Beneficios de medicamentos recetados Advantage

En vigencia a partir del 1 de julio de 2020

Aprenda a usar sus beneficios de medicamentos recetados, incluidas las listas de medicamentos con ciertos requisitos de cobertura. Consulte el listado de medicamentos Advantage para acceder a la lista de los medicamentos incluidos en su plan.


Clave:

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Guía sobre los beneficios de medicamentos recetados

Su cobertura de medicamentos recetados es una de las partes más importantes de su plan de salud.

Use esta guía para entender cómo funcionan sus beneficios.

Nombres de medicamentos

abiraterone acetate (acetato de abiraterona)1 ABSTRAL ACIPHEX
ACTEMRA1 ACTIQ ADCIRCA1
ADDERALL ADDERALL XR ADEMPAS1, 2
ADHANSIA XR ADIPEX-P ADMELOG
ADMELOG SOLOSTAR ADZENYS ER ADZENYS XR-ODT
AFINITOR1 AFINITOR DISPERZ1 AFREZZA
AIMOVIG1 AJOVY1 ALDARA
ALECENSA1, 2 alosetron hydrochloride (clorhidrato de alosetrón) ALUNBRIG1, 2
alyq1 AMBIEN AMBIEN CR
ambrisentan (ambrisentán)1 AMITIZA AMPHETAMINE ER
AMPYRA1 AMRIX ANAFRANIL
ANDRODERM ANDROGEL ANDROGEL, BOMBA
ANDROID APIDRA APIDRA SOLOSTAR
APLENZIN APTENSIO XR ARCALYST1, 2
ARIKAYCE1, 2 armodafinil (armodafinilo) ARYMO, LIBERACIÓN PROLONGADA
ATRALIN AUBAGIO1 AUSTEDO1
AUVI-Q avita AVONEX1
BALVERSA1, 2 BECONASE AQ BELBUCA
BELSOMRA BELVIQ BELVIQ XR
BENLYSTA1 benzphetamine hcl BETASERON1
BETHKIS1 bexarotene1 bosentan1
BOSULIF1 BRAFTOVI1, 2 BUPHENYL1
buprenorphine (buprenorfina) BUPROPION HYDROCHLORIDE (XL) (CLORHIDRATO DE BUPROPIÓN), LIBERACIÓN PROLONGADA, XL BUTRANS
CABOMETYX1 CALQUENCE1, 2 capecitabine (capecitabina)1
CAPRELSA1, 2 CARAC CARBAGLU1, 2
CAYSTON1 CELEXA CERDELGA1
CETROTIDE1 CHORIONIC GONADOTROPIN (GONADOTROPINA CORIÓNICA)1 ciclodan
ciclopirox, laca para las uñas CIMZIA1 CIMZIA, KIT INICIAL1
cinacalcet hydrochloride (clorhidrato de cinacalcet)1 clomipramine hydrochloride (clorhidrato de clomipramina) COMETRIQ1, 2
CONCERTA CONTRAVE CONZIP
COPAXONE1 COPIKTRA1, 2 CORLANOR
COSENTYX1 COSENTYX SENSOREADY PEN1 COTELLIC1
COTEMPLA XR-ODT CRINONE CUTAQUIG1, 2
CUVITRU1, 2 cyclobenzaprine hydrochloride (clorhidrato de ciclobenzaprina), liberación prolongada CYMBALTA
DAKLINZA1 dalfampridine (dalfampridina), liberación prolongada1 DARAPRIM
DAURISMO1 DAYTRANA DEPO-TESTOSTERONA
DESOXYN DESVENLAFAXINE ER DICLEGIS
diclofenac sodium (diclofenac sódico), gel DIETHYLPROPION HCL (CLORHIDRATO DE DIETILPROPIÓN) diethylpropion hcl (clorhidrato de dietilpropión), liberación prolongada
diethylpropion hydrochloride (clorhidrato de dietilpropión) DIETHYLPROPION HCL (CLORHIDRATO DE DIETILPROPIÓN), LIBERACIÓN PROLONGADA DOLOPHINE (DOLOFINA)
doxylamine succinate/pyridoxine hydrochloride (succinato de doxilamina/clorhidrato de piridoxina) DUEXIS DUPIXENT1
DURAGESIC DUZALLO DYANAVEL XR
DYMISTA EDLUAR EFFEXOR XR
EFUDEX EGRIFTA1 EGRIFTA SV1
EMBEDA EMFLAZA1, 2 EMGALITY1
EMSAM ENBREL1 ENBREL MINI1
ENBREL SURECLICK1 ENDARI1, 2 ENDOMETRIN
EPCLUSA1 EPIDIOLEX1 EPINEFRINA
EPIPEN 2-PAK EPIPEN-JR 2-PAK ERIVEDGE1
erlotinib hydrochloride (clorhidrato de erlotinib)1 ESBRIET1 EVEKEO
everolimus1 EVZIO EXALGO
EXTAVIA1 FABIOR FARYDAK1
fentanyl (fentanilo) FENTANYL CITRATE (CITRATO DE FENTANILO) fentanyl citrate (citrato de fentanilo, transmucosa oral)
FENTORA FETZIMA FETZIMA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS
FEXMID FIRAZYR1 FIRDAPSE1, 2
FLUNISOLIDE (FLUNISOLIDA) FLUOROPLEX FLUOROURACIL (FLUOROURACILO)
FLUOXETINE (FLUOXETINA) FLUOXETINE (FLUOXETINA), LIBERACIÓN RETARDADA FLUOXETINE HYDROCHLORIDE (CLORHIDRATO DE FLUOXETINA)
FOCALIN FOCALIN XR FORFIVO XL
FORTAMET FORTEO1 FORTESTA
GALAFOLD1 ganirelix acetate (acetato de ganirelix)1 GATTEX1, 2
GENOTROPIN1 GENOTROPIN MINIQUICK1 GILENYA1
GILOTRIF1, 2 glatiramer acetate1 glatopa1
GLUCOPHAGE GLUCOPHAGE XR GLUMETZA
GOCOVRI1 GRANIX1 HAEGARDA1, 2
HARVONI1 HELIXATE FS1 HEMLIBRA1
HETLIOZ1, 2 HIZENTRA1 HUMALOG
HUMALOG JUNIOR KWIKPEN HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 50/50
HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/25 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN
HUMIRA1 HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA PEN1
HUMIRA PEN-CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL1 HUMULIN 70/30 HUMULIN 70/30 KWIKPEN
HUMULIN N HUMULIN N KWIKPEN HUMULIN R
HYCAMTIN1 hydrocodone bitartrate (bitartrato de hidrocodona), liberación prolongada hydromorphone hydrochloride (clorhidrato de hidromorfona)
hydromorphone hydrochloride er HYQVIA1 HYSINGLA, LIBERACIÓN PROLONGADA
IBRANCE1 icatibant acetate (acetato de icatibant)1 ICLUSIG1, 2
IDHIFA1 IMBRUVICA1, 2 IMIQUIMOD, BOMBA
INGREZZA1, 2 INLYTA1 INREBIC1
INSULIN LISPRO INSULIN LISPRO KWIKPEN INTERMEZZO
INTRON A1 INTUNIV IRESSA1, 2
JAKAFI1 JORNAY PM JUBLIA
JUXTAPID1, 2 KADIAN KALYDECO1
KAPVAY KERYDIN KEVEYIS1, 2
KEVZARA1 KHEDEZLA KINERET1, 2
KISQALI1 KISQALI FEMARA1 KITABIS PAK1
KOGENATE FS1 KOGENATE FS BIO-SET1 KORLYM1, 2
KUVAN1 KYNAMRO1 LAZANDA
LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR1 LENVIMA, DOSIS DIARIA DE 10 MG1, 2 LETAIRIS1
LEXAPRO lidocaine (lidocaína), parche LIDODERM
LOMAIRA LONSURF1 LORBRENA1
LORZONE LOTRONEX LUNESTA
LYNPARZA1, 2 LYRICA CR MAVENCLAD1
MAVYRET1 MAYZENT1 MEKINIST1
MEKTOVI1, 2 metaxall METAXALONE (METAXALONA)
metaxalone (metaxalona) METFORMIN HYDROCHLORIDE (CLORHIDRATO DE METFORMINA), solución metformin hydrochloride (clorhidrato de metformina), liberación prolongada
metadona hcl (clorhidrato de metadona) methadone hydrochloride (clorhidrato de metadona) METHITEST
METHYLIN, SOLUCIÓN METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE (CLORHIDRATO DE DEXMETILFENIDATO),  LIBERACIÓN PROLONGADA METHYLTESTOSTERONE (METILTESTOSTERONA)
miglustat1 MINOCIN modafinil (modafinilo)
mometasone furoate (furoato de mometasona) MORPHABOND, LIBERACIÓN PROLONGADA morphine sulfate (sulfato de morfina), liberación prolongada
MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), LIBERACIÓN PROLONGADA MOTEGRITY MS CONTIN, LIBERACIÓN PROLONGADA
MULPLETA1 MYALEPT1, 2 MYDAYIS
NAPROSYN NASONEX NATESTO
NATPARA1 NERLYNX1, 2 NEULASTA1
NEULASTA ONPRO KIT1 NEXIUM NINLARO1
NOCTIVA NORDITROPIN FLEXPRO1 NORTHERA1
NOVAREL1 NUBEQA1 NUCYNTA, LIBERACIÓN PROLONGADA
NUPLAZID1 NUTROPIN AQ NUSPIN1 NUVIGIL
OCALIVA1 ODOMZO1 OFEV1
OLUMIANT1 OLYSIO1 omeppi
omeprazole/sodium bicarbonate (bicarbonato sódico/omeprazol) OMNARIS OMNITROPE1
OPANA OPANA, LIBERACIÓN PROLONGADA (RESISTENTE A LA TRITURACIÓN) OPSUMIT1, 2
ORENCIA1 ORENCIA CLICKJECT1 ORENITRAM1, 2
ORILISSA ORKAMBI1 OTEZLA1
OXERVATE1, 2 OXYCODONE HYDROCHLORIDE (CLORHIDRATO DE OXICODONA), LIBERACIÓN PROLONGADA OXYCONTIN (OXICONTINA)
oxymorphone hydrochloride (clorhidrato de oximorfona) OXYMORPHONE HYDROCHLORIDE (CLORHIDRATO DE OXIMORFONA), LIBERACIÓN PROLONGADA PAXIL
PAXIL CR PEGINTRON1
PENLAC, LACA PARA LAS UÑAS PEXEVA phendimetrazine tartrate (tartrato de fendimetrazina)
PHENDIMETRAZINE TARTRATE (TARTRATO DE FENDIMETRAZINA), LIBERACIÓN PROLONGADA PHENDIMETRAZINE TARTRATE (TARTRATO DE FENDIMETRAZINA), LIBERACIÓN SOSTENIDA phentermine hydrochloride (clorhidrato de fentermina)
PICATO PIQRAY1 PLEGRIDY1
PLEGRIDY, PAQUETE INICIAL1 POMALYST1 PRALUENT1
PREGNYL CON DILUYENTE ALCOHOL BENCÍLICO/NACL1 PREVACID PRIMLEV
PRISTIQ PROCRIT1 PROCYSBI1, 2
PROMACTA1 PROTONIX PROVIGIL
PROZAC QBREXZA QNASL
QNASL CHILDRENS QSYMIA QUDEXY XR
ramelteon RAVICTI1 RAYOS
REBIF1 REBIF REBIDOSE1 REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1
REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1 REGIMEX REGRANEX
RELEXXII RELISTOR REPATHA1
REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM1 REPATHA SURECLICK1 RESTASIS
RESTASIS MULTIDOSE RETIN-A RETIN-A MICRO
RETIN-A MICRO, BOMBA REVATIO1 REVLIMID1
RINVOQ1 RIOMET RITALIN
RITALIN LA ROBAXIN ROZEREM
ROZLYTREK1 RUBRACA1, 2 RUZURGI1, 2
RYDAPT1 SAMSCA1 SARAFEM
SAXENDA SENSIPAR1 SEROSTIM1
SEYSARA SIGNIFOR1, 2 sildenafil citrate1
SILIQ1 SIMPONI1 SKELAXIN
SKYRIZI1 sodium phenylbutyrate1 SOFOSBUVIR/VELPATASVIR1
SOMA SOMAVERT1 SONATA
SOVALDI1 STELARA1 STIMATE1
STIVARGA1 STRATTERA STRENSIQ1, 2
STRIANT SUBSYS SUNOSI
SUTENT1 SYLATRON1 SYMPROIC
tadalafil1 TAFINLAR1 TAGRISSO1, 2
TAKHZYRO1, 2 TALTZ1 TALZENNA1
TARCEVA1 TARGRETIN1 tazarotene (tazaroteno)
TAZORAC TECFIDERA1 TECFIDERA, PAQUETE INICIAL1
TECHNIVIE1 TEGSEDI1, 2 TESTIM
testosterone (testosterona) TESTOSTERONE (TESTOSTERONA) TESTRED
tetrabenazine1 THALOMID1 TIBSOVO1
TOBI1 TOBI PODHALER1 tobramycin (tobramicina)1
TOLAK TOPIRAMATE ER TRACLEER1
TRAMADOL HCL (CLORHIDRATO DE TRAMADOL), LIBERACIÓN PROLONGADA tramadol hydrochloride (clorhidrato de tramadol), liberación prolongada) TREMFYA1
tretinoin (tretinoína) tretinoin (tretinoína), microesferas tretinoin (tretinoína), microesferas, bomba
TRETIN-X TRINTELLIX TROKENDI XR
TRULANCE TURALIO1, 2 TYMLOS1
UPTRAVI1, 2 VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL1, 2 VENCLEXTA1, 2
VENTAVIS1, 2 VERZENIO1, 2 VIBERZI
VIEKIRA PAK1 VIEKIRA XR1 VIIBRYD
VIIBRYD, PAQUETE INICIAL VIMOVO VITRAKVI1, 2
VIZIMPRO1 VOGELXO VOGELXO, BOMBA
VOSEVI1 VOTRIENT1 VYLEESI
VYNDAMAX1 VYNDAQEL1 WAKIX
WELLBUTRIN, LIBERACIÓN SOSTENIDA WELLBUTRIN XL XELJANZ1
XELJANZ XR1 XELODA1 XENAZINE1
XENICAL XERMELO1, 2 XHANCE
XIFAXAN XIIDRA XOSPATA1, 2
XPOVIO 100 MG, UNA VEZ POR SEMANA1, 2 XTAMPZA, LIBERACIÓN PROLONGADA XTANDI1
XYNTHA1 XYNTHA SOLOFUSE1 XYOSTED
XYREM1, 2 ZANAFLEX ZARXIO1
ZAVESCA1, 2 ZEGERID ZEJULA1, 2
ZELBORAF1 ZELNORM ZEPATIER1
ZETONNA ZOHYDRO, LIBERACIÓN PROLONGADA ZOLINZA1
ZOLOFT ZOLPIMIST ZOMACTON1
ZORBTIVE1 ZTLIDO ZURAMPIC
ZYCLARA ZYCLARA, BOMBA ZYDELIG1, 2
ZYKADIA1 ZYTIGA1  

