (vardenafilo), comprimidos, 20 mg

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

vardenafil (vardenafilo), comprimidos, 5 mg

6 comprimidos/30 días

PDE5 Inhibitors (inhibidores de la PDE5)

Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 (PCSK-9) Inhibitors (inhibidores de la paraproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 [PCSK-9])

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

REPATHA, INYECTABLE, 140 MG/ML

3 jeringas/28 días

REPATHA SURE, INYECTABLE, 140 MG/ML

3 lapiceras/28 días

REPATHA PUSH, INYECTABLE, 420/3.5

3 cartucho/30 días

PRALUENT, INYECTABLE, 75 MG/ML

3 jeringas/28 días

PRALUENT, INYECTABLE, 150 MG/ML

3 jeringas/28 días

Proton Pump Inhibitors (PPI, inhibidores de la bomba de protones)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ACIPHEX, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos/30 días

DEXILANT, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG 

30 cápsulas/30 días

DEXILANT, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 60 MG 

30 cápsulas/30 días

esomeprazole magnesium (esomeprazol magnésico), cápsulas de liberación retardada, 40 mg

30 cápsulas/30 días

lansoprazole (lansaprazolo), cápsulas de liberación retardada, 15 mg

30 cápsulas/30 días

lansoprazole (lansaprazolo), cápsulas de liberación retardada, 30 mg

30 cápsulas/30 días

NEXIUM, CÁPSULAS, 40 MG

30 cápsulas/30 días

omeppi, cápsulas, 20-1100

30 cápsulas/30 días

omeppi, cápsulas, 40-1100

30 cápsulas/30 días

omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), cápsulas, 20-1100

30 cápsulas/30 días

omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), cápsulas, 40-1100

30 cápsulas/30 días

omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), polvo, 20-1680

30 paquetes/30 días

omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), polvo, 40-1680

30 paquetes/30 días

omeprazole (omeprazol), cápsulas, 10 mg

30 cápsulas/30 días

omeprazole (omeprazol), cápsulas de liberación retardada, 10 mg

30 cápsulas/30 días

omeprazole (omeprazol), cápsulas, 20 mg

30 cápsulas/30 días

omeprazole (omeprazol), cápsulas de liberación retardada, 20 mg

30 cápsulas/30 días

omeprazole (omeprazol), cápsulas, 40 mg

30 cápsulas/30 días

omeprazole (omeprazol), cápsulas de liberación retardada, 40 mg

30 cápsulas/30 días

pantoprazole (pantoprazol), comprimidos, 20 mg

30 comprimidos/30 días

pantoprazole (pantoprazol), comprimidos de liberación retardada, 20 mg

30 comprimidos/30 días

pantoprazole (pantoprazol), comprimidos, 40 mg

30 comprimidos/30 días

pantoprazole (pantoprazol), comprimidos de liberación retardada, 40 mg

30 comprimidos/30 días

PREVACID, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 15 MG 

30 cápsulas/30 días

PREVACID, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG 

30 cápsulas/30 días

PROTONIX, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos/30 días

PROTONIX, COMPRIMIDOS, 40 MG

30 comprimidos/30 días

rabeprazole (rabeprazol), comprimidos, 20 mg

30 comprimidos/30 días

ZEGERID, CÁPSULAS, 20-1100

30 cápsulas/30 días

ZEGERID, CÁPSULAS, 40-1100

30 cápsulas/30 días

ZEGERID, POLVO, 20-1680

30 paquetes/30 días

ZEGERID, POLVO, 40-1680

30 paquetes/30 días

Prevymis

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

PREVYMIS, COMPRIMIDOS, 240 MG

300 comprimidos/365 días

PREVYMIS, COMPRIMIDOS, 480 MG

300 comprimidos/365 días

Progesterones (progesterona) 

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CRINONE, GEL VAG. AL 4% 

3 aplicadores/30 días

CRINONE, GEL VAG. AL 8% 

30 aplicadores/30 días

ENDOMETRIN, SUPOSITORIO, 100 MG

3 cajas/28 días

Regranex

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

REGRANEX, GEL AL 0.01%

3 tubo/30 días

Rho Kinase Inhibitor (inhibidor de la Rho quinasa)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

RHOPRESSA, SOLUCIÓN AL 0.02%

3.5 mLs/30 días

ROCKLATAN DRO

3.5 mLs/30 días

Oncología

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

abiraterone (abiraterona), comprimidos, 250 mg 1

320 comprimidos/30 días

AFINITOR DIS, COMPRIMIDOS, 2 MG1,3

30 comprimidos/30 días

AFINITOR DIS, COMPRIMIDOS, 3 MG1,3

30 comprimidos/30 días

AFINITOR DIS, COMPRIMIDOS, 5 MG1,3

30 comprimidos/30 días

AFINITOR, COMPRIMIDOS, 2.5 MG1,3

30 comprimidos/30 días

AFINITOR, COMPRIMIDOS, 5 MG1,3

30 comprimidos/30 días

AFINITOR, COMPRIMIDOS, 7.5 MG1,3

30 comprimidos/30 días

AFINITOR, COMPRIMIDOS, 10 MG1,3

30 comprimidos/30 días

ALECENSA, CÁPSULAS, 150 MG 1,2,3

340 cápsulas/30 días

ALUNBRIG, PAQUETE 1,2

30 comprimidos/180 días

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 30 MG 1,2

380 comprimidos/30 días

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 90 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 180 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

BALVERSA, COMPRIMIDOS, 3 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

BALVERSA, COMPRIMIDOS, 4 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

BALVERSA, COMPRIMIDOS, 5 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

BOSULIF, COMPRIMIDOS, 100 MG1,3

320 comprimidos/30 días

BOSULIF, COMPRIMIDOS, 400 MG1,3

30 comprimidos/30 días

BOSULIF, COMPRIMIDOS, 500 MG1,3

30 comprimidos/30 días

BRAFTOVI, CÁPSULAS, 50 MG 1,2

380 cápsulas/30 días

BRAFTOVI, CÁPSULAS, 75 MG 1,2

380 cápsulas/30 días

CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 20 MG1,3

30 comprimidos/30 días

CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 40 MG1,3

30 comprimidos/30 días

CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 60 MG1,3

30 comprimidos/30 días

CALQUENCE, CÁPSULAS, 100 MG 1,2,3

30 cápsulas/30 días

CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

COMETRIQ, KIT, 60 MG 1,2,3

3 caja/28 días

COMETRIQ, KIT, 100 MG 1,2,3

3 caja/28 días

COMETRIQ, KIT, 140 MG 1,2,3

312 comprimidos/28 días

COPIKTRA, CÁPSULAS, 25 MG 1,2,3

36 cápsulas/28 días

COPIKTRA, CÁPSULAS, 15 MG 1,2,3

36 cápsulas/28 días

COTELLIC, COMPRIMIDOS, 20 MG1

33 comprimidos/28 días

DAURISMO, COMPRIMIDOS, 25 MG1,3

30 comprimidos/30 días

DAURISMO, COMPRIMIDOS, 100 MG1,3

30 comprimidos/30 días

ERIVEDGE, CÁPSULAS, 150 MG1,3

30 cápsulas/30 días

erlotinib, comprimidos, 25 mg 1

30 comprimidos/30 días

erlotinib, comprimidos, 100 mg 1

30 comprimidos/30 días

erlotinib, comprimidos, 150 mg1

30 comprimidos/30 días

everolimus, comprimidos, 2.5 mg1

30 comprimidos/30 días

everolimus, comprimidos, 5 mg1 

30 comprimidos/30 días

everolimus, comprimidos, 7.5 mg 1

30 comprimidos/30 días

FARYDAK, CÁPSULAS, 10 MG1

3 cápsulas/21 días

FARYDAK, CÁPSULAS, 15 MG1

3 cápsulas/21 días

FARYDAK, CÁPSULAS, 20 MG1

3 cápsulas/21 días

GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 20 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 30 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 40 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

