Actualización del listado de medicamentos Advantage y Value Plus

Actualización: enero de 2020 al 2.° y 3.° trimestre de 2019. Entrada en vigencia a partir del 1 de enero de 2020

Las siguientes actualizaciones del listado de medicamentos pueden afectar a los miembros comerciales que tienen una cobertura para medicamentos recetados a través de Capital BlueCross en los listados de medicamentos Advantage y Value Plus.

Actualización del programa de gestión de farmacias

CLAVE: 

(PAR) = Requiere autorización previa 

(EPA) = Requiere autorización previa excepcional

(QLL) = Se aplican límites al nivel de cantidad - Programa de límites al nivel de cantidad (QLL) 

(BP) = Marca preferida

(BNP) = Marca no preferida

(NC) = No cubierto

(NF) = No está en el listado de medicamentos

Nombres en MAYÚSCULA = marca

Nombres en minúscula = genérico

Medicamentos recién comercializados

Con efecto inmediato

Nombre de la marca

Comercial (abierto/limitado)

Indicación 

Alternativas preferidas

AEMCOLO (PAR) BNP Diarrea del viajero azitromicina, ciprofloxacina 
ARAKODA BNP Malaria N/D
BALVERSA1 (PAR,QLL) BNP Cáncer N/D
CUTAQUIG1 (PAR) BNP  Trastornos por inmunodeficiencia HIZENTRA, CUVITRU
COPIKTRA1 (PAR, QLL) BNP Leucemia linfocítica crónica ARZERRA, ZYDELIG
DELSTRIGO1 (PAR) BNP VIH 1 lamivudina, fumarato de disoproxilo de tenofovir 
DIACOMIT1 BNP Síndrome de Dravet DEPAKOTE, ácido valproico
KRINTAFL BNP Malaria atovaquona/proguanil, mefloquina
MAVENCLAD (PAR) BNP Recaída en pacientes con esclerosis múltiple GILENYA, TECFIDERA
MAYZENT (PAR) BNP Esclerosis múltiple GILENYA, TECFIDERA
MOTEGRITY (PAR) BNP Constipación idiopática crónica LINZESS
NUZYRA BNP Neumonía, infecciones adquiridas de la piel y la estructura de la piel ZYVOX
OXERVATE1 (PAR, QLL) BNP Queratitis neurotrófica Antibiótico profiláctico
PIFELTRO BNP VIH 1 lamivudina, fumarato de disoproxilo de tenofovir 
PIQRAY1 (PAR, QLL) BNP Cáncer de mama, avanzado o metastácico tamoxifeno, letrozol, fulvestrant
REVCOVI1 (PAR) BNP Inmunodeficiencia combinada grave por déficit de adenosina desaminasa N/D
RUZURGI1 (PAR, QLL) BNP Síndrome miasténico de Lambert-Eaton FIRDAPSE
SKYRIZI1 (PAR, QLL) BNP  Psoriasis TREMFYA, STELARA, EMBREL, HUMIRA
SUNOSI (PAR, QLL) BNP Apnea obstructiva del sueño o narcolepsia armodafinilo, modafinilo
VYNDAQEL1/VYNDAMA X1 (PAR, QLL) BNP Síndrome de mieloma múltiple N/D
XPOVIO1 (PAR, QLL) BNP Miocardiopatía amiloide EMPLICITI, ninlaro, farydak
YUPELRI (PAR) BNP Enfermedad pulmonar obstructiva crónica  SPIRIVA

Productos que cambian de nivel

En vigencia desde el 1 de enero de 2020

Nombre de la marca

Estado actual

Nuevo estado

Alternativas preferidas

SKYRIZI1 (PAR, QLL)

BNP

BP

ENBREL, HUMIRA, cyclosporine

QTERN

BNP

BP

alogliptina/metformina 

Cambio al Programa de autorización previa excepcional (EPA)

En vigencia desde el 1 de enero de 2020

  • ALOCRIL 
  • ALOMIDE 
  • AMCINONIDE, ungüento  
  • AMERGE 
  • APEXICON E 
  • ATACAND / -HCT 
  • AZOR 
  • BENICAR / -HCT 
  • BEPREVE 
  • CLOBEX 
  • CLODERM 
  • CORDORAN
  • COZAAR
  • CUTIVATE
  • DESONATE
  • DESOWEN
  • DIOVAN / -HCT
  • DIPROLENE AF
  • DIPROLENE, loción
  • DOPROLENE, ungüento
  • EDARBI
  • ELESTAT
  • ELOCON
  • EMADINE
  • EXFORGE /-HCT
  • FROVA
  • HALOG
  • HYZAAR
  • IMITREX
  • IMPOYZ
  • KENALOP, aerosol
  • LASTACAFT 
  • LOCOID LIPCREAM 
  • LUMIGAN
  • LUXIQ FOAM
  • MAXALT/ MLT
  • MICARDIS / -HCT
  • olopatadina 
  • OLUX 
  • ONZETRA 
  • PANDEL 
  • PATADAY 
  • PATANOL
  • PAZEO
  • PSORCON
  • RELPAX
  • SYNALAR
  • TEMOVAT
  • TEXACORT 
  • TOPICORT
  • TOPICROT LOCOID 
  • TRAVANTAN Z 
  • TRIANEX 
  • TRIBENZOR 
  • ULTRAVATE 
  • VANOS 
  • VERDESO 
  • VYZULTA 
  • XALATAN 
  • XSAIL 
  • ZEMBRACE SYMTOUCH 