Nombres de medicamentos

ABILIFY ACCU-CHEK AVIVA PLUS ACCU-CHEK COMPACT PLUS
ACCU-CHEK COMPACT, TIRAS ACCU-CHEK COMPACT, TAMBOR DE PRUEBAS ACCU-CHEK GUIDE
ACCU-CHEK SMARTVIEW, TIRAS ACCUTREND GLUCOSE ADLYXIN
ADLYXIN, PAQUETE INICIAL ADVANCE INTUITION, TIRAS DE PRUEBA ADVANCE MICRO-DRAW, TIRAS DE PRUEBA
ADVOCATE REDI-CODE ADVOCATE REDI-CODE+, TIRAS DE PRUEBA ADVOCATE, TIRAS DE PRUEBA
AGAMATRIX AMP NO CODE, TIRAS DE PRUEBA AGAMATRIX JAZZ, TIRAS DE PRUEBA AGAMATRIX KEYNOTE, TIRAS DE PRUEBA
AGAMATRIX PRESTO, TIRAS DE PRUEBA ALA SCALP ALOGLIPTIN (ALOGLIPTINA)
ALOGLIPTIN/METFORMIN HCL (CLORHIDRATO DE METFORMINA/ALOGLIPTINA) ALOGLIPTIN/PIOGLITAZONE (ALOGLIPTINA/PIOGLITAZONA) ALTOPREV
AMCINONIDE AMERGE ANAPROX DS
APEXICON E ARTHROTEC ASSURE 3, TIRAS DE PRUEBA
ASSURE 4, TIRAS DE PRUEBA ASSURE II ASSURE II, TIRAS DE VERIFICACIÓN
ASSURE II, TIRAS DE PRUEBA ASSURE PLATINUM, TIRAS DE PRUEBA ASSURE PRISM MULTI, TIRAS DE PRUEBA
ASSURE PRO, TIRAS DE PRUEBA AT LAST, TIRAS DE PRUEBA ATACAND
ATACAND HCT AUGMENTED BETAMETHASONE DIPROPIONATE (DIPROPIONATO DE BETAMETASONA AUMENTADO) AVALIDE
AVAPRO AXERT AZOR
BENICAR BENICAR HCT BEPREVE
BETAMETHASONE DIPROPIONATE (DIPROPIONATO DE BETAMETASONA) BIOSCANNER, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PREMIUM BYDUREON BYDUREON BCISE
BYDUREON PEN BYETTA BYVALSON
CAMBIA CAPEX CAREONE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE/PREMIUM
CAREONE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE/VALUE CARESENS N, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE CARETOUCH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
CELEBREX CLEVER CHEK AUTO-CODE, TIRAS DE PRUEBA CLEVER CHEK AUTO-CODE VOICE, TIRAS DE PRUEBA
CLEVER CHEK, TIRAS DE PRUEBA CLEVER CHOICE AUTO-CODE PRO, TIRAS DE PRUEBA CLEVER CHOICE MICRO, TIRAS DE PRUEBA
CLEVER CHOICE NO CODING, TIRAS DE PRUEBA CLEVER CHOICE TALK NO CODING, TIRAS DE PRUEBA clindamycin phosphate/tretinoin (fosfato de clindamicina/tretinoína)
CLOBEX CLOCORTOLONE PIVALATE (CLOCORTOLONA PIVALATO) CLOCORTOLONE PIVALATE (CLOCORTOLONA PIVALATO), BOMBA
CLODERM CLODERM , BOMBA CLOZAPINE (CLOZAPINA), BUCODISPERSABLE
CLOZARIL CONTOUR, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE CONTOUR NEXT, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
COOL, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE CORDRAN COZAAR
CRESTOR CUTIVATE CVS ADVANCED GLUCOSE METER, TIRAS DE PRUEBA
DAYPRO D-CARE BLOOD GLUCOSE DERMA-SMOOTHE/FS, CORPORAL/CUERO CABELLUDO
DESONATE DESOWEN DETROL
DETROL LA DIATHRIVE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE DIATRUE PLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
DICLOFENAC EPOLAMINE (DICLOFENAC EPOLAMINA) DIFLORASONE DIACETATE (DIACETATO DE DIFLORASONA) DIOVAN
DIOVAN HCT DIPROLENE DIPROLENE AF
DITROPAN XL DUO-CARE, TIRAS DE PRUEBA EASY PLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
EASY PLUS II, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EASY STEP, TIRAS DE PRUEBA  EASY TALK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
EASY TOUCH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EASY TRAK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EASYGLUCO
EASYGLUCO PLUS EASYMAX 15, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EASYMAX, TIRAS DE PRUEBA 
EASYPLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EASYPRO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EASYPRO PLUS
EC-NAPROXEN EDARBI EDARBYCLOR
ELEMENT COMPACT, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE ELEMENT, TIRAS DE PRUEBA  ELESTAT
ELIDEL ELOCON EMADINE
EMBRACE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EMBRACE EVO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EMBRACE PRO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
EMBRACE TALK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE ENABLEX EPROSARTAN MESYLATE (MESILATO DE EPROSARTÁN)
EQ, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EUCRISA EVENCARE +, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
EVENCARE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EVENCARE G2, TIRAS DE PRUEBA  EVENCARE G3, TIRAS DE PRUEBA 
EVENCARE MINI, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EVOLUTION AUTOCODE EXACTECH R-S-G, TIRAS DE PRUEBA 
EXACTECH, TIRAS DE PRUEBA  EXFORGE EXFORGE HCT
EZ SMART, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE EZ SMART PLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FANAPT
FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS FAZACLO FELDENE
FENOPROFEN CALCIUM FENORTHO FIFTY50, TIRA DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE, 2.0
FLECTOR FLOLIPID FORA, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
FORA D15G, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA D20, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA D40/G31, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
FORA G20, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA G30/PREMIUM V10, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA GD20, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
FORA GD50, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA GTEL, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA TN'G/TN'G VOICE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
FORA V10, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA V12, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORA V20, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
FORA V30A, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FORACARE GD40 FORACARE PREMIUM V10, TIRAS DE PRUEBA
FORACARE TEST N GO, TIRAS DE PRUEBA  FORTISCARE, TIRA DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FOSRENOL
FREESTYLE INSULINX, PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FREESTYLE INSULINX, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FREESTYLE LITE, TIRAS DE PRUEBA 
FREESTYLE PRECISION NEO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE FREESTYLE, TIRAS DE PRUEBA  FROVA
GE100, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE GELNIQUE GELNIQUE, BOMBA
GENULTIMATE, TIRAS DE PRUEBA GEODON GHT, TIRAS DE PRUEBA 
GLUCO PERFECT 3, TIRAS DE PRUEBA  GLUCOCARD 01 SENSOR PLUS GLUCOCARD 01 SENSOR PLUS, TIRAS DE PRUEBA 
GLUCOCARD EXPRESSION, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE GLUCOCARD SHINE, TIRAS DE PRUEBA GLUCOCARD VITAL, TIRAS DE PRUEBA
GLUCOCARD X-SENSOR GLUCOCOM, TIRAS DE PRUEBA  GLUCONAVII, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
GLUCOSE METER ADVANCED, TIRAS DE PRUEBA GNP EASY TOUCH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE GOJJI, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
GOJJI, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE/GOJJI, LANCETAS ESTÉRILES, 30G GOODSENSE PREMIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE HALOG
HW EMBRACE PRO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE HW EMBRACE TALK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE HYZAAR
IGLUCOSE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE IMITREX IMITREX STATDOSE, PRECARGADO
IMITREX STATDOSE SYSTEM IMPOYZ IN TOUCH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
INDOCIN INDOMETHACIN (INDOMETACINA) INFINITY, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
INFINITY VOICE INVEGA JENTADUETO
JENTADUETO XR KAZANO KENALOG
KETOPROFEN KETOPROFEN, LIBERACIÓN PROLONGADA KOMBIGLYZE XR
KROGER, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE KROGER HEALTHPRO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE KROGER PREMIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
KROGER, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE anthanum carbonate (carbonato de lantano) LASTACAFT
LATANOPROST LESCOL XL LIBERTY NEXT GENERATION, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
LIBERTY, TIRAS DE PRUEBA LIPITOR LIVALO
LOCOID LOCOID LIPOCREAM LODINE
LUMIGAN LUXIQ LYRICA
MAXALT MAXALT-MLT MECLOFENAMATE SODIUM (MECLOFENAMATO DE SODIO)
MEIJER, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE MEIJER ESSENTIAL, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE MEIJER PREMIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
MEIJER TRUETEST, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE MEIJER TRUETRACK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE MICARDIS
MICARDIS HCT MICORT-HC MICRODOT, TIRAS DE PRUEBA 
MM EASY TOUCH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE MYGLUCOHEALTH, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE NALFON
NAPRELAN NAPROSYN NESINA
NEUTEK 2TEK, TIRAS DE PRUEBA  NEXGEN, TIRAS DE PRUEBA  NOVA MAX, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
OLUX OLUX-E ON CALL EXPRESS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
ON CALL PLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE ON CALL VIVID, PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE ON CALL VIVID, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
ONE DROP, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE ONZETRA XSAIL OPTIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
OPTIUMEZ, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE OPTUMRX, PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE OSENI
OTREXUP 1 PANDEL PATADAY
PATANOL PAZEO PENNSAID
PHARMACIST CHOICE AUTOCODE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PHARMACIST CHOICE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SIN CODIFICACIÓN pimecrolimus
POCKETCHEM EZ, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PRAVACHOL PRECISION PCX
PRECISION PCX PLUS, TIRAS DE PRUEBA  PRECISION POINT OF CARE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PRECISION QID, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
PRECISION SOF-TACT, TIRAS DE PRUEBA PRECISION XTRA, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PREDNICARBATE (PREDNICARBATO)
PREMIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PRESTIGE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PRO VOICE V8/V9, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
PRODIGY, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SIN CODIFICACIÓN PROTOPIC PSORCON
PTS PANELS, PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE QTERN QUICKTEK, TIRAS DE PRUEBA 
QUINTET AC, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE QUINTET, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RA TRUETEST, TIRAS
RASUVO 1 REFUAH PLUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RELION ALL-IN-ONE COMPACT, SISTEMA DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
RELION, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RELION CONFIRM/MICRO, TIRAS DE PRUEBA  RELION PREMIER, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
RELION PRIME, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RELION ULTIMA, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RELION ULTIMA, TIRAS DE PRUEBA
RELPAX RENAGEL RENVELA
RESCULA REVEAL,  PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE REXALL, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
REXULTI RHOPRESSA RIGHTEST GS100, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
RIGHTEST GS300, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RIGHTEST GS550, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE RISPERDAL
RISPERDAL M-TAB RISPERIDONE ODT (RISPERIDONA), BUCODISPERSABLE ROCKLATAN
RYBELSUS SAPHRIS SAVELLA
SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS SEGLUROMET SERNIVO
SEROQUEL SEROQUEL XR SEVELAMER HYDROCHLORIDE (CLORHIDRATO DE SEVELAMER)
sevelamer hydrochloride (clorhidrato de sevelamer) SIDEKICK, SISTEMA DE GLUCOSA EN SANGRE SIMVASTATIN (SIMVASTATINA)
SMART SENSE PREMIUM, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SMART SENSE VALUE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SMARTEST, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
SOLUS V2, PRUEBA AUDIBLE  STEGLATRO STEGLUJAN
SUMATRIPTAN SUCCINATE (SUCCINATO DE SUMATRIPTÁN) SUPREME, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SURE EDGE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
SURECHEK, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SURE-TEST EASYPLUS MINI, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE SYNALAR
tacrolimus TANZEUM TELCARE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
TEMOVATE TEXACORT TGT, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
TGT, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PREMIUM TIVORBEX TOLMETIN SODIUM (TOLMETINA SÓDICA)
TOPICORT TRADJENTA TRAVATAN Z
TREXIMET TRIANEX TRIBENZOR
TRIDESILON (TRIDESILÓN) TRUE FOCUS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PARA AUTOMONITOREO TRUE METRIX, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
TRUE METRIX, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE PARA AUTOMONITOREO TRUETEST, TIRAS TRUETRACK, PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
TRUETRACK, PRUEBA TWYNSTA ULORIC
ULTIMA, TIRAS DE PRUEBA  ULTRATRAK PRO, TIRAS DE PRUEBA  ULTRATRAK ULTIMATE, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
ULTRAVATE UNISTRIP1 GENERIC VANOS
VELPHORO VELTIN VERASENS, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
VERDESO VERSACLOZ VICTORY AGM-4000, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
VIVAGUARD INO, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE VIVLODEX VOCAL POINT, TIRAS DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE
VOLTAREN, GEL VYTORIN VYZULTA
WAVESENSE PRESTO, TIRAS DE PRUEBA  XALATAN XIGDUO XR
XULTOPHY 100/3.6 ZEMBRACE SYMTOUCH ZIANA
ZIOPTAN ZIPSOR ZOCOR
ZOMIG ZOMIG ZMT ZYPREXA
ZYPREXA ZYDIS    