IBRANCE, CÁPSULAS, 75 MG1

31 cápsulas/28 días

IBRANCE, CÁPSULAS, 100 MG1

31 cápsulas/28 días

IBRANCE, CÁPSULAS, 125 MG1

31 cápsulas/28 días

ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

IDHIFA, COMPRIMIDOS, 50 MG1

30 comprimidos/30 días

IDHIFA, COMPRIMIDOS, 100 MG1

30 comprimidos/30 días

IMBRUVICA, CÁPSULA, 70 MG 1,2

30 cápsulas/30 días

IMBRUVICA, CÁPSULA, 140 MG 1,2

320 cápsulas/30 días

IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 140 MG 1,2

320 comprimidos/30 días

IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 280 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 420 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 560 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

INLYTA, COMPRIMIDOS, 1 MG1,3

380 comprimidos/30 días

INLYTA, COMPRIMIDOS, 5 MG1,3

320 comprimidos/30 días

INREBIC, CÁPSULAS, 100 MG1,3

320 cápsulas/30 días

IRESSA, COMPRIMIDOS, 250 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

JAKAFI, COMPRIMIDOS, 5 MG1,3

30 comprimidos/30 días

JAKAFI, COMPRIMIDOS, 10 MG1,3

30 comprimidos/30 días

JAKAFI, COMPRIMIDOS, 15 MG1,3

30 comprimidos/30 días

JAKAFI, COMPRIMIDOS, 20 MG1,3

30 comprimidos/30 días

JAKAFI, COMPRIMIDOS, 25 MG1,3

30 comprimidos/30 días

KISQALI, COMPRIMIDOS, 2001

33 comprimidos/28 días

KISQALI, COMPRIMIDOS, 4001

33 comprimidos/28 días

KISQALI, COMPRIMIDOS, 6001

33 comprimidos/28 días

KISQALI 200, FEMARA, PAQUETE1

31 comprimidos/28 días

KISQALI 400, FEMARA, PAQUETE1

31 comprimidos/28 días

KISQALI 600, FEMARA, PAQUETE1

31 comprimidos/28 días

LENVIMA, CÁPSULAS, 4 MG 1,2,3

30 cápsulas/30 días

LENVIMA, CÁPSULAS, 8 MG 1,2,3

30 cápsulas/30 días

LENVIMA, CÁPSULAS, 10 MG 1,2,3

30 cápsulas/30 días

LENVIMA, CÁPSULAS, 12 MG 1,2,3

30 cápsulas/30 días

LENVIMA, CÁPSULAS, 14 MG 1,2,3

30 cápsulas/30 días

LENVIMA, CÁPSULAS, 18 MG 1,2,3

30 cápsulas/30 días

LENVIMA, CÁPSULAS, 20 MG 1,2,3

30 cápsulas/30 días

LENVIMA, CÁPSULAS, 24 MG 1,2,3

30 cápsulas/30 días

LONSURF, COMPRIMIDOS, 15-6.141

300 comprimidos/28 días

LONSURF, COMPRIMIDOS, 20-8.191

30 comprimidos/28 días

LORBRENA, COMPRIMIDOS, 25 MG1,3

30 comprimidos/30 días

LORBRENA, COMPRIMIDOS, 100 MG1,3

30 comprimidos/30 días

LYNPARZA, CÁPSULAS, 50 MG 1,2,3

380 cápsulas/30 días

LYNPARZA, COMPRIMIDOS, 100 MG 1,2,3

320 comprimidos/30 días

LYNPARZA, COMPRIMIDOS, 150 MG 1,2,3

320 comprimidos/30 días

MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG1

30 comprimidos/30 días

MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG1

30 comprimidos/30 días

MEKTOVI, COMPRIMIDOS, 15 MG 1,2

380 comprimidos/30 días

NERLYNX, COMPRIMIDOS, 40 MG 1,2,3

380 comprimidos/30 días

NINLARO, CÁPSULAS, 2.3 MG1

3 cápsulas/28 días

NINLARO, CÁPSULAS, 3 MG1

3 cápsulas/28 días

NINLARO, CÁPSULAS, 4 MG1

3 cápsulas/28 días

NUBEQA, COMPRIMIDOS, 300 MG1

320 comprimidos/30 días

ODOMZO, CÁPSULAS, 200 MG1,3

30 cápsulas/30 días

PIQRAY, COMPRIMIDOS, 200 MG1,3

38 comprimidos/28 días

PIQRAY, COMPRIMIDOS, 250 MG1,3

36 comprimidos/28 días

PIQRAY, COMPRIMIDOS, 300 MG1,3

36 comprimidos/28 días

POMALYST, CÁPSULAS, 1 MG1

31 cápsulas/28 días

POMALYST, CÁPSULAS, 2 MG1

31 cápsulas/28 días

POMALYST, CÁPSULAS, 3 MG1

31 cápsulas/28 días

POMALYST, CÁPSULAS, 4 MG1

31 cápsulas/28 días

REVLIMID, CÁPSULAS, 2.5 MG1

30 cápsulas/30 días

REVLIMID, CÁPSULAS, 5 MG1

30 cápsulas/30 días

REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG1

30 cápsulas/30 días

REVLIMID, CÁPSULAS, 15 MG1

31 cápsulas/28 días

REVLIMID, CÁPSULAS, 20 MG1

31 cápsulas/28 días

REVLIMID, CÁPSULAS, 25 MG1

31 cápsulas/28 días

ROZLYTREK, CÁPSULAS, 100 MG1,3

30 cápsulas/30 días

ROZLYTREK, CÁPSULAS, 200 MG1,3

30 cápsulas/30 días

RUBRACA, COMPRIMIDOS, 200 MG 1,2,3

320 comprimidos/30 días

RUBRACA, COMPRIMIDOS, 250 MG 1,2,3

320 comprimidos/30 días

RUBRACA, COMPRIMIDOS, 300 MG 1,2,3

320 comprimidos/30 días

RYDAPT, CÁPSULAS, 25 MG1

340 cápsulas/30 días

STIVARGA, COMPRIMIDOS, 40 MG1

34 comprimidos/28 días

SUTENT, CÁPSULAS, 12.5 MG1,3

30 cápsulas/30 días

SUTENT, CÁPSULAS, 25 MG1,3

30 cápsulas/30 días

SUTENT, CÁPSULAS, 37.5 MG1,3

30 cápsulas/30 días

SUTENT, CÁPSULAS, 50 MG1,3

30 cápsulas/30 días

TAFINLAR, CÁPSULAS, 50 MG1

320 cápsulas/30 días

TAFINLAR, CÁPSULAS, 75 MG1

320 cápsulas/30 días

TAGRISSO, COMPRIMIDOS, 40 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

TAGRISSO, COMPRIMIDOS, 80 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

TALZENNA, CÁPSULAS, 0.25 MG1,3

30 cápsulas/30 días

TALZENNA, CÁPSULAS, 1 MG1,3

30 cápsulas/30 días

TARCEVA, COMPRIMIDOS, 25 MG1,3

30 comprimidos/30 días

TARCEVA, COMPRIMIDOS, 100 MG1,3

30 comprimidos/30 días

TARCEVA, COMPRIMIDOS, 150 MG1,3

30 comprimidos/30 días

THALOMID, CÁPSULAS, 50 MG1

30 cápsulas/30 días

THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG1

30 cápsulas/30 días

THALOMID, CÁPSULAS, 150 MG1

30 cápsulas/30 días

THALOMID, CÁPSULAS, 200 MG1