Programa de autorización previa (PAR) 

Se agregaron los siguientes medicamentos al Programa de autorización previa (PAR):

En vigencia desde el 1 de enero de 2020

Clase de medicamento/medicamento

Propósito/Pautas

AEMCOLO Diarrea del viajero
ARAKODA Malaria
BALVERSA1 Cáncer
COPIKTRA1 Cáncer
CUTAQUIG1  Trastornos por inmunodeficiencia
DELSTRIGO1 HIV-1 infection
DIACOMIT1 Síndrome de Dravet
KRINTAFEL Malaria
MAVENCLAD Recaída en pacientes con esclerosis múltiple
MAYZENT Esclerosis múltiple
NUZYRA Neumonía, comunidad 
Infecciones adquiridas de la piel y la estructura de la piel
OXERVATE1 Queratitis neurotrófica
PIFELTRO Infección de VIH 1
PIQRAY1 Cáncer
REVCOVI1 Inmunodeficiencia combinada grave por déficit de adenosina desaminasa
RIZURGI1 Síndrome miasténico de Lambert-Eaton
SKYRIZI1  Psoriasis
SUNOSI Apnea obstructiva del sueño o narcolepsia
VYNDAQEL1 & VYNDAMAX 1 Miocardiopatía amiloide
XPOVIO1 Síndrome de mieloma múltiple
YUPELRI Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
ZTLIDO Uso tópico Anestésico local

Cambios existentes del Programa de autorización previa (PAR) 

Medicamento o clase de medicamento

TRASTORNO DE HIPERACTIVIDAD CON DÉFICIT DE ATENCIÓN BENLYSTA1
CORLANOR EMFLAZA1
ENDARI1 EPINEFRINA
AGENTES DE FIBROMIALGIA GALAFOLD1
GATTEX1 HORMONA DEL CRECIMIENTO
PRODUCTOS PARA EL ANGIODEMA HEREDITARIO KORLYM1
AGENTES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE OXERVATE1
QBREXZA ONCOLOGÍA
TEGSEDI1 CORTICOSTEROIDES TÓPICOS
AGENTES VMAT2 (POR EJEMPLO: AUSTEDO, INGREZZA, XENAZINE)

Programa de límites de nivel de cantidad

Se actualizaron los siguientes medicamentos en el Programa de límites de nivel de cantidad:

En vigencia desde el 1 de enero de 2020

Clase de medicamento/medicamento

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

Addyi

100 mg = 1 comp./día

Arcalyst1

220 mg/vial = 4 viales/28 días

Arikayce1

590 mg/8.4 ml = 235.2 ml/28 días

Austedo1

6 mg = 2 comp./día 
9 mg = 4 comp./día 
12 mg = 4 comp./día

Benlysta1

autoiny. de 200 mg = 4/28 días 
PFS de 200 mg = 4/28 días

Berinert1

500 IU/10 ml = 10 viales/30 días

Bonjesta

20 mg/20 mg = 2 comp./día

Cequa

2 viales/día

Cerdelga

84 mg = 2 cápsulas/día

Cinryze1

500 IU/10 ml = 20 viales/30 días

Coagadex1

Según el peso del paciente y la cantidad de dosis

Consensi

2.5 mg/200 mg = 1 comp./día 
5 mg/200 mg = 1 comp./día 
10 mg/200 mg = 1 comp./día

Corlanor

5 mg = 2 comp./día 
7.5 mg = 2 comp./día 
5 mg/5 ml = 20 ml/día

Crinone

Gel al 4% = 6.75 gm/30 días 
Gel al 8% = 67.5 gm/30 días

Diclegis

10 mg/10 mg = 4 comp./día

Duexis

800 mg/26.6 mg = 3 comp./días

Dupixent1

200 mg/1.14 ml = 2 iny./28 días 
300 mg/2 ml = 2 iny./28 días

Duzallo

Síndrome miasténico<.>de Lambert-Eaton

Egrifta1

polvo de 1 mg = 60 viales/30 días 
sol. de 2 mg = 30 viales/30 días

Emflaza1

6 mg = 2 comp./día 
18 mg = 1 comp./día

Endometrin

100 mg = 84 ins. (4 cajas)/28 días

Esbriet1

267 mg = 6 cápsulas/día 
801 mg = 3 comp./día

Firazyr1

iny. de 30 mg/3 ml = 6 iny./30 días

Forteo1

250 mcg/ml = 2.4 ml/28 días

Galafold1

123 mg = 14 cap./28 días

Haegarda1

2000 IU/vial = según el peso 
3000 IU/vial = según el peso

Hemlibra1

QL según el peso

Hetlioz1

20 mg = 1/día

Ingrezza1

40 mg = 1 cap./día 
80 mg = 1 cap./día 
Paquete para principiantes = 28 cap./180 días