Actinic Keratosis (queratosis actínica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ALDARA, CREMA AL 5% 48 paquetes/60 días
EFUDEX, CREMA AL 5% 240 gramos/90 días
fluorouracil (fluorouracilo), crema al 5% 240 gramos/90 días
imiquimod, crema al 5%) 48 paquetes/60 días

Acute Migraine 5HT (5HT para la migraña aguda)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

almotriptan malate (malato de almotriptán), comprimidos,  6.25 mg 24 comprimidos/30 días
almotriptan malate (malato de almotriptán), comprimidos,  12.5 mg 12 comprimidos/30 días
AMERGE, COMPRIMIDOS, 1 MG 18 comprimidos/30 días
AMERGE, COMPRIMIDOS, 2.5 MG 18 comprimidos/30 días
AXERT, COMPRIMIDOS, 12.5 MG 12 comprimidos/30 días
AXERT, COMPRIMIDOS, 6.25 MG 24 comprimidos/30 días
eletripan (eletriptán), comprimidos, 20 mg 18 comprimidos/30 días
eletripan (eletriptán), comprimidos, 40 mg 12 comprimidos/30 días
FROVA, COMPRIMIDOS, 2.5 MG 27 comprimidos/30 días
frovatriptan (frovatriptán), comprimidos, 2.5 mg 27 comprimidos/30 días
IMITREX, INYECTABLE, 4 MG/0.5 12 jeringas/30 días
IMITREX, INYECTABLE, 6 MG/0.5 12 jeringas/30 días
IMITREX, INYECTABLE, 6 MG/0.5 12 cartuchos/30 días
IMITREX, AEROSOL, 20 MG/ACT 12 inhaladores/30 días
IMITREX, AEROSOL, 5 MG/ACT 5 paquetes/30 días
IMITREX, COMPRIMIDOS, 25 MG 27 comprimidos/30 días
IMITREX, COMPRIMIDOS, 50 MG 18 comprimidos/30 días
IMITREX, COMPRIMIDOS, 100 MG 18 comprimidos/30 días
MAXALT, COMPRIMIDOS, 10 MG 18 comprimidos/30 días
MAXALT-MLT, COMPRIMIDOS, 10 MG 18 comprimidos/30 días
MAXALT-MLT, COMPRIMIDOS, 5 MG 36 comprimidos/30 días
naratriptan (naratriptán), comprimidos, 1 mg 18 comprimidos/30 días
naratriptan (naratriptán), comprimidos, 2.5 mg 18 comprimidos/30 días
ONZETRA XSAI MIS, 11 MG 32 inhaladores/30 días
RELPAX, COMPRIMIDOS, 20 MG 18 comprimidos/30 días
RELPAX, COMPRIMIDOS, 40 MG 12 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos, 5 mg 36 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos bucodispersables, 5 mg 36 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos, 10 mg 18 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos bucodispersables, 10 mg 18 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 4 mg/0.5 12 cartuchos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 4 mg/0.5 12 jeringas/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6/0.5 ml 12 jeringas/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6 mg/0.5 12 cartuchos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6 mg/0.5 12 jeringas/30 días
sumatriptan (sumatriptán), aerosol, 20 mg/act 12 inhaladores/30 días
sumatriptan (sumatriptán), aerosol, 5 mg/act 5 paquetes/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 25 mg 27 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 50 mg 18 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 100 mg 18 comprimidos/30 días
sumatriptan-naproxen (sumatriptán-naproxeno), 85-500 mg 18 comprimidos/30 días
TREXIMET, COMPRIMIDOS, 10-60 MG 9 comprimidos/30 días
TREXIMET, COMPRIMIDOS, 85-500 MG 18 comprimidos/30 días
ZEMBRACE SYM, INYECTABLE, 3/0.5 ML 24 lapiceras/30 días
zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 2.5  mg 18 comprimidos/30 días
zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 2.5 mg 18 comprimidos/30 días
zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 5 mg 12 comprimidos/30 días
zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 5 mg odt 12 comprimidos/30 días
ZOMIG, AEROSOL, 2.5 MG 3 dispositivos inyectables/30 días
ZOMIG, AEROSOL, 5 MG 2 aerosoles/30 días
ZOMIG, COMPRIMIDOS, 2-5 MG 18 comprimidos/30 días
ZOMIG, COMPRIMIDOS, 5 MG 12 comprimidos/30 días
ZOMIG ZMT, COMPRIMIDOS, 2.5 MG 18 comprimidos/30 días
ZOMIG ZMT, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 5 MG  12 comprimidos/30 días

Addyi

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

VYLEESI, INYECTABLE, 1.75/0.3 6 lapiceras/30 días

Afrezza

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AFREZZA, POLVO, 4 UNIDADES 2520 cartuchos/30 días
AFREZZA, POLVO, 8 UNIDADES 1260 cartuchos/30 días
AFREZZA, POLVO, 12 UNIDADES 900 cartuchos/30 días
AFREZZA, POLVO, 4-8 UNIDADES 1530 cartuchos/30 días
AFREZZA, POLVO, 4-8 UNIDADES 1890 cartuchos/30 días
AFREZZA, POLVO, 4-8 UNIDADES 1800 cartuchos/30 días
AFREZZA, POLVO, 8-12 UNIDADES 1080 cartuchos/30 días
AFREZZA, POLVO, 4-8-12 1260 cartuchos/30 días

Alinia

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ALINIA, SUSPENSIÓN, 100/5 ML 300 mLs/90 días
ALINIA, COMPRIMIDOS, 500 MG 12 comprimidos/90 días

Amantadine (Amantadina), liberación prolongada

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

GOCOVRI, CÁPSULAS, 68.5 MG1 30 cápsulas/30 días
GOCOVRI, CÁPSULAS, 137 MG1 60 cápsulas/30 días

Amifampridine (amifampridina)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

FIRDAPSE, COMPRIMIDOS, 10 MG1,2 240 comprimidos/30 días
RUZURGI, COMPRIMIDOS, 10 MG1,2 300 comprimidos/30 días

Ampyra

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AMPYRA, COMPRIMIDOS, 10 MG1 60 comprimidos/30 días
dalfampridin (dalfampridina), comprimidos de liberación prolongada de 10 mg 1 60 comprimidos/30 días

Androgen/Anabolic Steroids (esteroides anabólicos/androgénicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ANDRODERM DIS, 2 MG/24 H. 30 parches/30 días
ANDRODERM DIS, 4 MG/24 H. 30 parches/30 días
ANDROGEL, GEL AL 1%(25 MG) 60 paquetes/30 días
ANDROGEL, GEL AL 1%(50 MG) 60 paquetes/30 días
ANDROGEL, GEL AL 1.62% 2 pulsaciones/30 días
ANDROGEL, GEL AL 1.62% 30 paquetes/30 días
ANDROGEL, GEL AL 1.62% 60 paquetes/30 días
DEPO-TESTOSTERONE, INYECTABLE, 100 MG/ML 1 vial/28 días
DEPO-TESTOSTERONE, INYECTABLE, 200 MG/ML 10 mLs/28 días
FORTESTA, GEL, 10 MG/ACT 2 pulsaciones/30 días
NATESTO, GEL, 5.5 MG 3 pulsaciones/30 días
STRIANT MIS, 30 MG 60 sistemas/30 días
TESTIM, GEL AL 1% (50 MG) 60 paquetes/30 días
testosterone cypionate (cipionato de testosterona), inyectable, 100 mg/ml 1 vial/28 días
testosterone cypionate (cipionato de testosterona), inyectable, 200 mg/ml 10 mLs/28 días
TESTOST ENAN INJECTION (ENANTATO DE TESTOSTERONA, INYECTABLE), 200 MG/ML 1 vial/28 días
testosterone (testosterona), gel al 1% (25 mg) 60 paquetes/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1% (50 mg) 60 paquetes/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1.62% 2 botellas/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1.62% 30 paquetes/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1.62% 60 paquetes/30 días
testosterone (testosterona), gel, 10 mg/act 2 bombas/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1%, bomba 300 gramos/30 días
TESTOSTERONE (TESTOSTERONA), GEL AL 1%, BOMBA 4 pulsaciones/30 días
TESTOSTERONE INJECTION CYPIONATE (CIPIONATO DE TESTOSTERONA, INYECTABLE) 10 mLs/28 días
testosterone (testosterona), solución, 30 mg/act 2 pulsaciones/30 días
VOGELXO, GEL AL 1% (50 MG) 60 paquetes/30 días
VOGELXO, GEL AL 1%, BOMBA 4 pulsaciones/30 días
XYOSTED, INYECTABLE, 100/0.5 2 lapiceras/28 días
XYOSTED, INYECTABLE, 50/0.5 2 lapiceras/28 días
XYOSTED, INYECTABLE, 75/0.5 2 lapiceras/28 días

Antiemetic (antieméticos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AKYNZEO, CÁPSULAS, 300-0.5 2 cápsulas/30 días
ANZEMET, COMPRIMIDOS, 50 MG 7 comprimidos/30 días
ANZEMET, COMPRIMIDOS, 100 MG 7 comprimidos/30 días
aprepitant, cápsula de 40 mg 8 cápsulas/30 días
aprepitant, cápsula de 80 mg 8 cápsulas/30 días
aprepitant, cápsula de 125 mg 4 cápsulas/30 días
aprepitant, paquete, 80 y 125 4 paquetes/30 días
CESAMET, CÁPSULA DE 1 MG 42 cápsulas/30 días
DICLEGIS, COMPRIMIDOS, 10-10 MG 120 comprimidos/30 días
doxylamine/pyridoxine (doxilamina/piridoxina), comprimidos, 10-10 mg 120 comprimidos/30 días
EMEND, CÁPSULAS, 40 MG 8 cápsulas/30 días
EMEND, CÁPSULAS, 80 MG 8 cápsulas/30 días
EMEND, CÁPSULAS, 125 MG 4 cápsulas/30 días
EMEND, SUSPEN., 125 MG 6 paquetes/30 días
EMEND TRIPAC, PAQUETE 80 Y 125 4 paquetes/30 días
granisetron (granisetrón), comprimidos, 1 mg 14 comprimidos/30 días
ondansetron (ondansetrón), solución, 4 mg/5 ml 5 botella/30 días
ondansetron (ondasetrón), comprimidos, 4 mg 24 comprimidos/30 días
ondansetron (ondansetrón), comprimidos bucodispersables, 4 mg 24 comprimidos/30 días
ondansetron (ondasetrón), comprimidos, 8 mg 24 comprimidos/30 días
ondansetron (ondansetrón), comprimidos bucodispersables, 8 mg 24 comprimidos/30 días
ondansetron (ondasetrón), comprimidos, 24 mg 4 comprimidos/30 días
ONDANSETRON (ONDANSETRÓN), COMPRIMIDOS,24 MG 4 comprimidos/30 días
SANCUSO, DIS., 3.1 MG 2 parches/28 días
VARUBI, COMPRIMIDOS, 90 MG 4 comprimidos/30 días
ZOFRAN, SOLUCIÓN, 4 MG/5 ML 5 botellas/30 días
ZOFRAN, COMPRIMIDOS, 4 MG 24 comprimidos/30 días
ZOFRAN, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 4 MG 24 comprimidos/30 días
ZOFRAN, COMPRIMIDOS, 8 MG 24 comprimidos/30 días
ZOFRAN, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 8 MG 24 comprimidos/30 días
ZUPLENZ, MIS., 4 MG 24 películas/30 días
ZUPLENZ, MIS., 8 MG 24 películas/30 días

Antifungal (Antifúngicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ciclodan, solución al 8% 3.3 mLs/30 días
ciclopirox, solución al 8% 3.3 mLs/30 días
JUBLIA, SOLUCIÓN AL 10% 4 mLs/30 días
KERYDIN, SOLUCIÓN AL 5% 4 mLs/30 días
PENLAC, SOLUCIÓN AL 8% 3.3 mLs/30 días