30 cápsulas/30 días

TIBSOVO, COMPRIMIDOS, 250 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

TURALIO, CÁPSULA, 200 MG 1,2

320 cápsulas/30 días

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG 1,2

380 comprimidos/30 días

VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, PAQUETE INICIAL 1,2

3 paquete/180 días

VERZENIO, COMPRIMIDOS, 50 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

VERZENIO, COMPRIMIDOS, 100 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

VERZENIO, COMPRIMIDOS, 150 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

VERZENIO, COMPRIMIDOS, 200 MG 1,2,3

30 comprimidos/30 días

VITRAKVI, CÁPSULAS, 25 MG 1,2,3

380 cápsulas/30 días

VITRAKVI, CÁPSULAS, 100 MG 1,2,3

30 cápsulas/30 días

VITRAKVI, SOLUCIÓN, 20 MG/ML 1,2,3

300 mLs/30 días

VIZIMPRO, COMPRIMIDOS, 15 MG1,3

30 comprimidos/30 días

VIZIMPRO, COMPRIMIDOS, 30 MG1,3

30 comprimidos/30 días

VIZIMPRO, COMPRIMIDOS, 45 MG1,3

30 comprimidos/30 días

VOTRIENT, COMPRIMIDOS, 200 MG1,3

320 comprimidos/30 días

XOSPATA, COMPRIMIDOS, 40 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

XPOVIO, PAQUETE, 60 MG 1,2,3

3 caja/28 días

XPOVIO, PAQUETE, 80 MG 1,2,3

3 caja/28 días

XPOVIO, PAQUETE, 100 MG 1,2,3

3 caja/28 días

XTANDI, CÁPSULAS, 40 MG1,3

320 cápsulas/30 días

ZEJULA, CÁPSULAS, 100 MG 1,2,3

30 cápsulas/30 días

ZELBORAF, COMPRIMIDOS, 240 MG1

340 comprimidos/30 días

ZOLINZA, CÁPSULAS, 100 MG1,3

320 cápsulas/30 días

ZYDELIG, COMPRIMIDOS, 100 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

ZYDELIG, COMPRIMIDOS, 150 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

ZYKADIA, CÁPSULAS, 150 MG1,3

30 cápsulas/30 días

ZYKADIA, COMPRIMIDOS, 150 MG1,3

30 comprimidos/30 días

ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 250 MG1,3

320 comprimidos/30 días

ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG1,3

30 comprimidos/30 días

SGLT-2 Inhibitors (inhibidores del SGLT-2)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

FARXIGA, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos/30 días

FARXIGA, COMPRIMIDOS, 5 MG

30 comprimidos/30 días

GLYXAMBI, COMPRIMIDOS, 10-5 MG

30 comprimidos/30 días

GLYXAMBI, COMPRIMIDOS, 25-5 MG

30 comprimidos/30 días

INVOKAMET, COMPRIMIDOS, 150-1000

60 comprimidos/30 días

INVOKAMET, COMPRIMIDOS, 150-500

60 comprimidos/30 días

INVOKAMET, COMPRIMIDOS, 50-1000

60 comprimidos/30 días

INVOKAMET, COMPRIMIDOS, 50-500 MG

60 comprimidos/30 días

INVOKAMET XR, COMPRIMIDOS, 150-1000

60 comprimidos/30 días

INVOKAMET XR, COMPRIMIDOS, 150-500

60 comprimidos/30 días

INVOKAMET XR, COMPRIMIDOS, 50-1000

60 comprimidos/30 días

INVOKAMET XR, COMPRIMIDOS, 50-500 MG

60 comprimidos/30 días

INVOKANA, COMPRIMIDOS, 100 MG

30 comprimidos/30 días

INVOKANA, COMPRIMIDOS, 300 MG

30 comprimidos/30 días

JARDIANCE, COMPRIMIDOS, 10 MG

30 comprimidos/30 días

JARDIANCE, COMPRIMIDOS, 25 MG

30 comprimidos/30 días

SYNJARDY, COMPRIMIDOS

60 comprimidos/30 días

SYNJARDY, COMPRIMIDOS, 12.5-500

60 comprimidos/30 días

SYNJARDY, COMPRIMIDOS, 5-1000 MG

60 comprimidos/30 días

SYNJARDY, COMPRIMIDOS, B 5-500 MG

60 comprimidos/30 días

SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS

60 comprimidos/30 días

SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS, 10-1000

60 comprimidos/30 días

SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS, 25-1000

30 comprimidos/30 días

SYNJARDY XR, COMPRIMIDOS, 5-1000 MG

60 comprimidos/30 días

XIGDUO XR, COMPRIMIDOS, 10-1000

30 comprimidos/30 días

XIGDUO XR, COMPRIMIDOS, 10-500 MG

30 comprimidos/30 días

XIGDUO XR, COMPRIMIDOS, 2.5-1000

30 comprimidos/30 días

XIGDUO XR, COMPRIMIDOS, 5-1000 MG

60 comprimidos/30 días

XIGDUO XR, COMPRIMIDOS, 5-500 MG

30 comprimidos/30 días

Signifor

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

SIGNIFOR, INYECTABLE, 0.3 MG/ML 1,2

30 mLs/30 días

SIGNIFOR, INYECTABLE, 0.6 MG/ML 1,2

30 mLs/30 días

SIGNIFOR, INYECTABLE, 0.9 MG/ML 1,2

30 mLs/30 días

Sodium Oxybate (oxibato de sodio)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

XYREM, SOLUCIÓN, 500 MG/ML 1,2

340 mLs/30 días

Somatostatin Analogs (análogos de la somatostatina)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

SOMAVERT, INYECTABLE, 10 MG1

30 viales/30 días

SOMAVERT, INYECTABLE, 15 MG1

30 viales/30 días

SOMAVERT, INYECTABLE, 20 MG1

30 viales/30 días

SOMAVERT, INYECTABLE, 25 MG1

30 viales/30 días

SOMAVERT, INYECTABLE, 30 MG1

30 viales/30 días

Selective Serotonin Inverse Agonists (SSIA, agonistas inversos selectivos de serotonina)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 10 MG1

30 comprimidos/30 días

NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 17 MG1

30 comprimidos/30 días

NUPLAZID, CÁPSULAS, 34 MG1

30 cápsulas/30 días

Statins (Estatinas)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ALTOPREV, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG 