Jublia

4 ml

Juxtapid1

5-60 mg = 1 cap./día

Kalbitor

3-10 mg/ml viales = 12 ml (4 kits)/30 días

Kalydeco1

25 mg = 2 paquetes/día 
50 mg = 2 paquetes/día 
75 mg = 2 paquetes/día 
150 mg = 2 comp./día

Kerydin

4 ml

Keveyis1

50 mg = 4 comp./día

Korlym1

300 mg = 4 comp./día

Kynamro1

iny. de 200 mg/ml = 1 iny./semana

Lyrica CR

82.5 mg = 1 comp./día 
165 mg = 1 comp./día 
330 mg = 2 comp./día 

Natpara1

25 - 100 mcg = 2 cartuchos/28 días

Nocdurna

22.7 mcg = 1 comp./día 
55.3 mcg = 1 comp./día

Noctiva

aerosol nasal de 0.83 mcg = 1 frascos/30 días  
aerosol nasal de 1.66 mcg = 1 frascos/30 días

Northera1

100 mg = 15 cápsulas/día 
200 mg = 6 cápsulas/día 
300 mg = 6 cápsulas/día 

Nuplazid1

10 mg = 1 comp./día:
17 mg = 2 comp./día 
34 mg = 1 comp./día

Nuvigil

5 - 250 mg = 1 comp./día

Ocaliva1

5 - 10 mg = 1 comp./día

Ofev1

100 mg = 2 cápsulas/día 
150 mg = 2 cápsulas/día

Onpattro

10 mg/5 ml vial = 3 viales (15 ml)/21 días

Orkambi1

100 mg/125 mg = 2 paquetes/día 
150 mg/188 mg = 2 paquetes/día 
100 mg/125 mg = 4 comp./día 
200 mg/125 mg = 4 comp./día

Orilissa

150 mg = 1 comp./día 
200 mg = 2 comp./día

Otezla1

Paquete para principiantes = 55 comp./180 días 
30 mg = 60 compr./30 días

Penlac

6.6 ml

Prevymis

240 - 480 mg = 100 com./365 días (acumulativo)

Provigil

100 - 200 mg = 1 comp./día

Qudexy XR

25 - 150 mg = 1 cap./día 
200 mg = 2 cápsulas/día

Regranex

Gel al 0.01% = 15 gm/30 días

Relenza

1 Diskhaler 

Restasis multidose

1 botella/30 días

Restasis vial

2 viales/día

Ruconest1

2100 IU/vial = 8 viales/30 días

Samsca1

15 mg = 30 compr./365 días 
30 mg = 60 compr./365 días

Signifor1

ampollas de 0.3 - 0.9 mg/ml = 60/30 días

Symdeko1

50 mg/75 mg + 75 mg = 2 comp./día 
100 mg/150 mg + 150 mg = 2 comp./día

Takhzyro1

300 mg/2 ml vial = 2 viales/28 días

Tamiflu

30 mg = 40 cap./120 días 
45 mg = 20 cap./120 días 
75 mg = 20 cap./120 días:
6 mg/ml = 300 ml/120 días

Tegsedi1

iny. de 284 mg/1.5 ml = 4 iny./28 días

Trokendi XR

25 - 100 mg = 1 comp./días 200 mg = 2 comp./día

Tymlos1

2000 mcg/iny. = 1.56 ml/30 días

Varios - ver política

QL según el peso

Vimovo

375 mg/20 mg = 2 comp./día 
500 mg/20 mg = 2 comp./día

Xenazine1

12.5 mg = 8 comp./día 
25 mg = 4 comp./día

Xermelo1

250 mg = 3 comp./día

Xiidra

2 recipientes/día

Xofluza

20 mg = 4 compr./120 días 
40 mg = 4 compr./120 días

Xyrem1

500 mg/ml = 540 ml/30 días

Yosprala

81 mg/40 mg = 1 comp./día 
325 mg/40 mg = 1 comp./día

Zavesca1

100 mg = 3 cápsulas/día

Zurampic

Síndrome miasténico<.>de Lambert-Eaton

Zavesca1

100 mg = 3 cápsulas/día

Zurampic

Síndrome miasténico<.>de Lambert-Eaton


Los miembros afectados serán notificados antes del cambio. 

1Indica medicamentos especiales

2Los medicamentos que se encuentran en la casilla de medicamentos objetivo incluyen medicamentos tanto de marca como genéricos a menos que se indique lo contrario; los formularios de dosis no son completos y están sujetos a cambio. 

La información incluida en esta página no es completa y está sujeta a cambios.  Consulte su Certificado de cobertura para conocer términos y condiciones específicas, exclusiones y limitaciones relacionadas a su cobertura.