Anti-Influenza (antigripales)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

oseltamivir, cápsula de 30 mg 40 cápsulas/120 días
oseltamivir, cápsula de 45 mg 20 cápsulas/120 días
oseltamivir, cápsula de 75 mg 20 cápsulas/120 días
oseltamivir (oseltamivir), suspensión, 6 mg/ml 300 mLs/120 días
TAMIFLU, CÁPSULAS, 30 MG 40 cápsulas/120 días
TAMIFLU, CÁPSULAS, 45 MG 20 cápsulas/120 días
TAMIFLU, CÁPSULAS, 75 MG 20 cápsulas/120 días
TAMIFLU, SUSPEN., 6 MG/ML 300 mLs/120 días
XOFLUZA, COMPRIMIDOS, 20 MG 4 comprimidos/120 días
XOFLUZA, COMPRIMIDOS, 40 MG 4 comprimidos/120 días

Antiretroviral (antirretrovirales)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

RELENZA MIS DISKHALER 40 blísters/ 120 días

Arikayce

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ARIKAYCE, SUSPEN.1,2 28 viales/28 días

Atypical Antipsychotics (antipsicóticos atípicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

INVEGA, COMPRIMIDOS, 1.5 MG 60 comprimidos/30 días
INVEGA, COMPRIMIDOS, 3 MG 60 comprimidos/30 días
INVEGA, COMPRIMIDOS, 6 MG 60 comprimidos/30 días
INVEGA, COMPRIMIDOS, 9 MG 60 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 2.5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 7.5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 10 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 10 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 15 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 15 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos bucodispersables, 20 mg 30 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 1.5 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 3 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 6 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 9 mg 60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 50 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 150 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 200 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 300 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 400 mg  60 comprimidos/30 días
SEROQUEL XR, COMPRIMIDOS, 50 MG 60 comprimidos/30 días
SEROQUEL XR, COMPRIMIDOS, 150 MG 60 comprimidos/30 días
SEROQUEL XR, COMPRIMIDOS, 200 MG 60 comprimidos/30 días
SEROQUEL XR, COMPRIMIDOS, 300 MG 60 comprimidos/30 días
SEROQUEL XR, COMPRIMIDOS, 400 MG 60 comprimidos/30 días
ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 2.5 MG 30 comprimidos/30 días
ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 5 MG 30 comprimidos/30 días
ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 7.5 MG 30 comprimidos/30 días
ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 10 MG 30 comprimidos/30 días
ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 15 MG 30 comprimidos/30 días
ZYPREXA, COMPRIMIDOS, 20 MG 30 comprimidos/30 días
ZYPREXA ZYDI, COMPRIMIDOS, 5 MG 30 comprimidos/30 días
ZYPREXA ZYDI, COMPRIMIDOS, 10 MG 30 comprimidos/30 días
ZYPREXA ZYDI, COMPRIMIDOS, 15 MG 30 comprimidos/30 días
ZYPREXA ZYDI, COMPRIMIDOS, 20 MG 30 comprimidos/30 días

Benlysta

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

BENLYSTA, INYECTABLE, 200 MG/ML1 4 jeringas/28 días

Biologic Immunomodulators (inmunomoduladores biológicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ACTEMRA, INYECTABLE 162/0.91 4 jeringas/28 días
CIMZIA, KIT INICIAL1 3 kits/180 días
CIMZIA, KIT DE JERINGAS PRECARGADAS, 200 MG/ML1 1 kit/28 días
COSENTYX, INYECTABLE, 150 MG/ML1 1 jeringa/28 días
COSENTYX, INYECTABLE, 3001 1 paquete/28 días
COSENTYX PEN, INYECTABLE, 150 MG/ML1 1 dispositivo inyectable/28 días
COSENTYX PEN, INYECTABLE, 3001 1 paquete/28 días
ENBREL, INYECTABLE 25/0.5 ML1 8 jeringas/28 días
ENBREL, INYECTABLE, 25 MG1 8 viales/28 días
ENBREL, INYECTABLE, 50 MG/ML1 4 jeringas/28 días
ENBREL MINI, INYECTABLE, 50 MG/ML1 4 cartuchos/28 días
ENBREL SRCLK, INYECTABLE, 50 MG/ML1 4 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 10/0.1 ML1 2 jeringas/28 días
HUMIRA, INYECTABLE, 10 MG/0.21 2 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 20/0.2 ML1 2 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 40/0.4 ML1 2 jeringas/28 días
HUMIRA, KIT, 20 MG/0.41 2 jeringas/28 días
HUMIRA, KIT, 40 MG/0.81 2 jeringas/28 días
HUMIRA PEDIÁTRICO, INYECTABLE, ENFERMEDAD DE CROHN)1 1 kit/180 días
HUMIRA PEDIÁTRICO, INYECTABLE, ENFERMEDAD DE CROHN)1 3 kit/180 días
HUMIRA PEN, INYECTABLE, 40/0.4 ML1 2 plumas/28 días
HUMIRA PEN, INYECTABLE, 40 MG/0.81 2 plumas/28 días
HUMIRA PEN CD/UC/HS, INYECTABLE1 1 kit/180 días
HUMIRA PEN PS/UV,  INYECTABLE1 1 kit/180 días
HUMIRA PEN, CD/UC/HS, KIT1 1 kit/180 días
HUMIRA PEN, PS/UV, KIT1 1 kit/180 días
KEVZARA, INYECTABLE, 150/1.141 2 lapiceras/28 días
KEVZARA, INYECTABLE, 150/1.141 2 jeringas/28 días
KEVZARA, INYECTABLE, 200/1.141 2 lapiceras/28 días
KEVZARA, INYECTABLE, 200/1.141 2 jeringas/28 días
KINERET, INYECTABLE1,2 30 jeringas/30 días
OLUMIANT, COMPRIMIDOS, 1 MG1 30 comprimidos/30 días
OLUMIANT, COMPRIMIDOS, 2 MG1 30 comprimidos/30 días
ORENCIA CLCK, INYECTABLE, 125 MG/ML1 4 jeringas/28 días
ORENCIA, INYECTABLE, 125 MG/ML1 4 jeringas/28 días
ORENCIA, INYECTABLE, 50/0.41 4 jeringas/28 días
ORENCIA, INYECTABLE, 87.5/0.71 4 jeringas/28 días
RINVOQ DE LIBERACIÓN PROLONGADA, COMPRIMIDOS, 15 MG1 30 comprimidos/30 días
SILIQ, INYECTABLE, 210/1.51 2 jeringas/28 días
SIMPONI, INYECTABLE, 100 MG/ML1 1 jeringa/28 días
SIMPONI, INYECTABLE, 50/0.5 ML1 1 jeringa/28 días
SKYRIZI, INYECTABLE, 1501 1 caja/84 días
STELARA, INYECTABLE, 45 MG/0.51 1 jeringa/84 días
STELARA, INYECTABLE, 90 MG/ML1 1 jeringa/56 días
TALTZ, INYECTABLE, 80 MG/ML1 1 mLs/28 días
TREMFYA, INYECTABLE, 100 MG/ML1  1 lapicera/56 días
TREMFYA, INYECTABLE, 100 MG/ML1  1 jeringa/56 días
XELJANZ, COMPRIMIDOS, 5 MG1 60 comprimidos/30 días
XELJANZ, COMPRIMIDOS, 10 MG1 60 comprimidos/30 días
XELJANZ XR, COMPRIMIDOS, 11 MG1 30 comprimidos/30 días
XELJANZ XR, COMPRIMIDOS, 22 MG1 112 comprimidos/365 días

Bisphosphonates (bisfosfonatos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ACTONEL, COMPRIMIDOS, 35 MG 4 comprimidos/28 días
ACTONEL, COMPRIMIDOS, 150 MG 1 comprimido/28 días
alendronate (alendronato), comprimidos, 35 mg 4 comprimidos/28 días
alendronate (alendronato), comprimidos, 70 mg 4 cápsulas/28 días
ATELVIA, COMPRIMIDOS 4 comprimidos/28 días
BINOSTO, COMPRIMIDOS, 70 MG 4 comprimidos/28 días
BONIVA, COMPRIMIDOS, 150 MG 1 comprimido/28 días
FOSAMAX + D, COMPRIMIDOS 70-2800 4 cápsulas/28 días
FOSAMAX + D, COMPRIMIDOS 70-5600 4 cápsulas/28 días
FOSAMAX, COMPRIMIDOS, 70 MG 4 cápsulas/28 días
ibandronate (ibandronato), comprimidos, 150 mg 1 comprimido/28 días
risedronate (risedronato), comprimidos, 35 mg 4 comprimidos/28 días
risedronate (risedronato), comprimidos de liberación retardada, 35 mg 4 comprimidos/28 días
risedronate (risedronato), comprimidos, 150 mg 1 comprimido/28 días

CFTR

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

KALYDECO, PAQUETE, 25 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, PAQUETE, 50 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, PAQUETE, 75 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, COMPRIMIDOS DE 150 MG1 60 comprimidos/30 días
ORKAMBI, COMPRIMIDOS, 100-1251 120 comprimidos/30 días
ORKAMBI, COMPRIMIDOS, 200-1251 120 comprimidos/30 días

CGRP

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AIMOVIG, INYECTABLE, 70 MG/ML1Notes 1 inyección/28 días
AIMOVIG, INYECTABLE, 140 MG/ML1Notes 1 inyección/28 días
AJOVY, INYECTABLE, 225/1.51 4.5 jeringas/84 días
EMGALITY, INYECTABLE, 100 MG/ML1 9 jeringas/180 días
EMGALITY, INYECTABLE, 120 MG/ML1 1 jeringa/28 días

Circadian Rhythm Disorder (trastorno del ritmo circadiano)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

HETLIOZ, CÁPSULAS, 20 MG1,2 30 cápsulas/30 días

Combination NSAID (combinación de AINE)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

DUEXIS, COMPRIMIDOS, 800-26.6 90 comprimidos/30 días
VIMOVO, COMPRIMIDOS, 375-20 MG 60 comprimidos/30 días
VIMOVO, COMPRIMIDOS, 500-20 MG 60 comprimidos/30 días

Constipation Agents (agentes para el estreñimiento)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AMITIZA, CÁPSULAS, 8MCG 120 cápsulas/30 días
AMITIZA, CÁPSULAS, 24MCG 60 cápsulas/30 días
LINZESS, CÁPSULAS DE 72 MCG 30 cápsulas/30 días
LINZESS, CÁPSULAS DE 145 MCG 30 cápsulas/30 días
LINZESS, CÁPSULAS DE 290 MCG 30 cápsulas/30 días
MOTEGRITY, COMPRIMIDOS, 1 MG 30 comprimidos/30 días
MOTEGRITY, COMPRIMIDOS, 2 MG 30 comprimidos/30 días
MOVANTIK, COMPRIMIDOS DE 12.5 MG 30 comprimidos/30 días
MOVANTIK, COMPRIMIDOS DE 25 MG 30 comprimidos/30 días
RELISTOR, INYECTABLE, 8/0.4 ML 30 jeringas/30 días
RELISTOR, INYECTABLE, 12/0.6 ML 60 viales/30 días
RELISTOR, INYECTABLE, 12/0.6 ML 30 jeringas/30 días
RELISTOR, COMPRIMIDOS, 150 MG 90 comprimidos/30 días
SYMPROIC, COMPRIMIDOS, 0.2 MG 30 comprimidos/30 días
TRULANCE, COMPRIMIDOS, 3 MG 30 comprimidos/30 días
ZELNORM, COMPRIMIDOS, 6 MG 60 comprimidos/30 días

Egrifta

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

EGRIFTA, SOLUCIÓN, 1 MG1 60 viales/30 días
EGRIFTA SV, INYECTABLE, 2 MG1 30 viales/30 días

Emflaza

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

EMFLAZA, COMPRIMIDOS, 6 MG1,2 60 comprimidos/30 días
EMFLAZA, COMPRIMIDOS, 18 MG1,2 30 comprimidos/30 días

Fibromyalgia (fibromialgia)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

LYRICA, CÁPSULAS DE 25 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 50 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 75 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 100 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 150 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 200 MG 90 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 225 MG 60 cápsulas/30 días
LYRICA, CÁPSULAS DE 300 MG 60 cápsulas/30 días
LYRICA, SOLUCIÓN DE 20 MG/ML 900 mLs/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 25 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 50 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 75 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 100 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 150 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 200 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 225 mg 60 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 300 mg 60 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), solución, 20 mg/ml 900 mLs/30 días
SAVELLA MIS, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS 1 kit/180 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 12.5 MG 60 comprimidos/30 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 25 MG 60 comprimidos/30 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 50 MG 60 comprimidos/30 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 100 MG 60 comprimidos/30 días

Galafold

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

GALAFOLD, CÁPSULAS, 123 MG1 14 cápsulas/28 días

Gonadotropin Hormones (gonodotropinas)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CETROTIDE, KIT, 0.25 MG1 5 kits/30 días
CHOR GONADOT, INYECTABLE, 10000 UI1 2 viales/30 días
GANIRELIX AC, INYECTABLE, 250/0.51 5 jeringas/30 días
NOVAREL, INYECTABLE, 10000 UI1 2 viales/30 días
NOVAREL, INYECTABLE, 5000 UI1 4 viales/30 días
PREGNYL, INYECTABLE, 10000 UI1 2 viales/30 días

HAE (angioedema hereditario)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