30 comprimidos/30 días

ALTOPREV, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG 

30 comprimidos/30 días

ALTOPREV, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG 

30 comprimidos/30 días

atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 10 mg

35 comprimidos/30 días

atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 20 mg

35 comprimidos/30 días

atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 40 mg

35 comprimidos/30 días

atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 80 mg

30 comprimidos/30 días

CRESTOR, COMPRIMIDOS, 5 MG

35 comprimidos/30 días

CRESTOR, COMPRIMIDOS, 10 MG

35 comprimidos/30 días

CRESTOR, COMPRIMIDOS, 20 MG

35 comprimidos/30 días

CRESTOR, COMPRIMIDOS, 40 MG

30 comprimidos/30 días

ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-10 mg

30 comprimidos/30 días

ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-20 mg

30 comprimidos/30 días

ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-40 mg

30 comprimidos/30 días

ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-80 mg

30 comprimidos/30 días

fluvastatin (fluvastatina), comprimidos de liberación prolongada, 80 mg

30 comprimidos/30 días

LESCOL XL, COMPRIMIDOS, 80 MG

30 comprimidos/30 días

LIPITOR, COMPRIMIDOS, 10 MG

35 comprimidos/30 días

LIPITOR, COMPRIMIDOS, 20 MG

35 comprimidos/30 días

LIPITOR, COMPRIMIDOS, 40 MG

35 comprimidos/30 días

LIPITOR, COMPRIMIDOS, 80 MG

30 comprimidos/30 días

LIVALO, COMPRIMIDOS, 1 MG

35 comprimidos/30 días

LIVALO, COMPRIMIDOS, 2 MG

35 comprimidos/30 días

LIVALO, COMPRIMIDOS, 4 MG

30 comprimidos/30 días

lovastatin (lovastatina), comprimidos, 10 mg

30 comprimidos/30 días

lovastatin (lovastatina), comprimidos, 20 mg

30 comprimidos/30 días

lovastatin (lovastatina), comprimidos, 40 mg

30 comprimidos/30 días

PRAVACHOl, COMPRIMIDOS, 20 MG

35 comprimidos/30 días

PRAVACHOl, COMPRIMIDOS, 40 MG

35 comprimidos/30 días

PRAVACHOl, COMPRIMIDOS, 80 MG

30 comprimidos/30 días

pravastatin (pravastatina), comprimidos, 10 mg

35 comprimidos/30 días

pravastatin (pravastatina), comprimidos, 20 mg

35 comprimidos/30 días

pravastatin (pravastatina), comprimidos, 40 mg

35 comprimidos/30 días

pravastatin (pravastatina), comprimidos, 80 mg

30 comprimidos/30 días

rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 5 mg

35 comprimidos/30 días

rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 10 mg

35 comprimidos/30 días

rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 20 mg

35 comprimidos/30 días

rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 40 mg

30 comprimidos/30 días

simvastatin (simvastatina), comprimidos, 5 mg

35 comprimidos/30 días

simvastatin (simvastatina), comprimidos, 10 mg

35 comprimidos/30 días

simvastatin (simvastatina), comprimidos, 20 mg

30 comprimidos/30 días

simvastatin (simvastatina), comprimidos, 40 mg

35 comprimidos/30 días

simvastatin (simvastatina), comprimidos, 80 mg

30 comprimidos/30 días

VYTORIN, COMPRIMIDOS, 10-10 MG

30 comprimidos/30 días

VYTORIN, COMPRIMIDOS, 10-20 MG

30 comprimidos/30 días

VYTORIN, COMPRIMIDOS, 10-40 MG

30 comprimidos/30 días

VYTORIN, COMPRIMIDOS, 10-80 MG

30 comprimidos/30 días

ZOCOR, COMPRIMIDOS, 5 MG

35 comprimidos/30 días

ZOCOR, COMPRIMIDOS, 10 MG

35 comprimidos/30 días

ZOCOR, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos/30 días

ZOCOR, COMPRIMIDOS, 40 MG

35 comprimidos/30 días

ZOCOR, COMPRIMIDOS, 80 MG

30 comprimidos/30 días

Substrate Reduction Therapy (terapia de reducción de sustrato)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CERDELGA, CÁPSULAS, 84 MG1

30 cápsulas/30 días

miglustat, cápsulas, 100 mg 1

30 cápsulas/30 días

ZAVESCA, CÁPSULA, 100 MG 1,2

30 cápsulas/30 días

Sunosi

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

SUNOSI, COMPRIMIDOS, 75 MG

30 comprimidos/30 días

SUNOSI, COMPRIMIDOS, 150 MG

30 comprimidos/30 días

Tafamidis

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

VYNDAMAX, COMPRIMIDOS, 61 MG1

30 cápsulas/30 días

VYNDAQEL, CÁPSULAS, 20 MG1

320 cápsulas/30 días

Thrombopoietin Receptor Agonists (agonistas de receptores de trombopoyetina)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

MULPLETA, COMPRIMIDOS, 3 MG1

3 comprimidos/7 días

PROMACTA, POLVO, 12.5 MG1

30 paquetes/30 días

PROMACTA, COMPRIMIDOS, 12.5 MG1

30 comprimidos/30 días

PROMACTA, COMPRIMIDOS, 25 MG1

30 comprimidos/30 días

PROMACTA, COMPRIMIDOS, 50 MG1

30 comprimidos/30 días

PROMACTA, COMPRIMIDOS, 75 MG1

30 comprimidos/30 días

Topical Corticosteroids (corticosteroides tópicos) 

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ALA, LOCIÓN AL 2%, CUERO CABELLUDO