FIRAZYR, INYECTABLE, 30 MG/3 ML1 6 jeringas/30 días
HAEGARDA, INYECTABLE, 2000 UNIDADES1,2 24 viales/30 días
HAEGARDA, INYECTABLE, 3000 UNIDADES1,2 16 viales/30 días
icatibant,  inyectable, 30 mg/3 ml1 6 jeringas/30 días
TAKHZYRO, INYECTABLE, 300/2 ML1,2 4 mLs/28 días

hATTR Amlyoidosis (amiloidosis hereditaria mediada por transtiretina)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

TEGSEDI, INYECTABLE, 284/1.51,2 6 mLs/28 días

HCN Channel Blocker (bloqueadores de canales por nucleótidos cíclicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CORLANOR, SOLUCIÓN, 5 MG/5 ML 600 mLs/30 días
CORLANOR, COMPRIMIDOS DE 5 MG 60 comprimidos/30 días
CORLANOR, COMPRIMIDOS DE 7.5 MG 60 comprimidos/30 días

Hemlibra

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

HEMLIBRA, INYECTABLE, 30 MG/ML1 4 viales/28 días
HEMLIBRA, INYECTABLE, 60/0.41 4 viales/28 días
HEMLIBRA, INYECTABLE, 105/0.71 4 viales/28 días
HEMLIBRA, INYECTABLE, 150/ML1 4 viales/28 días

HoFH Agents (agentes para la hipercolesterolemia)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

JUXTAPID, CÁPSULAS, 5 MG1,2 30 cápsulas/30 días
JUXTAPID, CÁPSULAS, 10 MG1,2 30 cápsulas/30 días
JUXTAPID, CÁPSULAS, 20 MG1,2 30 cápsulas/30 días
JUXTAPID, CÁPSULAS, 30 MG1,2 30 cápsulas/30 días
JUXTAPID, CÁPSULAS, 40 MG1,2 30 cápsulas/30 días
JUXTAPID, CÁPSULAS, 60 MG1,2 30 cápsulas/30 días
KYNAMRO, INYECTABLE, 200 MG/ML1 4 inyecciones/28 días

Hyperhidrosis (hiperhidrosis)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

QBREXZA, PARCHES AL 2.4% 30 parches/30 día

IBS-D

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

alosetron (alosetrón), comprimidos, 0.5 mg 60 comprimidos/30 días
alosetron (alosetrón), comprimidos, 1 mg 60 comprimidos/30 días
LOTRONEX, COMPRIMIDOS, 0.5 MG 60 comprimidos/30 días
LOTRONEX, COMPRIMIDOS, 1 MG 60 comprimidos/30 días
VIBERZI, COMPRIMIDOS, 75 MG 60 comprimidos/30 días
VIBERZI, COMPRIMIDOS, 100 MG 60 comprimidos/30 días
XIFAXAN, COMPRIMIDOS DE 200 MG 9 comprimidos/30 días
XIFAXAN, COMPRIMIDOS DE 550 MG 60 comprimidos/30 días

Idiopathic Pulmonary Fibrosis (fibrosis pulmonar idiopática)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ESBRIET, CÁPSULAS DE 267 MG1 180 cápsulas/30 días
ESBRIET, COMPRIMIDOS DE 267 MG1 180 comprimidos/30 días
ESBRIET, COMPRIMIDOS DE 801 MG1 90 comprimidos/30 días
OFEV, CÁPSULAS, 100 MG1 60 cápsulas/30 días
OFEV, CÁPSULAS, 150 MG1 60 cápsulas/30 días

Insomnia (insomnio)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AMBIEN CR, COMPRIMIDOS, 6.25 MG 30 comprimidos/30 días
AMBIEN CR, COMPRIMIDOS, 12.5 MG 30 comprimidos/30 días
AMBIEN, COMPRIMIDOS, 5 MG 30 comprimidos/30 días
AMBIEN, COMPRIMIDOS, 10 MG 30 comprimidos/30 días
BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 5 MG 30 comprimidos/30 días
BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 10 MG 30 comprimidos/30 días
BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 15 MG 30 comprimidos/30 días
BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 20 MG 30 comprimidos/30 días
EDLUAR, SUBLINGUAL, 5 MG 30 comprimidos/30 días
EDLUAR, SUBLINGUAL, 10 MG 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 1 mg 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 2 mg 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 3 mg 30 comprimidos/30 días
INTERMEZZO, SUBLINGUAL, 1.75 MG 30 comprimidos/30 días
INTERMEZZO, SUBLINGUAL, 3.5 MG 30 comprimidos/30 días
LUNESTA, COMPRIMIDOS, 1 MG 30 comprimidos/30 días
LUNESTA, COMPRIMIDOS, 2 MG 30 comprimidos/30 días
LUNESTA, COMPRIMIDOS, 3 MG 30 comprimidos/30 días
ramelteon (ramelteón), comprimidos, 8 mg 30 comprimidos/30 días
ROZEREM, COMPRIMIDOS DE 8 MG 30 comprimidos/30 días
SILENOR, COMPRIMIDOS, 3 MG 30 comprimidos/30 días
SILENOR, COMPRIMIDOS, 6 MG 30 comprimidos/30 días
SONATA, CÁPSULAS, 5 MG 30 cápsulas/30 días
SONATA, CÁPSULAS, 10 MG 30 cápsulas/30 días
zaleplon (zaleplón), cápsulas, 5 mg 30 cápsulas/30 días
zaleplon (zaleplón), cápsulas, 10 mg 30 cápsulas/30 días
zolpidem (zolpidem de liberación prolongada), comprimidos, 6.25 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem (zolpidem de liberación prolongada), comprimidos, 12.5 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem, comprimidos de 5 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem, comprimidos de 10 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem tartrate (tartrato de zolpidem), sublingual, 1.75 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem tartrate (tartrato de zolpidem), sublingual, 3.5 mg 30 comprimidos/30 días
ZOLPIMIST, AEROSOL, 5 MG 1 recipiente/30 días
doxepin (doxepina), comprimidos, 3 mg 30 comprimidos/30 días
doxepin (doxepina), comprimidos, 6 mg 30 comprimidos/30 días

Interleukin (IL)-1 Inhibitor (inhibidor de la interleucina (IL)-4)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ARCALYST, INYECTABLE, 220 MG1,2 4 viales/28 días

Interleukin (IL)-4 Inhibitors (inhibidores de la interleucina (IL)-4)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

DUPIXENT, INYECTABLE, 200/1.141 2 jeringas/28 días
DUPIXENT, INYECTABLE, 300/2 ML1 2 jeringas/28 días

Jynarque

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

SAMSCA, COMPRIMIDOS, 15 MG1 30 comprimidos/365 días
SAMSCA, COMPRIMIDOS, 30 MG1 60 comprimidos/365 días

Keveyis

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

KEVEYIS, COMPRIMIDOS, 50 MG1,2 120 comprimidos/30 días
KEVEYIS, COMPRIMIDOS, 50 MG 120 comprimidos/30 días

Korlym

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

KORLYM, COMPRIMIDOS, 300 MG1,2 120 comprimidos/30 días

Lidocaine Transdermal (lidocaína transdérmica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

lido/prilocn (lidocaína/prilocaína), crema, 2.5-2.5% 60 gramos/30 días
LIDOCAINE (LIDOCAÍNA), CREMA, TETRACAÍNA 120 gramos/30 días
lidocaine (lidocaína), ungüento al 5% 600 gramos/30 días
lidocaine (lidocaína), paquete, ungüento al 5% 600 gramos/30 días
lidocaine (lidocaína), solución al 4% 400 gramos/30 dí
lidocaine-pr (lidocaína/prilocaína), crema 60 gramos/30 días
PLIAGLIS, CREMA AL 7-7% 120 gramos/30 días
SYNERA, 70-70 MG 4 parches/30 días

Lyrica CR

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 82.5 MG 30 comprimidos/30 días
LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 165 MG 30 comprimidos/30 días
LYRICA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 330 MG 60 comprimidos/30 días

Multiple Sclerosis (esclerosis múltiple)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AUBAGIO, COMPRIMIDOS DE 7 MG1 30 comprimidos/30 días
AUBAGIO, COMPRIMIDOS DE 14 MG1 30 comprimidos/30 días
AVONEX, KIT, 30 MCG1 1 paquete/28 días
AVONEX PEN, KIT, 30 MCG1 1 paquete/28 días
AVONEX, KIT DE JERINGAS PRECARGADAS 30MCG1 1 Kit/28 Days
BETASERON, INYECTABLE, 0.3 MG1 1 caja/28 días
COPAXONE, INYECTABLE, 20 MG/ML1 30 jeringas/30 días
COPAXONE, INYECTABLE, 40 MG/ML1 12 jeringas/28 días
EXTAVIA, INYECTABLE, 0.3 MG1 1 caja/30 días
GILENYA, CÁPSULAS, 0.5 MG1 30 comprimidos/30 días
glatiramer, inyectable, 20 mg/ml 1 30 jeringas/30 días
glatiramer, inyectable, 40 mg/ml 1 12 jeringas/28 días
glatopa, inyectable, 20 mg/ml 1 30 jeringas/30 días
glatopa, inyectable, 40 mg/ml 1 12 jeringas/28 días
MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(4)1 8 comprimidos/301 días
MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(5)1 10 comprimidos/301 días
MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(6)1 12 comprimidos/301 días
MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(7)1 14 comprimidos/301 días
MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(8)1 8 comprimidos/301 días
MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(9)1 9 comprimidos/301 días
MAVENCLAD, PAQUETE, 10 MG(10)1 20 comprimidos/301 días
MAYZENT, COMPRIMIDOS, 0.25 MG1 120 comprimidos/30 días
MAYZENT, COMPRIMIDOS, 2 MG1 30 comprimidos/30 días
PLEGRIDY, INYECTABLE1 2 jeringas/28 días
PLEGRIDY, INYECTABLE1 2 lapiceras/28 días
PLEGRIDY, INYECTABLE, PAQUETE INICIAL1 1 kit/180 días
PLEGRIDY PEN, INYECTABLE, PAQUETE INICIAL1 1 kit/180 días
REBIF, INYECTABLE, 22/0.51 12 jeringas/28 días
REBIF, INYECTABLE, 44/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, 22/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, 44/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, PAQ. DE AJUSTE DE DOSIS1 1 kit/180 días
REBIF, INYECTABLE, PAQ. DE AJUSTE DE DOSIS1 1 kit/180 días
TECFIDERA, CÁPSULAS, 120 MG1 56 cápsulas/180 días
TECFIDERA, CÁPSULAS, 240 MG1 60 cápsulas/30 días
TECFIDERA MIS STARTER1 1 kit/180 días

Muscle Relaxants (relajantes musculares)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AMRIX, CÁPSULAS, 15 MG 21 cápsulas/30 días
AMRIX, CÁPSULAS, 30 MG 21 cápsulas/30 días
BACLOFEN (BACLOFENO), COMPRIMIDOS, 5 MG 120 comprimidos/30 días
baclofen (baclofeno), comprimidos de 10 mg 120 comprimidos/30 días
baclofen (baclofeno), comprimidos de 20 mg 120 comprimidos/30 días
carisoprodol/aspirin (carisoprodol/aspirina), comprimidos, 200-325 168 comprimidos/90 días
carisoprodol, comprimidos de 250 mg 28 comprimidos/30 días
carisoprodol, comprimidos de 350 mg 28 comprimidos/30 días
carisoprodol, aspirin/codeine (carisoprodol, aspirina/codeína), comprimidos 168 comprimidos/90 días
CARISOPRODOL, COMPRIMIDOS, ASPIRINE/CODEINE (ASPIRINA/CODEÍNA) 168 comprimidos/30 días
CHLORZOXAZON, COMPRIMIDOS DE 250 MG 28 comprimidos/30 días
chlorzoxazon (clorzoxazona), comprimidos, 375 mg 84 comprimidos/90 días
CHLORZOXAZON, COMPRIMIDOS DE 500 MG 28 comprimidos/30 días
chlorzoxazon (clorzoxazona), comprimidos, 750 mg 84 comprimidos/90 días
cyclobenzapr (ciclobenzaprina), cápsulas de liberación prolongada, 15 mg 21 cápsulas/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), cápsulas, 30 mg er 21 cápsulas/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), comprimidos, 5 mg 21 comprimidos/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), comprimidos, 7.5 mg 21 comprimidos/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), comprimidos, 10 mg 90 cápsulas/30 días
DANTRIUM, CÁPSULAS, 25 MG 90 cápsulas/30 días
DANTRIUM, CÁPSULAS, 50 MG 90 cápsulas/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 25 mg 90 cápsulas/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 50 mg 90 cápsulas/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 100 mg 90 cápsulas/30 días
FEXMID, COMPRIMIDOS, 7.5 MG 21 comprimidos/30 días
LORZONE (LORZONA), COMPRIMIDOS, 375 MG 28 comprimidos/30 días
lorzone (lorozona), comprimidos, 375 mg 84 comprimidos/90 días
lorzone (lorozona), comprimidos, 750 mg 84 comprimidos/90 días
metaxall, comprimidos, 800 mg 28 comprimidos/30 días
METAXALONE (METAZALONA), COMPRIMIDOS, 400 MG 56 comprimidos/30 días
metaxalone (metaxalona), comprimidos, 800 mg 28 comprimidos/30 días
methocarbam (metocarbamol), comprimidos, 500 mg 60 comprimidos/30 días
methocarbam (metocarbamol), comprimidos, 750 mg 44 comprimidos/30 días
orphenadrine (orfenadrina), comprimidos de liberación controlada, 100 mg  42 comprimidos/30 días
orphenadrine (orfenadrina), comprimidos de liberación prolongada, 100 mg  42 comprimidos/30 días
ROBAXIN, COMPRIMIDOS, 500 MG 60 comprimidos/30 días
ROBAXIN, COMPRIMIDOS, 750 MG 44 comprimidos/30 días
SKELAXIN, COMPRIMIDOS, 800 MG 28 comprimidos/30 días
SOMA, COMPRIMIDOS, 250 MG 28 comprimidos/30 días
SOMA, COMPRIMIDOS, 350 MG 28 comprimidos/30 días
tizanidine (tizanidina), cápsulas, 2 mg 42 cápsulas/30 días
tizanidine (tizanidina), cápsulas, 4 mg 42 cápsulas/30 días
tizanidine (tizanidina), cápsulas, 6 mg 42 cápsulas/30 días
tizanidine (tizanidina), comprimidos, 2 mg  42 cápsulas/30 días
tizanidine (tizanidina), comprimidos, 4 mg  42 cápsulas/30 días
ZANAFLEX, CÁPSULAS, 2 MG 42 cápsulas/30 días
ZANAFLEX, CÁPSULAS, 4 MG 42 cápsulas/30 días
ZANAFLEX, CÁPSULAS, 6 MG 42 cápsulas/30 días
ZANAFLEX, COMPRIMIDOS, 4 MG 42 comprimidos/30 días

Natpara

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NATPARA, INYECTABLE, 25 MCG1 1 kit/28 días
NATPARA, INYECTABLE, 50 MCG1 1 kit/28 días
NATPARA, INYECTABLE, 75 MCG1 1 kit/28 días
NATPARA, INYECTABLE, 100 MCG1 1 kit/28 días

Neurotrophic Keratitis (queratitis neurotrófica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

OXERVATE, SOLUCIÓN, 20 MCG/ML1,2 56 viales/56 días

Nocturia

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NOCTIVA, EMULSIÓN, 0.83/0.1 1 botella/30 días
NOCTIVA, AEROSOL, 1.66/0.1 1 botella/30 días

Northera

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NORTHERA, CÁPSULAS, 100 MG1 450 cápsulas/30 días
NORTHERA, CÁPSULAS, 200 MG1 180 cápsulas/30 días
NORTHERA, CÁPSULAS, 300 MG1 180 cápsulas/30 días

Nuvigil/Provigil

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 50 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 150 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 200 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 250 mg 30 comprimidos/30 días
modafinil (modafinilo), comprimidos, 100 mg 30 comprimidos/30 días
modafinil (modafinilo), comprimidos, 200 mg 30 comprimidos/30 días
NUVIGIL, COMPRIMIDOS, 50 MG 30 comprimidos/30 días
NUVIGIL, COMPRIMIDOS, 150 MG 30 comprimidos/30 días
NUVIGIL, COMPRIMIDOS, 200 MG 30 comprimidos/30 días
NUVIGIL, COMPRIMIDOS, 250 MG 30 comprimidos/30 días
PROVIGIL, COMPRIMIDOS, 100 MG 30 comprimidos/30 días
PROVIGIL, COMPRIMIDOS, 200 MG 30 comprimidos/30 días

Ocaliva

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

OCALIVA, COMPRIMIDOS, 5 MG1 30 comprimidos/30 días
OCALIVA, COMPRIMIDOS, 10 MG1 30 comprimidos/30 días

Ophthalmic Immunomodulators (inmunomoduladores oftálmicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

RESTASIS, EMULSIÓN AL 0.05% 2 viales/30 días
RESTASIS MUL, EMULSIÓN AL 0.05% 1 botella/30 días
XIIDRA, GOTAS AL 5% 60 viales/30 días

Ophthalmic Prostaglandins (prostaglandinas oftálmicas)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

bimatoprost, solución al 0.03% 2.5 mLs/30 días
latanoprost, solución al 0.005% 2.5 mLs/30 días
LUMIGAN, SOLUCIÓN AL 0.01% 2.5 mLs/30 días
RESCULA, SOLUCIÓN AL 0.15% 1 botella/30 días
travoprost, gotas al 0.004% 2.5 mLs/30 días
TRAVATAN Z, GOTAS AL 0.004% 2.5 mLs/30 días
VYZULTA, SOLUCIÓN AL 0.024% 5 mLs/30 días
XALATAN, SOLUCIÓN AL 0.005% 2.5 mLs/30 días
ZIOPTAN, GOTAS AL 0.0015% 30 recipientes/30 días

Opioides de liberación prolongada

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ARYMO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG 60 comprimidos/30 días
ARYMO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 30 comprimidos/30 días
ARYMO, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG 0
BELBUCA MIS., 75 MCG 60 películas/30 días
BELBUCA MIS., 150 MCG 60 películas/30 días
BELBUCA MIS., 300 MCG 60 películas/30 días
BELBUCA MIS., 450 MCG 60 películas/30 días
BELBUCA MIS., 600 MCG 60 películas/30 días
BELBUCA MIS., 750 MCG 60 películas/30 días
BELBUCA MIS., 900 MCG 30 películas/30 días
buprenorphin (buprenorfina), dis., 5 mcg/hr 4 sistemas/30 días
buprenorphin (buprenorfina), dis., 10 mcg/hr 4 sistemas/30 días
buprenorphin (buprenorfina), dis., 15 mcg/hr 4 sistemas/30 días
buprenorphin (buprenorfina), dis., 20 mcg/hr 4 sistemas/30 días
BUPRENORPHIN (buprenorfina), dis., 7.5/HR 4 sistemas/30 días
BUTRANS, DIS., 5 MCG/HR 4 sistemas/30 días
BUTRANS, DIS., 7.5 /H 4 sistemas/30 días
BUTRANS, DIS., 10 MCG/HR 4 sistemas/30 días
BUTRANS, DIS., 15 MCG/HR 4 sistemas/30 días
BUTRANS, DIS., 20 MCG/HR 4 sistemas/30 días
CONZIP, CÁPSULAS, 100 MG 30 cápsulas/30 días
CONZIP, CÁPSULAS, 200 MG 30 cápsulas/30 días
CONZIP, CÁPSULAS, 300 MG 30 cápsulas/30 días
DURAGESIC, DIS., 12 MCG/HR 10 parches/30 días
DURAGESIC, DIS., 25 MCG/HR 0
DURAGESIC, DIS., 50 MCG/HR 0
DURAGESIC, DIS., 75 MCG/HR 0
DURAGESIC, DIS., 100 MCG/HR 0
EMBEDA, CÁPSULAS, 20-0.8 MG 30 cápsulas/30 días
EMBEDA, CÁPSULAS, 30-1.2 MG 30 cápsulas/30 días
EMBEDA, CÁPSULAS, 50-2 MG 30 cápsulas/30 días
EMBEDA, CÁPSULAS, 60-2.4 MG 0
EMBEDA, CÁPSULAS, 80-3.2 MG 0
EMBEDA, CÁPSULAS, 100-4 MG 0
EXALGO, COMPRIMIDOS, 8 MG 30 comprimidos/30 días
EXALGO, COMPRIMIDOS, 12 MG 30 comprimidos/30 días
EXALGO, COMPRIMIDOS, 16 MG 0
EXALGO, COMPRIMIDOS, 32 MG 0
fentanyl (fentanilo), dis., 12 mcg/hr 10 parches/30 días
fentanilo, dis., 25 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 37.5 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 50 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 62.5 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 75 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 87.5 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 100 mcg/hr 0
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 10 mg 60 cápsulas/30 día
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 15 mg 60 cápsulas/30 día
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 20 mg 60 cápsulas/30 día
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 30 mg 30 cápsulas/30 día
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 40 mg 30 cápsulas/30 día
hydrocodone (hidrocodona de liberación prolongada), cápsulas, 50 mg 30 cápsulas/30 día
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 8 mg  30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 12 mg  30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 16 mg  0
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 32 mg  0
HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG 30 comprimidos/30 días
HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 30 comprimidos/30 días
HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG 30 comprimidos/30 días
HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG 0
HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 80 MG 0
HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG 0
HYSINGLA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 120 MG 0
KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG 30 cápsulas/30 días
KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG 30 cápsulas/30 días
KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 30 cápsulas/30 días
KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG 30 cápsulas/30 días
KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG 30 cápsulas/30 días
KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG 0
KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 80 MG 0
KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG 0
KADIAN, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG 0
MORPHABOND, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG 60 comprimidos/30 días
MORPHABOND, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 30 comprimidos/30 días
MORPHABOND, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG 0
MORPHABOND, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG 0
morphine sulfate tablet (sulfato de morfina, comprimidos), 15 mg 15 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet (sulfato de morfina, comprimidos), 30 mg 5 comprimidos/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cápsulas, 10 mg 30 cápsulas/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), cápsulas, 20 mg 30 cápsulas/30 días
morphine  sulfate (sulfato de morfina), cápsulas de liberación prolongada, 30 mg 30 cápsulas/30 días
morphine  sulfate (sulfato de morfina), cápsulas de liberación prolongada, 40 mg 30 cápsulas/30 días
morphine  sulfate (sulfato de morfina), cápsulas de liberación prolongada, 50 mg 30 cápsulas/30 días
morphine  sulfate (sulfato de morfina), cápsulas de liberación prolongada, 60 mg 0
morphine  sulfate (sulfato de morfina), cápsulas de liberación prolongada, 80 mg 0
morphine sulfate (sulfato de morfina), cápsulas de liberación prolongada, 100 mg 0
MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 30 cápsulas/30 días
MORPHINESULFATE (SULFATO DE MORFINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 45 MG 30 cápsulas/30 días
MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG 0
MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 75 MG 0
MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 90 MG 0
MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 120 MG 0
morphine sulfate (sulfato de morfina), comprimidos de liberación controlada, 100 mg 0
morphine  sulfate (sulfato de morfina), comprimidos de  liberación prolongada, 15 mg 60 comprimidos/30 días
morphine  sulfate (sulfato de morfina), comprimidos de liberación prolongada, 30 mg  30 comprimidos/30 días
morphine  sulfate (sulfato de morfina), comprimidos de liberación prolongada,  60 mg  0
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 100 mg 0
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 200 mg 0
MS CONTIN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG 60 comprimidos/30 días
MS CONTIN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 30 comprimidos/30 días
MS CONTIN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG 0
MS CONTIN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG 0
MS CONTIN, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG 0
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG 60 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG 30 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 150 MG 0
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG 0
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 250 MG 0
OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 5 MG 60 comprimidos/30 días
OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 7.5 MG 60 comprimidos/30 días
OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG 30 comprimidos/30 días
OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG 30 comprimidos/30 días
OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG 0
OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 0
OPANA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG 0
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG  0
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG  0
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 80 MG  0
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 10 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 15 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 20 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 30 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 40 MG  0
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 60 MG  0
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 80 MG  0
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 5 MG  60 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 7.5 MG  60 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG  30 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG  30 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG  0
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG  0
OXIMORFONA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG  0
TRAMADOL HCL (CLORHIDRATO DE TRAMADOL), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 150 MG 30 cápsulas/30 días
TRAMADOL HCL (CLORHIDRATO DE TRAMADOL), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG 30 cápsulas/30 días
TRAMADOL HCL (CLORHIDRATO DE TRAMADOL), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG 30 cápsulas/30 días
TRAMADOL HCL (CLORHIDRATO DE TRAMADOL), CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 300 MG 30 cápsulas/30 días
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 100 mg {30 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 200 mg {30 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 300 mg {30 comprimidos/30 días
XTAMPZA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 9 MG 60 cápsulas/30 días
XTAMPZA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 13.5 MG 60 cápsulas/30 días
XTAMPZA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 18 MG 30 cápsulas/30 días
XTAMPZA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 27 MG 30 cápsulas/30 días
XTAMPZA, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 36 MG 0
ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG 60 cápsulas/30 días
ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG 60 cápsulas/30 días
ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG 60 cápsulas/30 días
ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG 30 cápsulas/30 días
ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG 30 cápsulas/30 días
ZOHYDRO, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG 30 cápsulas/30 días