318.4 mLs/30 días

ala-cort, crema al 1%

354 gramos/30 días

ala-cort, crema al 2.5%

354 gramos/30 días

alclometasone (alclometasona), crema al 0.05%

320 gramos/30 días

alclometasone (alclometasona), ungüento al 0.05%

320 gramos/30 días

AMCINONIDE (AMCINONIDA), CREMA AL 0.1%

320 gramos/30 días

AMCINONIDE (AMCINONIDA), LOCIÓN AL 0.1%

320 mLs/30 días

AMCINONIDE (AMCINONIDA), UNGÜENTO AL 0.1%

320 gramos/30 días

APEXICON E, CREMA AL 0.05%

320 gramos/30 días

aug betamet (betametasona aumentada), crema al 0.05%

300 gramos/28 días

AUG BETAMET (BETAMETASONA AUMENTADA), GEL AL 0.05%

300 gramos/28 días

augmented betamethasone (betametasona aumentada), loción al 0.05%

310 mLs/30 días

augmented betamethasone (betametasona aumentada), ungüento al 0.05%

300 gramos/28 días

beser, loción al 0.05%

320 mLs/30 días

BETA DIPROP, GEL AL 0.05%

300 gramos/28 días

betametasona dipropionato, crema al 0.05%

335 gramos/30 días

betametasona dipropionato, loción al 0.05%

320 mLs/30 días

betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), ungüento al 0.05%

335 gramos/30 días

betamethasone valerate (valerato de betametasona), aerosol al 0.12%

350 gramos/30 días

betamethasone valerate (valerato de betametasona), crema al 0.1%

335 gramos/30 días

betamethasone valerate (valerato de betametasona), loción al 0.1%

320 mLs/30 días

betamethasone valerate (valerato de betametasona), ungüento al 0.1%

335 gramos/30 días

CAPEX, CHAMPÚ AL 0.01%

340 mLs/28 días

clobetasol, aerosol al 0.05%

300 gramos/28 días

clobetasol, crema al 0.05%

310 gramos/28 días

clobetasol e, crema al 0.05%

310 gramos/28 días

clobetasol, gel al 0.05%

310 gramos/28 días

clobetasol, loción al 0.05%

377 mLs/28 días

clobetasol, ungüento al 0.05%

310 gramos/28 días

clobetasol, champú al0.05%

336 mLs/30 días

clobetasol, solución al 0.05%

300 mLs/28 días

clobetasol, aerosol al 0.05%

336 mLs/28 días

CLOBEX, LOCIÓN AL 0.05%

377 mLs/28 días

CLOBEX, CHAMPÚ AL 0.05%

336 mLs/30 días

CLOBEX, AEROSOL AL 0.05%

336 mLs/28 días

CLOCORTOLONE (CLOCORTOLONA), CREMA AL 0.1%

335 gramos/30 días

CLOCORTOLONE (CLOCORTOLONA), CREMA CON PIVOLATO AL 0.1%

335 gramos/30 días

clodan, champú al 0.05%

336 mLs/30 días

CLODERM, CREMA AL 0.1%

335 gramos/30 días

CLODERM, CREMA AL 0.1%, BOMBA

335 gramos/30 días

CORDRAN, CINTA 80X3, 4 MCG/CM

3 caja/30 días

CORDRAN, CREMA AL 0.025%

320 gramos/30 días

CORDRAN, CREMA AL 0.05%

320 gramos/30 días

CORDRAN, LOCIÓN AL 0.05%

320 mLs/30 días

CORDRAN, LOCIÓN AL 0.05%

320 gramos/30 días

CUTIVATE, LOCIÓN AL 0.05%

320 mLs/30 días

DERMA-SMOOTH/FS, ACEITE CORPORAL

318.28 mLs/30 días

DERMA-SMOOTH/FS, ACEITE PARA CUERO CABELLUDO

318.28 mLs/30 días

 DESONATE, GEL AL 0.05%

320 gramos/30 días

desonida, crema al 0.05%

320 gramos/30 días

desonida, loción al 0.05%

318 mLs/30 días

desonide (desonida), ungüento al 0.05%

320 gramos/30 días

DESOWEN, CREMA AL 0.05%

320 gramos/30 días

DESOWEN, LOCIÓN AL 0.05%

318 mLs/30 días

desoximetasona, crema al 0.05%

320 gramos/30 días

desoximetasona, crema al 0.25%

320 gramos/30 días

desoximetasona, gel al 0.05%

320 gramos/30 días

desoximetasone (desoximetasona), ungüento al 0.05%

320 gramos/30 días

desoximetasone (desoximetasona), ungüento al 0.25%

320 gramos/30 días

desoximetasone (desoximetasona), aerosol al 0.25%

300 mLs/30 días

DIFLORASONE (DIFLORASONA), CREMA AL 0.05%

320 gramos/30 días

diflorasone (diflorasona), ungüento al 0.05%

320 gramos/30 días

DIPROLENE AF, CREMA AL 0.05%

300 gramos/28 días

DIPROLENE, LOCIÓN AL 0.05%

300 gramos/28 días

ELOCON, CREMA AL 0.1%

335 gramos/30 días

ELOCON, LOCIÓN AL 0.1%

335 gramos/30 días

fluocinolona acetónido, crema al 0.01%

320 gramos/30 días

fluocinolona acetónido, crema al 0.025%

320 gramos/30 días

fluocinolone acetonide (acetónido de fluocinolona), aceite al 0.01%, cuero cabelludo