Opioides de liberación inmediata

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ACETAMINOPHEN-CAFFEINE DIHYDROCODEINE (ACETOMINOFÉN, CAFEÍNA, DIHIDROCODEÍNA), CÁPSULAS 50 cápsulas/30 días
ACETAMINOPHEN/CAFFEINE DIHYDROCODEINE (ACETOMINOFÉN, CAFEÍNA, DIHIDROCODEÍNA), CÁPSULAS 50 cápsulas/30 días
acetaminophen/caffeine dihydrocodeine (acetominofén, cafeína, dihidrocodeína), cápsulas 50 cápsulas/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofeno/codeína), solución, 120-12/5 450 mLs/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-15 mg 30 comprimidos/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-30 mg 30 comprimidos/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-60 mg 25 comprimidos/30 días
butorphanol (butorfanol), solución, 10 mg/ml 1 botella/30 días
CODEINE SULFATE (SULFATO DE CODEÍNA), COMPRIMIDOS, 15 MG 30 comprimidos/30 días
CODEINE SULFATE (SULFATO DE CODEÍNA), COMPRIMIDOS, 30 MG 30 comprimidos/30 días
CODEINE SULFATE (SULFATO DE CODEÍNA), COMPRIMIDOS, 60 MG 25 comprimidos/30 días
DEMEROL, COMPRIMIDOS, 100 MG 15 comprimidos/30 días
DILAUDID, LÍQUIDO, 1 MG/ML 60 mLs/30 días
DILAUDID, COMPRIMIDOS, 2 MG 30 comprimidos/30 días
DILAUDID, COMPRIMIDOS, 4 MG 15 comprimidos/30 días
DILAUDID, COMPRIMIDOS, 8 MG 5 comprimidos/30 días
DOLOPHINE (DOLOFINA), COMPRIMIDOS, 5 MG 60 comprimidos/30 días
DOLOPHINE (DOLOFINA), COMPRIMIDOS, 10 MG 30 comprimidos/30 días
dvorah, comprimidos 50 comprimidos/30 días
endocet, comprimidos de 2.5-325 60 comprimidos/30 días
endocet, comprimidos de 5-325 mg 30 comprimidos/30 días
endocet, comprimidos de 7.5-325 20 comprimidos/30 días
endocet, comprimidos de 10-325 mg 15 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofeno), comprimidos, 2.5-325 mg 60 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 5-325 mg 40 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofeno), comprimidos, 7.5-325 mg 30 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 10-325 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofeno), solución, 7.5-325 mg 450 mLs/30 días
HYDROCODONE/ACETAMINOPHEN (HIDROCODONA/ACETAMINOFÉN), SOLUCIÓN, 10-325 MG 375 mLs/30 dí
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 5-300 mg 40 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofeno), comprimidos, 7.5-300 mg 30 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 10-300 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comp., 5-200 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comprimidos, 7.5-200 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comp., 10-200 mg 25 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), líquido, 1 mg/ml 60 mLs/30 días
HYDROMORPHONE (HIDROMORFONA), SUPOSITORIO, 3 MG 20 supositorios/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 2 mg, 30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 4 mg, 15 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 8 mg, 5 comprimidos/30 días
ibudone, comprimidos de 5-200 mg 25 comprimidos/30 días
IBUDONE, COMPRIMIDOS, 10-200 MG 25 comprimidos/30 días
levorphanol (levorfanol), comprimidos, 2 mg 10 comprimidos/30 días
levorphanol (levorfanol), comprimidos, 3 mg 10 comprimidos/30 días
lorcet hd, comprimidos de 10-325 mg 25 comprimidos/30 días
lorcet plus, comprimidos de 7.5-325 30 comprimidos/30 días
lorcet, comprimidos de 5-325 mg 40 comprimidos/30 días
LORTAB ELIXER, 10-300MG 338 mLs/30 días
MEPERIDINE (MEPERIDINA), SOLUCIÓN, 50 MG/5 ML 150 mLs/30 días
meperidine (meperidina), comprimidos, 50 mg 30 comprimidos/30 días
meperidine (meperidina), comprimidos, 100 mg 15 comprimidos/30 días
METHADONE (METADONA), SOLUCIÓN, 5 MG/5ML 300 mLs/30 días
METHADONE (METADONA), SOLUCIÓN, 10 MG/5ML 150 mLs/30 días
methadone (metadona), comprimidos, 5 mg 60 comprimidos/30 días
methadone (metadona), comprimidos, 10 mg 30 comprimidos/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina), solución, 10 mg/5ml 125 mLs/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina), solución, 20 mg/5ml 60 mLs/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina), solución, 20 mg/ml 10 mLs/30 días
MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), SUPOSITORIO, 5 MG 50 supositorios/30 días
MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), SUPOSITORIO, 10 MG 25 supositorios/30 días
MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), SUPOSITORIO, 20 MG 10 supositorios/30 días
MORPHINE SULFATE (SULFATO DE MORFINA), SUPOSITORIO, 30 MG 5 supositorios/30 días
MORPHINE SULFATE TABLET (SULFATO DE MORFINA, COMPRIMIDOS), 15 MG 15 comprimidos/30 días
MORPHINE SULFATE TABLET (SULFATO DE MORFINA, COMPRIMIDOS), 30 MG 5 comprimidos/30 días
NORCO, COMPRIMIDOS, 5-325 MG 40 comprimidos/30 días
NORCO, COMPRIMIDOS, 7.5-325 30 comprimidos/30 días
NORCO, COMPRIMIDOS, 10-325 MG 25 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE 50 MG 10 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE 75 MG 5 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE 100 MG 5 comprimidos/30 días
OPANA, COMPRIMIDOS, 5 MG 15 comprimidos/30 días
OPANA, COMPRIMIDOS, 10 MG 5 comprimidos/30 días
OXAYDO, COMPRIMIDOS, 5 MG 30 comprimidos/30 días
OXAYDO, COMPRIMIDOS, 7.5 MG 20 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 2.5-325 60 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 5-325 mg 30 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 7.5-325 20 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 10-325 mg 15 comprimidos/30 días
oxycodone/aspirin (oxicodona/aspirina), comprimidos 30 comprimidos/30 días
OXYCODONE/IBUPRIOFEN (OXICODONA/IBUPROFENO), COMPRIMIDOS,  5-400 MG 20 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), cápsulas, 5 mg 30 cápsulas/30 días
oxycodone (oxicodona), concentrado, 20/ml 5 mLs/30 días
oxycodone (oxicodona), solución, 5 mg/5ml 165 mLs/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 5 mg 30 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 7.5 mg 20 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 10 mg 15 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 15 mg 10 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 20 mg 5 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 30 mg 5 comprimidos/30 días
OXYCODONE/ SOLUTION ACETAMINOPHEN (OXICODONA/ACETAMINOFÉN), SOLUCIÓN 100 mLs/30 días
oxymorphone (clorhidrato de oximorfona), comprimidos, 5 mg 15 comprimidos/30 días
oxymorphone (clorhidrato de oximorfona), comprimidos, 10 mg 5 comprimidos/30 días
panlor, comprimidos, 325-30 50 cápsulas/30 días
pentaz/naloxone (pentaz/naloxona), comprimidos, 50-0.5 mg 10 comprimidos/30 días
PERCOCET, COMPRIMIDOS, 2.5-325 60 comprimidos/30 días
PERCOCET, COMPRIMIDOS, 5-325 MG 30 comprimidos/30 días
PERCOCET, COMPRIMIDOS, 7.5-325 20 comprimidos/30 días
PERCOCET, COMPRIMIDOS, 10-325 MG 15 comprimidos/30 días
PRIMLEV, COMPRIMIDOS, 5-300 MG 30 comprimidos/30 días
PRIMLEV, COMPRIMIDOS, 7.5-300 20 comprimidos/30 días
PRIMLEV, COMPRIMIDOS, 10-300 MG 15 comprimidos/30 días
ROXICODONE, COMPRIMIDOS, 5 MG 30 comprimidos/30 días
ROXICODONE, COMPRIMIDOS, 15 MG 10 comprimidos/30 días
ROXICODONE, COMPRIMIDOS, 30 MG 5 comprimidos/30 días
ROXYBOND, COMPRIMIDOS, 5 MG 30 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet (clorhidrato de tramadol, comprimidos), 50 mg {50 comprimidos/30 días
tramadol/acetaminophen (tramadol/acetaminofeno), comprimidos, 37.5-325 40 comprimidos/30 días
TREZIX, CÁPSULAS 50 cápsulas/30 días
TYLENOL/CODEINE (TYLENOL/CODEÍNA), COMPRIMIDOS #2 30 comprimidos/30 días
TYLENOL/CODEINE (TYLENOL/CODEÍNA), COMPRIMIDOS #3 30 comprimidos/30 días
TYLENOL/CODEINE (TYLENOL/CODEÍNA), COMPRIMIDOS #4 25 comprimidos/30 días
ULTRACET, COMPRIMIDOS, 37.5-325 40 comprimidos/30 días
ULTRAM, COMPRIMIDOS, 50 MG 50 comprimidos/30 días
VERDROCET, COMPRIMIDOS, 2.5-325 60 comprimidos/30 días
vicodin es, comprimidos, 7.5-300 30 comprimidos/30 días
vicodin hp, comprimidos, 10-300 mg 25 comprimidos/30 días
vicodin, comprimidos, 5-300 mg 40 comprimidos/30 días
xylon, comprimidos de 10-200 mg 25 comprimidos/30 días

Oral Inhalers (inhaladores orales)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 100/50 60 blísters/ 30 días
ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 250/50 60 blísters/ 30 días
ADVAIR DISKUS, AEROSOL, 500/50 60 blísters/ 30 días
ADVAIR HFA, AEROSOL, 45/21 1 recipiente/30 días
ADVAIR HFA, AEROSOL, 115/21 1 recipiente/30 días
ADVAIR HFA, AEROSOL, 230/21 1 recipiente/30 días
ALVESCO, AEROSOL, 80 MCG 2 recipientes/30 días
ALVESCO, AEROSOL, 160 MCG 2 recipientes/30 días
ARNUITY ELLIPTA, INHALADOR, 100 MCG 30 blísters/ 30 días
ARNUITY ELLIPTA, INHALADOR, 200 MCG 30 blísters/ 30 días
ASMANEX 30, AEROSOL, 110 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 14, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 30, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 60, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 120, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX HFA, AEROSOL, 100 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX HFA, AEROSOL, 200 MCG 1 recipiente/30 días
BREO ELLIPTA, INHALADOR, 100-25 60 blísters/ 30 días
BREO ELLIPTA, INHALADOR, 200-25 60 blísters/ 30 días
DULERA, AEROSOL, 100-5 MCG 1 recipiente/30 días
DULERA, AEROSOL, 200-5 MCG 1 recipiente/30 días
FLOVENT DISK, AEROSOL, 50 MCG 60 blísters/ 30 días
FLOVENT DISK, AEROSOL, 100 MCG 60 blísters/ 30 días
FLOVENT DISK, AEROSOL, 250 MCG 240 blísters/ 30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 44 MCG 1 recipiente/30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 110 MCG 1 recipiente/30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 220 MCG 2 recipientes/30 días
fluticasone/salmetrol (fluticasona/salmetrol), aerosol, 100/50 60 blísters/30 días
fluticasone/salmetrol (fluticasona/salmetrol), aerosol, 250/50 60 blísters/30 días
fluticasone/salmetrol (fluticasona/salmetrol), aerosol, 500/50 60 blísters/30 días
PULMICORT, INHALADOR, 90 MCG 2 recipientes/30 días
PULMICORT, INHALADOR, 180 MCG 2 recipientes/30 días
QVAR, AEROSOL, 40 MCG 1 recipiente/30 días
QVAR, AEROSOL, 80 MCG 2 recipientes/30 días
QVAR REDIHALER, AEROSOL, 40 MCG 1 recipiente/30 días
QVAR REDIHALER, AEROSOL, 80 MCG 2 recipientes/30 días
SYMBICORT, AEROSOL, 80-4.5 1 recipiente/30 días
SYMBICORT, AEROSOL, 160-4.5 1 recipiente/30 días
wixela inhub, aerosol, 100/50 60 blísters/ 30 días
wixela inhub, aerosol, 250/50 60 blísters/ 30 días
wixela inhub, aerosol, 500/50 60 blísters/ 30 días
Oral PAH (hipertensión arterial pulmonar/para las vías respiratorias)  
ADCIRCA, COMPRIMIDOS, 20 MG1 60 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 1 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 1.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 2 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 2.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
alyq, comprimidos, 20 mg1 60 comprimidos/30 días
ambrisentan (ambrisentán), comprimidos, 5 mg1 30 comprimidos/30 días
ambrisentan (ambrisentán), comprimidos, 10 mg1 30 comprimidos/30 días
bosentan (bosentán), comprimidos, 62.5 mg1 60 comprimidos/30 días
bosentan (bosentán), comprimidos, 125 mg 1 60 comprimidos/30 días
LETAIRIS, COMPRIMIDOS, 5 MG1 30 comprimidos/30 días
LETAIRIS, COMPRIMIDOS, 10 MG1 30 comprimidos/30 días
OPSUMIT, COMPRIMIDOS, 10 MG1,2 30 comprimidos/30 días
REVATIO, SUS., 10 MG/ML1 2 botellas/30 días
REVATIO, COMPRIMIDOS, 20 MG1 90 comprimidos/30 días
sildenafil (sildenafilo), susp., 10 mg/ml 1 224 mLs/30 días
sildenafil (sildenafilo), comprimidos, 20 mg1 90 comprimidos/30 días
tadalafil (tadalafilo), comprimidos, 20 mg 1 60 comprimidos/30 días
TRACLEER, COMPRIMIDOS, 32 MG1 120 comprimidos/30 días
TRACLEER, COMPRIMIDOS, 62.5 MG1 60 comprimidos/30 días
TRACLEER, COMPRIMIDOS, 125 MG1 60 comprimidos/30 días
UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 200/8001,2 1 paquete/180 días
UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 200 MCG1,2 60 comprimidos/30 días
UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 200 MCG1,2 140 comprimidos/180 días
UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 400 MCG1,2 60 comprimidos/30 días
UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 600 MCG1,2 60 comprimidos/30 días
UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 800 MCG1,2 60 comprimidos/30 días
UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 1000 MCG1,2 60 comprimidos/30 días
UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 1200 MCG1,2 60 comprimidos/30 días
UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 1400 MCG1,2 60 comprimidos/30 días
UPTRAVI, COMPRIMIDOS, 1600 MCG1,2 60 comprimidos/30 días
VENTAVIS, SOLUCIÓN, 10 MCG/ML1,2 270 ampollas/30 días
VENTAVIS, SOLUCIÓN, 20 MCG/ML1,2 270 ampollas/30 días