318.28 mLs/30 días

fluocinolone acetonide (acetónido de fluocinolona), aceite corporal al 0.01%

318.28 mLs/30 días

fluocinolone acetonide (acetónido de fluocinolona), aceite corporal

318.28 mLs/30 días

fluocinolone acetonide (acetónido de fluocinolona), aceite, cuero cabelludo

318.28 mLs/30 días

fluocinolone acetonide (acetónido de fluocinolona), ungüento al 0.025%

320 gramos/30 días

fluocinolone acetonide (acetónido de fluocinolona), solución al 0.01%

320 mLs/30 días

fluocinonida, crema al 0.05%

320 gramos/30 días

fluocinonida, crema al 0.1%

340 gramos/28 días

fluocinonide (fluocinonida), crema al 0.05%

320 gramos/30 días

fluocinonida, gel al 0.05%

320 gramos/30 días

fluocinonide (fluocinonida), ungüento al 0.05%

320 gramos/30 días

fluocinonide (fluocinonida), solución al 0.05%

320 mLs/30 días

flurandrenol, crema al 0.05%

320 gramos/30 días

flurandrenol (flurandrenolida), loción al 0.05%

320 mLs/30 días

flurandrenol (flurandrenolida), ungüento al 0.05%

320 gramos/30 días

fluticasone (fluticasona), crema al 0.05%

320 gramos/30 días

fluticasone (fluticasona), loción al 0.05%

320 mLs/30 días

fluticasone (fluticasona), ungüento al 0.005%

320 gramos/30 días

halcinonida, crema al 0.1%

340 gramos/30 días

halobetasol, crema al 0.05%

300 gramos/28 días

halobetasol, ungüento al 0.05%

300 gramos/28 días

HALOG, CREMA AL 0.1%

340 gramos/30 días

HALOG, UNGÜENTO AL 0.1%

340 gramos/30 días

hc butyrate (butirato de hidrocortisona), crema al 0.1%

320 gramos/30 días

hc butyrate (butirato de hidrocortisona), crema al 0.1%

335 gramos/30 días

hc butyrate (butirato de hidrocortisona), ungüento al 0.1%

335 gramos/30 días

hc butyrate (butirato de hidrocortisona), solución al 0.1%

320 mLs/30 días

hc valerate (valerato de hidrocortisona), crema al 0.2%

320 gramos/30 días

hc valerate (valerato de hidrocortisona), ungüento al 0.2%

320 gramos/30 días

hydrocortisone (hidrocortisona), crema al 1%

354 gramos/30 días

hydrocortisone (hidrocortisona), crema al 2.5%

354 gramos/30 días

hydrocortisone (hidrocortisona), loción al 2.5%

318 mLs/30 días

hydrocortisone (hidrocortisona), ungüento al 2.5%

354 gramos/30 días

hydrocortisone (hidrocortisona), loción al 0.1%

318 mLs/30 días

IMPOYZ, CREMA AL 0.025%

340 gramos/30 días

KENALOG AER, AEROSOL

326 gramos/30 días

LOCOID, CREMA AL 0.1%

335 gramos/30 días

LOCOID LIPO, CREMA AL 0.1%

320 gramos/30 días

LOCOID, LOCIÓN AL 0.1%

318 mLs/30 días

LOCOID, UNGÜENTO AL 0.1%

335 gramos/30 días

LOCOID, SOLUCIÓN AL 0.1%

320 mLs/30 días

LUXIQ, AEROSOL AL 0.12%

350 gramos/30 días

MICORT-HC, CREMA AL 2.5%

320 gramos/30 días

mometasone (mometasona), crema al 0.1%

335 gramos/30 días

mometasone (mometasona), ungüento al 0.1%

335 gramos/30 días

mometasone (mometasona), solución al 0.1%

320 mLs/30 días

nolix, crema al 0.05%

320 gramos/30 días

nolix, loción al 0.05%

320 mLs/30 días

OLUX, AEROSOL AL 0.05%

300 gramos/28 días

OLUX-E, AEROSOL AL 0.05%

300 gramos/28 días

PANDEL, CREMA AL 0.1%

360 gramos/30 días

PREDNICARBAT, CREMA AL 0.1%

320 gramos/30 días

PREDNICARBAT, UNGÜENTO AL 0.1%

320 gramos/30 días

PSORCON, CREMA AL 0.05%

320 gramos/30 días

SERNIVO, AEROSOL

320 mLs/30 días

SERNIVO, AEROSOL AL 0.05%

320 mLs/30 días

SYNALAR, CREMA AL 0.025%

320 gramos/30 días

SYNALAR, UNGÜENTO AL 0.025%

320 gramos/30 días

SYNALAR, SOLUCIÓN AL 0.01%

320 mLs/30 días

TEMOVATE, CREMA AL 0.05%

310 gramos/28 días

TEMOVATE, UNGÜENTO AL 0.05%

310 gramos/28 días

TEXACORT, SOLUCIÓN AL 2.5%

320 mLs/30 días

TOPICORT, CREMA AL 0.05%

320 gramos/30 días

TOPICORT, CREMA AL 0.25%

320 gramos/30 días

TOPICORT, GEL AL 0.05%

320 gramos/30 días

TOPICORT, UNGÜENTO AL 0.05%

320 gramos/30 días

TOPICORT, UNGÜENTO AL 0.25%

320 gramos/30 días

TOPICORT, AEROSOL AL 0.25%

300 mLs/30 días

tovet, aerosol al 0.05%

300 gramos/28 días

triamcinolone (triamcinolona), aerosol

326 gramos/30 días

triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.025%

354 gramos/30 días

triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.1%

354 gramos/30 días

triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.5%

354 gramos/30 días

triamcinolone (triamcinolona), loción al 0.025%

320 mLs/30 días

triamcinolone (triamcinolona), loción al 0.1%

320 mLs/30 días

triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.025%

354 gramos/30 días

triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.05%

330 gramos/30 días

triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.1%

354 gramos/30 días

triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.5%

320 gramos/30 días

trianex, ungüento al 0.05%

330 gramos/30 días

triderm, crema al 0.1%

354 gramos/30 días

triderm, crema al 0.5%

354 gramos/30 días

TRIDESILON, CREMA AL 0.05%

320 gramos/30 días

ULTRAVATE, CREMA AL 0.05%

300 gramos/28 días

ULTRAVATE, LOCIÓN AL 0.05%

340 mLs/30 días

ULTRAVATE, UNGÜENTO AL 0.05%

300 gramos/28 días

VANOS, CREMA AL 0.1%

340 gramos/28 días

VERDESO, AEROSOL AL 0.05%

300 gramos/30 días

Topical Doxepin (doxepina tópica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

DOXEPIN HCL (CLORHIDRATO DE DOXEPINA), CREMA AL 5%

45 gramos/30 días

ZONALON, CREMA AL 5%

45 gramos/30 días

PRUDOXIN, CREMA AL 5%

45 gramos/30 días

Topical Estrogens (estrógenos tópicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad (por 30 días o según se especifique)

ALORA DIS., 0.025 MG

8 parches/28 días

ALORA DIS., 0.05 MG

8 parches/28 días

ALORA DIS., 0.075 MG

8 parches/28 días

ALORA DIS., 0.1 MG

8 parches/28 días

CLIMARA PRO DIS WEEKLY

4 parches/28 días

COMBIPATCH DIS

8 parches/28 días

DIVIGEL, GEL, 0.25 MG

30 paquetes/30 días

DIVIGEL, GEL, 0.5 MG

30 paquetes/30 días

DIVIGEL, GEL, 0.75 MG

30 paquetes/30 días

DIVIGEL, GEL, 1.25 MG

37.5 gramos/30 días

DIVIGEL, GEL, 1 MG/GM

30 paquetes/30 días

dotti dis., 0.025 mg

8 parches/28 días

dotti dis., 0.0375 mg

8 parches/28 días

dotti dis., 0.05 mg

8 parches/28 días

dotti dis., 0.075 mg

8 parches/28 días

dotti dis., 0.1 mg

8 parches/28 días

ELESTRIN, GEL AL 0.06%

1 bomba/30 días

estradiol dis., 0.025 mg

8 parches/28 días

estradiol dis., 0.025 mg

4 parches/28 días

estradiol dis., 0.0375 mg

8 parches/28 días

estradiol dis., 0.0375 mg

4 parches/28 días

estradiol dis., 0.05 mg

8 parches/28 días

estradiol dis., 0.05 mg

4 parches/28 días

estradiol dis., 0.06 mg

4 parches/28 días

estradiol dis., 0.075 mg

8 parches/28 días

estradiol dis., 0.075 mg

4 parches/28 días

estradiol dis., 0.1 mg

8 parches/28 días

estradiol dis., 0.1 mg

4 parches/28 días

ESTRING MIS., 2 MG

1 anillo/90 días

ESTROGEL, GEL

1 bomba/30 días

EVAMIST, AEROSOL, 1.53 MG

5 viales/93 días

FEMRING MIS, 0.05/24H

1 anillo/90 días

FEMRING MIS, 0.1 MG/24

1 anillo/90 días

MENOSTAR DIS., 14 MCG

4 parches/28 días

Topical Lidocaine (lidocaína tópica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

lidocaine (lidocaína), parches al 5%

30 parches/30 días

LIDODERM, DIS. AL 5%

30 parches/30 días

ZTLIDO, PARCHE AL 1.8%

30 parches/30 días

Topical NSAID (Antiinflamatorios no esteroideos tópicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

DICLOFENAC, DIS. AL 1.3%

30 parches/30 días

diclofenac, gel al 1%

30 tubos/30 días

diclofenac, solución al  1.5%

3 botellas/30 días

FLECTOR, DIS. AL 1.3%

30 parches/30 días

klofensaid, solución ii

3 botellas/30 días

PENNSAID, SOLUCIÓN AL 2%

3 bombas/28 días

VOLTAREN, GEL AL 1%

30 tubos/30 días

Topiramate Extended Release (topiramato de liberación prolongada)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

QUDEXY XR, CÁPSULAS, 25/24 H.

30 cápsulas/30 días

QUDEXY XR, CÁPSULAS, 50/24 H.

30 cápsulas/30 días

QUDEXY XR, CÁPSULAS, 100/24 H.

30 cápsulas/30 días

QUDEXY XR, CÁPSULAS, 150/24 H.

30 cápsulas/30 días

QUDEXY XR, CÁPSULAS, 200/24 H.

30 cápsulas/30 días

TOPIRAMATE (TOPIRAMATO), CÁPSULAS, LIBERACIÓN PROLONGADA, 25 MG

30 cápsulas/30 días

TOPIRAMATE (TOPIRAMATO), CÁPSULAS, LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG

30 cápsulas/30 días

TOPIRAMATE (TOPIRAMATO), CÁPSULAS, LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG

30 cápsulas/30 días

TOPIRAMATE (TOPIRAMATO), CÁPSULAS, LIBERACIÓN PROLONGADA, 150 MG

30 cápsulas/30 días

TOPIRAMATE (TOPIRAMATO), CÁPSULAS, LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG

30 cápsulas/30 días

TROKENDI XR, CÁPSULAS, 25 MG

30 cápsulas/30 días

TROKENDI XR, CÁPSULAS, 50 MG

30 cápsulas/30 días

TROKENDI XR, CÁPSULAS, 100 MG

30 cápsulas/30 días

TROKENDI XR, CÁPSULAS, 200 MG

30 cápsulas/30 días

Transmucosal Immediate Release Fentanyl (fentanilo transmucosa de liberación inmediata)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ABSTRAL, SUBLINGUAL, 100 MCG

320 comprimidos/30 días

ABSTRAL, SUBLINGUAL, 200 MCG

320 comprimidos/30 días

ABSTRAL, SUBLINGUAL, 300 MCG

320 comprimidos/30 días

ABSTRAL, SUBLINGUAL, 400 MCG

320 comprimidos/30 días

ABSTRAL, SUBLINGUAL, 600 MCG

320 comprimidos/30 días

ABSTRAL, SUBLINGUAL, 800 MCG

320 comprimidos/30 días

ACTIQ, COMPRIMIDOS, 200 MCG

320 comprimidos/30 días

ACTIQ, COMPRIMIDOS, 400 MCG

320 comprimidos/30 días

ACTIQ, COMPRIMIDOS, 600 MCG

320 comprimidos/30 días

ACTIQ, COMPRIMIDOS, 800 MCG

320 comprimidos/30 días

ACTIQ, COMPRIMIDOS, 1200 MCG

320 comprimidos/30 días

ACTIQ, COMPRIMIDOS, 1600 MCG

320 comprimidos/30 días

FENTANYL CITRATE (CITRATO DE FENTANILO), COMPRIMIDOS, 100 MCG

320 comprimidos/30 días

FENTANYL CITRATE (CITRATO DE FENTANILO), COMPRIMIDOS, 200 MCG

320 comprimidos/30 días

FENTANYL CITRATE (CITRATO DE FENTANILO), COMPRIMIDOS, 400 MCG

320 comprimidos/30 días

FENTANYL CITRATE (CITRATO DE FENTANILO), COMPRIMIDOS, 600 MCG

320 comprimidos/30 días

FENTANYL CITRATE (CITRATO DE FENTANILO), COMPRIMIDOS, 800 MCG

320 comprimidos/30 días

fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 200 mcg

320 comprimidos/30 días

fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 400 mcg

320 comprimidos/30 días

fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 600 mcg

320 comprimidos/30 días

fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 800 mcg

320 comprimidos/30 días

fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 1200 mcg

320 comprimidos/30 días

fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 1600 mcg

320 comprimidos/30 días

FENTORA, COMPRIMIDOS, 100 MCG

320 comprimidos/30 días

FENTORA, COMPRIMIDOS, 200 MCG

320 comprimidos/30 días

FENTORA, COMPRIMIDOS, 400 MCG

320 comprimidos/30 días

FENTORA, COMPRIMIDOS, 600 MCG

320 comprimidos/30 días

FENTORA, COMPRIMIDOS, 800 MCG

320 comprimidos/30 días

LAZANDA, AEROSOL, 100 MCG

30 botellas/30 días

LAZANDA, AEROSOL, 300 MCG

30 botellas/30 días

LAZANDA, AEROSOL, 400 MCG

30 botellas/30 días

SUBSYS, AEROSOL, 100 MCG

320 aerosoles/30 días

SUBSYS, AEROSOL, 200 MCG

320 aerosoles/30 días

SUBSYS, AEROSOL, 400 MCG

320 aerosoles/30 días

SUBSYS, AEROSOL, 600 MCG

320 aerosoles/30 días

SUBSYS, AEROSOL, 800 MCG

320 aerosoles/30 días

SUBSYS, AEROSOL, 1200 MCG

340 aerosoles/30 días

SUBSYS, AEROSOL, 1600 MCG

340 aerosoles/30 días

URAT1 Inhibitor (inhibidores del URAT1)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

DUZALLO, COMPRIMIDOS, 200-200

30 comprimidos/30 días

DUZALLO, COMPRIMIDOS, 200-300

30 comprimidos/30 días

ZURAMPIC, COMPRIMIDOS, 200 MG

30 comprimidos/30 días

Vesicular Monoamine Transporter 2 (VMAT2) Inhibitor (inhibidor del transportador vesicular de monoaminas 2 (VMAT2)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 6 MG1

30 comprimidos/30 días

AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 9 MG1

320 comprimidos/30 días

AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 12 MG1

320 comprimidos/30 días

INGREZZA, CÁPSULA, 40 MG 1,2

30 cápsulas/30 días

INGREZZA, CÁPSULA, 80 MG 1,2

30 cápsulas/30 días

INGREZZA, CÁPSULAS, 40-80 MG 1,2

38 cápsulas/180 días

tetrabenazine (tetrabenazina), comprimidos, 12.5 mg1

340 comprimidos/30 días

tetrabenazine (tetrabenazina), comprimidos, 25 mg1

320 comprimidos/30 días

XENAZINE, COMPRIMIDOS, 12.5 MG1

340 comprimidos/30 días

XENAZINE, COMPRIMIDOS, 25 MG1

320 comprimidos/30 días

Wakix

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

WAKIX, COMPRIMIDOS, 4.45 MG

30 comprimidos/30 días

WAKIX, COMPRIMIDOS, 17.8 MG

30 comprimidos/30 días

Weight Loss Agents (agentes para bajar de peso)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ADIPEX-P, CÁPSULAS, 37.5 MG

30 cápsulas/30 días

ADIPEX-P, COMPRIMIDOS, 37.5 MG

30 comprimidos/30 días

BELVIQ, COMPRIMIDOS, 10MG

30 comprimidos/30 días

BELVIQ XR, COMPRIMIDOS, 20 MG

30 comprimidos/30 días

BENZPHETMINE, COMPRIMIDOS, 25 MG

30 comprimidos/30 días

benzphetamine (benzfetamina), comprimidos, 50 mg

30 comprimidos/30 días

CONTRAVE, COMPRIMIDOS, 8-90 MG

320 comprimidos/30 días

diethylpropion (dietilpropión), comprimidos, 25 mg

30 comprimidos/30 días

DIETHYLPROP, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 75 MG

30 comprimidos/30 días

LOMAIRA, COMPRIMIDOS, 8 MG

30 comprimidos/30 días

phendimetrazine (fendimetrazina), comprimidos, 35 mg

380 comprimidos/30 días

phendimetrazine (fendimetrazina), cápsulas de liberación sostenida, 105 MG

30 cápsulas/30 días

phentermine (fentermina), cápsulas, 15 mg

30 cápsulas/30 días

phentermine (fentermina), cápsulas, 30 mg

30 cápsulas/30 días

phentermine (fentermina), cápsulas, 37.5 mg

30 cápsulas/30 días

phentermine (fentermina), comprimidos, 37.5 mg

30 comprimidos/30 días

QSYMIA, CÁPSULAS, 3.75-23

30 cápsulas/30 días

QSYMIA, CÁPSULAS, 7.5-46 MG

30 cápsulas/30 días

QSYMIA, CÁPSULAS, 11.25-69

30 cápsulas/30 días

QSYMIA, CÁPSULAS, 15-92 MG

30 cápsulas/30 días

REGIMEX, COMPRIMIDOS, 25 MG

30 comprimidos/30 días

SAXENDA, INYECTABLE, 18 MG/3 ML

35 mLs/30 días

XENICAL, CÁPSULAS, 120 MG

30 cápsulas/30 días

Xermelo

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

XERMELO, COMPRIMIDOS, 250 MG 1,2

30 comprimidos/30 días

Nombres de medicamentos

Nivel

abiraterone acetate tab GN
ACTEMRA BP
ACTHAR BN
ACTIMMUNE BP
ADEMPAS BN
ADVATE BP
ADYNOVATE BP
AFINITOR BP
AFINITOR DISPERZ BP
AFSTYLA BP
AIMOVIG BP
ALECENSA BP
ALPHANATE/VON WILLEBRAND BP
ALPHANINE SD BP
ALPROLIX BP
ALUNBRIG BP
ambrisentan tab GN
APOKYN BN
ARANESP ALBUMIN FREE4 BP
ARCALYST BN
ARIKAYCE BN
AUBAGIO BP
AUSTEDO BN
AVONEX4 BP
AYVAKIT BP
BALVERSA BN
BARACLUDE BP
BENEFIX BP
BENLYSTA BN
BERINERT BN
BETASERON4 BP
BETHKIS BN
bexarotene cap GN
bosentan tab GN
BOSULIF BP
BRAFTOVI BN
BRUKINSA BN
CABOMETYX BP
CALQUENCE BN
CAPECITABINE4 GN
CAPRELSA BP
CARBAGLU BN
CAYSTON BN
CERDELGA BN
CHENODAL BP
CHOLBAM BN
CHORIONIC GONADOTROPIN BP
CIMZIA BN
cinacalcet hcl tab GN
COAGADEX BP
COMETRIQ BP
COPAXONE4 BP
COPIKTRA BN
CORIFACT BP
COSENTYX BP
COSENTYX SENSOREADY PEN BP
COTELLIC BP
CYSTADANE BP
CYSTAGON BP
CYSTARAN BN
dalfampridine tab er GN
DAURISMO BN
deferasirox tab GN
deferasirox tab for oral susp GN
DIACOMIT BN
dofetilide cap GN
DOPTELET BP
DUPIXENT BN
ELIGARD BN
ELOCTATE BP
EMFLAZA BN+
EMGALITY BP
ENBREL4 BP
ENDARI BN
entecavir tab GN
EPCLUSA BP
EPIDIOLEX BP
EPOGEN4 BN
ERIVEDGE BP
ERLEADA BP
erlotinib hcl tab GN
ESBRIET BN
everolimus tab GN
FARYDAK BP
FEIBA BP
FERRIPROX BN
FIRDAPSE BN
FOLLISTIM AQ4 BP
FULPHILA BP
FUZEON4 BN
GALAFOLD BN
GANIRELIX ACETATE4 GN
GATTEX BN
GILENYA BP
GILOTRIF BP
GLATIRAMER ACETATE GN
GOCOVRI BN+
GRANIX BP
HAEGARDA BP
HARVONI4 BP
HEMLIBRA BP
HEMOFIL M BP
HETLIOZ BN
HUMATE-P4 BP
HUMIRA4 BP
HYCAMTIN BP
IBRANCE BP
icatibant acetate inj GN
ICLUSIG BP
IDELVION BP
IDHIFA BN
imatinib mesylate tab GN
IMBRUVICA BP
INBRIJA BP
INCRELEX BP
INGREZZA BN
INLYTA BP
INREBIC4 BN
INTRON A BP
IRESSA BP
IXINITY BP
JADENU BN
JADENU SPRINKLE BN
JAKAFI BP
JUXTAPID BN
JYNARQUE BN
KALYDECO BP
KEVEYIS BN+
KEVZARA BN
KISQALI BP
KISQALI FEMARA BP
KITABIS PAK BN
KOATE BP
KOATE-DVI BP
KOGENATE FS BP
KORLYM BN
KOVALTRY BP
KUVAN BN
LENVIMA BP
LEUKINE4 BN
LEUPROLIDE ACETATE GN
LONSURF BP
LORBRENA BN
LUPANETA PACK BN
LUPRON DEPOT4 BP
LUPRON DEPOT-PED4 BP
LYNPARZA BP
MATULANE BP
MAVENCLAD BP
MAVYRET4 BP
MAYZENT BP
MEKINIST BP
MEKTOVI BN
MENOPUR BP
miglustat cap GN
MIRCERA BN
MONONINE BP
MULPLETA BP
MYALEPT BN
NATPARA BN
NERLYNX BN
NEULASTA4 BP
NEUPOGEN4 BP
NEXAVAR BP
NINLARO BP
nitisinone cap GN
NITYR BP
NIVESTYM BP
NORDITROPIN FLEXPRO4 BP
NORTHERA BN+
NOVAREL4 BP
NOVOEIGHT BP
NOVOSEVEN RT BP
NUBEQA BP
NUPLAZID BN+
NUWIQ BP
OBIZUR BP
OCALIVA BN
octreotide acetate inj GN
ODOMZO BP
OFEV BN
OPSUMIT BP
ORENITRAM BN
ORFADIN BP
ORKAMBI BN
OTEZLA BP
OTREXUP BP
OXBRYTA BN
OXERVATE BN
PALYNZIQ BN
PEGASYS4 BP
PEGASYS PROCLICK4 BP
PEGINTRON4 BN
PIQRAY BP
PLEGRIDY BP
POMALYST BP
PREGNYL W/DILUENT BENZYL4 BP
PROCRIT4 BP
PROCYSBI BN
PROFILNINE BP
PROFILNINE SD BP
PROMACTA BN
PULMOZYME BP
RAVICTI BN
REBIF4 BP
REBIF REBIDOSE4 BP
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK4 BP
REBIF TITRATION PACK4 BP
REBINYN BP
RECOMBINATE BP
REPATHA BP
REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM BP
REPATHA SURECLICK BP
RETACRIT BP
REVCOVI BP
REVLIMID BP
RIBAVIRIN cap4 GN
RIBAVIRIN for inhaler solution4 GN
RIBAVIRIN tab4 GN
RINVOQ BP
RIXUBIS BP
ROZLYTREK4 BP
RUBRACA BP
RUCONEST BN
RUZURGI BN
RYDAPT BP
SAMSCA BN
SIGNIFOR BN
SIKLOS BN
sildenafil citrate suspension GN
sildenafil citrate tab GN
SIMPONI BP
SKYRIZI BP
sodium phenylbutyrate oral powder GN
sodium phenylbutyrate tab GN
SOMAVERT BN
SOVALDI BP
SPRYCEL4 BP
STELARA BP
STIMATE BP
STIVARGA BP
STRENSIQ BP
SUTENT BP
SYLATRON BP
SYMDEKO BP
SYNAREL BN
SYNRIBO BP
tadalafil tab 20 mg (pah) GN
TAFINLAR BP
TAGRISSO BP
TALZENNA BN
TASIGNA4 BP
TAVALISSE BN
TAZVERIK BN
TECFIDERA BP
TEGSEDI BN
temozolomide cap GN
tetrabenazine tab GN
THALOMID BP
THIOLA BN
THIOLA EC BN
TIBSOVO BN
TOBI PODHALER BN
TOBRAMYCIN BN
tobramycin nebu soln GN
tobramycin ophth soln GP
TRACLEER BP
TREMFYA BP
TRETTEN BP
TRIKAFTA BP
TURALIO BN
TYKERB4 BP
TYMLOS BP
TYVASO BN
UDENYCA BP
UPTRAVI BP
VALCHLOR BP
VELTASSA BP
VENCLEXTA BP
VENTAVIS BN
VERZENIO BP
vigabatrin powder pack GN
vigabatrin tab GN
VISTOGARD BN+
VITRAKVI BP
VIZIMPRO BN
VONVENDI BP
VOSEVI BP
VOTRIENT BP
VUMERITY BP
VYNDAMAX BP
VYNDAQEL BP
WILATE BP
XADAGO BN+
XALKORI BP
XELJANZ BP
XELJANZ XR BP
XEPI BN
XERMELO BN
XOSPATA BN
XPOVIO BN
XTANDI BP
XURIDEN BN+
XYNTHA BP
XYNTHA SOLOFUSE BP
XYREM BN
YONSA BP
ZARXIO BP
ZEJULA BN
ZELBORAF BP
ZOLINZA BP
ZYDELIG BP
ZYKADIA BP
ZYTIGA BP

1Medicamentos especiales

2Distribución limitada

3Reposición dividida

4Indica exclusividad para especialidad preferida de Alliance Rx Walgreens Prime