Orilissa

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ORILISSA, COMPRIMIDOS, 150 MG 30 comprimidos/30 días
ORILISSA, COMPRIMIDOS, 200 MG 60 comprimidos/30 días

Otezla

Parathyroid Hormone Analog Osteoporosis (análogo de la hormona paratiroidea en el tratamiento de la osteoporosis)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

OTEZLA, COMPRIMIDOS, 10/20/301 1 kit/180 días
OTEZLA, COMPRIMIDOS, 30 MG1 60 comprimidos/30 días
FORTEO, SOLUCIÓN, 600/2.41 1 lapicera/28 días
TYMLOS, INYECTABLE1 1 lapicera/30 días

PCSK-9 Inhibitors (inhibidores de la PCSK-9)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

REPATHA, INYECTABLE, 140 MG/ML1 2 jeringas/28 días
REPATHA SURE, INYECTABLE, 140 MG/ML1 2 lapiceras/28 días
REPATHA PUSH, INYECTABLE, 420/3.51 1 cartuchos/30 días
PRALUENT, INYECTABLE, 75 MG/ML1  2 jeringas/28 días
PRALUENT, INYECTABLE, 150 MG/ML1  2 jeringas/28 días

Proton Pump Inhibitors (PPI, inhibidores de la bomba de protones)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ACIPHEX, COMPRIMIDOS, 20 MG 30 comprimidos/30 días
DEXILANT, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG  30 cápsulas/30 días
DEXILANT, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 60 MG  30 cápsulas/30 días
esomepra magnesium (esomepra magnésico), cápsulas de liberación retardada, 40 mg 30 cápsulas/30 días
lansoprazole (lansaprazolo), cápsulas de liberación retardada, 15 mg 30 cápsulas/30 días
lansoprazole (lansaprazolo), cápsulas de liberación retardada, 30 mg 30 cápsulas/30 días
NEXIUM, CÁPSULAS, 40 MG 30 cápsulas/30 días
omeppi, cápsulas, 20-1100 30 cápsulas/30 días
omeppi, cápsulas, 40-1100 30 cápsulas/30 días
omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), cápsulas, 20-1100 30 cápsulas/30 días
omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), cápsulas, 40-1100 30 cápsulas/30 días
omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), polvo, 20-1680 30 paquetes/30 días
omeprazole/bicarbonate (omeprazol/bicarbonato), polvo, 40-1680 30 paquetes/30 días
omeprazole (omeprazol), cápsulas, 10 mg 30 cápsulas/30 días
omeprazole (omeprazol de liberación retardada), cápsulas, 10 mg 30 cápsulas/30 días
omeprazole (omeprazol), cápsulas, 20 mg 30 cápsulas/30 días
omeprazole (omeprazol de liberación retardada), cápsulas, 20 mg 30 cápsulas/30 días
omeprazole (omeprazol), cápsulas, 40 mg 30 cápsulas/30 días
omeprazole (omeprazol de liberación retardada), cápsulas, 40 mg 30 cápsulas/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos de liberación retardada, 20 mg 30 comprimidos/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos, 40 mg 30 comprimidos/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos de liberación retardada, 40 mg 30 comprimidos/30 días
PREVACID, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 15 MG  30 cápsulas/30 días
PREVACID, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN RETARDADA, 30 MG  30 cápsulas/30 días
PROTONIX, COMPRIMIDOS, 20 MG 30 comprimidos/30 días
PROTONIX, COMPRIMIDOS, 40 MG 30 comprimidos/30 días
rabeprazole (rabeprazol), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días
ZEGERID, CÁPSULAS, 20-1100 30 cápsulas/30 días
ZEGERID, CÁPSULAS, 40-1100 30 cápsulas/30 días
ZEGERID, POLVO, 20-1680 30 paquetes/30 días
ZEGERID, POLVO, 40-1680 30 paquetes/30 días

Prevymis

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

PREVYMIS, COMPRIMIDOS, 240 MG 100 comprimidos/365 días
PREVYMIS, COMPRIMIDOS, 480 MG 100 comprimidos/365 días
Progesterones (progesterona)  
CRINONE, GEL VAG. AL 4%  6 aplicadores/30 días
CRINONE, GEL VAG. AL 8%  60 aplicadores/30 días
ENDOMETRIN, SUPOSITORIO, 100 MG 4 cajas/28 días

Regranex

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

REGRANEX, GEL AL 0.01% 1 tubo/30 días

Rho Kinase Inhibitor (inhibidor de la Rho quinasa)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

RHOPRESSA, SOLUCIÓN AL 0.02% 2.5 mLs/30 días
ROCKLATAN DRO 2.5 mLs/30 días

SA Oncology (oncología SA)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

abiraterone (abiraterona), comprimidos, 250 mg 1 120 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 2 MG1 60 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 3 MG1 90 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS BUCODISPERSABLES, 5 MG1 60 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS, 2.5 MG1 30 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS, 5 MG1 30 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS, 7.5 MG1 30 comprimidos/30 días
AFINITOR, COMPRIMIDOS, 10 MG1 30 comprimidos/30 días
ALECENSA, CÁPSULAS, 150 MG1,2 240 cápsulas/30 días
ALUNBRIG, PAQUETE1,2 30 comprimidos/180 días
ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 30 MG1,2 180 comprimidos/30 días
ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 90 MG1,2 30 comprimidos/30 días
ALUNBRIG, COMPRIMIDOS, 180 MG1,2 30 comprimidos/30 días
BALVERSA, COMPRIMIDOS, 3 MG1,2 90 comprimidos/30 días
BALVERSA, COMPRIMIDOS, 4 MG1,2 60 comprimidos/30 días
BALVERSA, COMPRIMIDOS, 5 MG1,2 30 comprimidos/30 días
BOSULIF, COMPRIMIDOS, 100 MG1 120 comprimidos/30 días
BOSULIF, COMPRIMIDOS, 400 MG1 30 comprimidos/30 días
BOSULIF, COMPRIMIDOS, 500 MG1 30 comprimidos/30 días
BRAFTOVI, CÁPSULAS, 50 MG1,2 180 cápsulas/30 días
BRAFTOVI, CÁPSULAS, 75 MG1,2 180 cápsulas/30 días
CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 20 MG1 30 comprimidos/30 días
CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 40 MG1 30 comprimidos/30 días
CABOMETYX, COMPRIMIDOS, 60 MG1 30 comprimidos/30 días
CALQUENCE, CÁPSULAS, 100 MG1,2 60 cápsulas/30 días
CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 60 comprimidos/30 días
CAPRELSA, COMPRIMIDOS, 300 MG1,2 30 comprimidos/30 días
COMETRIQ, KIT, 60 MG1,2 1 caja/28 días
COMETRIQ, KIT, 100 MG1,2 1 caja/28 días
COMETRIQ, KIT, 140 MG1,2 112 comprimidos/28 días
COPIKTRA, CÁPSULAS, 25 MG1,2 56 cápsulas/28 días
COPIKTRA, CÁPSULAS, 15 MG1,2 56 cápsulas/28 días
COTELLIC, COMPRIMIDOS, 20 MG1 63 comprimidos/28 días
DAURISMO, COMPRIMIDOS, 25 MG1 60 comprimidos/30 días
DAURISMO, COMPRIMIDOS, 100 MG1 30 comprimidos/30 días
ERIVEDGE, CÁPSULAS, 150 MG1 30 cápsulas/30 días
erlotinib, comprimidos, 25 mg 1 60 comprimidos/30 días
erlotinib, comprimidos, 100 mg 1 30 comprimidos/30 días
erlotinib, comprimidos, 150 mg1 30 comprimidos/30 días
everolimus, comprimidos, 2.5 mg1 30 comprimidos/30 días
everolimus, comprimidos, 5 mg1  30 comprimidos/30 días
everolimus, comprimidos, 7.5 mg 1 30 comprimidos/30 días
FARYDAK, CÁPSULAS, 10 MG1 6 cápsulas/21 días
FARYDAK, CÁPSULAS, 15 MG1 6 cápsulas/21 días
FARYDAK, CÁPSULAS, 20 MG1 6 cápsulas/21 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 20 MG1,2 30 comprimidos/30 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 30 MG1,2 30 comprimidos/30 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 40 MG1,2 30 comprimidos/30 días
IBRANCE, CÁPSULAS, 75 MG1 21 cápsulas/28 días
IBRANCE, CÁPSULAS, 100 MG1 21 cápsulas/28 días
IBRANCE, CÁPSULAS, 125 MG1 21 cápsulas/28 días
ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 15 MG1,2 60 comprimidos/30 días
ICLUSIG, COMPRIMIDOS, 45 MG1,2 30 comprimidos/30 días
IDHIFA, COMPRIMIDOS, 50 MG1 30 comprimidos/30 días
IDHIFA, COMPRIMIDOS, 100 MG1 30 comprimidos/30 días
IMBRUVICA, CÁPSULAS, 70 MG1,2 30 cápsulas/30 días
IMBRUVICA, CÁPSULAS, 140 MG1,2 120 cápsulas/30 días
IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 140 MG1,2 120 comprimidos/30 días
IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 280 MG1,2 30 comprimidos/30 días
IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 420 MG1,2 30 comprimidos/30 días
IMBRUVICA, COMPRIMIDOS, 560 MG1,2 30 comprimidos/30 días
INLYTA, COMPRIMIDOS, 1 MG1 180 comprimidos/30 días
INLYTA, COMPRIMIDOS, 5 MG1 120 comprimidos/30 días
INREBIC, CÁPSULAS, 100 MG1 120 cápsulas/30 días
IRESSA, COMPRIMIDOS, 250 MG1,2 30 comprimidos/30 días
JAKAFI, COMPRIMIDOS, 5 MG1 60 comprimidos/30 días
JAKAFI, COMPRIMIDOS, 10 MG1 60 comprimidos/30 días
JAKAFI, COMPRIMIDOS, 15 MG1 60 comprimidos/30 días
JAKAFI, COMPRIMIDOS, 20 MG1 60 comprimidos/30 días
JAKAFI, COMPRIMIDOS, 25 MG1 60 comprimidos/30 días
KISQALI, COMPRIMIDOS, 2001 63 comprimidos/28 días
KISQALI, COMPRIMIDOS, 4001 63 comprimidos/28 días
KISQALI, COMPRIMIDOS, 6001 63 comprimidos/28 días
KISQALI 200, FEMARA, PAQUETE1 91 comprimidos/28 días
KISQALI 400, FEMARA, PAQUETE1 91 comprimidos/28 días
KISQALI 600, FEMARA, PAQUETE1 91 comprimidos/28 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 4 MG1,2 30 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 8 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 10 MG1,2 30 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 12 MG1,2 90 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 14 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 18 MG1,2 90 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 20 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 24 MG1,2 90 cápsulas/30 días
LONSURF, COMPRIMIDOS, 15-6.141 100 comprimidos/28 días
LONSURF, COMPRIMIDOS, 20-8.191 80 comprimidos/28 días
LORBRENA, COMPRIMIDOS, 25 MG1 90 comprimidos/30 días
LORBRENA, COMPRIMIDOS, 100 MG1 30 comprimidos/30 días
LYNPARZA, CÁPSULAS, 50 MG1,2 480 cápsulas/30 días
LYNPARZA, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 120 comprimidos/30 días
LYNPARZA, COMPRIMIDOS, 150 MG1,2 120 comprimidos/30 días
MEKINIST, COMPRIMIDOS, 0.5 MG1 90 comprimidos/30 días
MEKINIST, COMPRIMIDOS, 2 MG1 30 comprimidos/30 días
MEKTOVI, COMPRIMIDOS, 15 MG1,2 180 comprimidos/30 días
NERLYNX, COMPRIMIDOS, 40 MG1,2 180 comprimidos/30 días
NINLARO, CÁPSULAS, 2.3 MG1 3 cápsulas/28 días
NINLARO, CÁPSULAS, 3 MG1 3 cápsulas/28 días
NINLARO, CÁPSULAS, 4 MG1 3 cápsulas/28 días
NUBEQA, COMPRIMIDOS, 300 MG1 120 comprimidos/30 días
ODOMZO, CÁPSULAS, 200 MG1 30 cápsulas/30 días
PIQRAY, COMPRIMIDOS, 200 MG1 28 comprimidos/28 días
PIQRAY, COMPRIMIDOS, 250 MG1 56 comprimidos/28 días
PIQRAY, COMPRIMIDOS, 300 MG1 56 comprimidos/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 1 MG1 21 cápsulas/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 2 MG1 21 cápsulas/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 3 MG1 21 cápsulas/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 4 MG1 21 cápsulas/28 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 2.5 MG1 30 cápsulas/30 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 5 MG1 30 cápsulas/30 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 10 MG1 30 cápsulas/30 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 15 MG1 21 cápsulas/28 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 20 MG1 21 cápsulas/28 días
REVLIMID, CÁPSULAS, 25 MG1 21 cápsulas/28 días
ROZLYTREK, CÁPSULAS, 100 MG1 30 cápsulas/30 días
ROZLYTREK, CÁPSULAS, 200 MG1 90 cápsulas/30 días
RUBRACA, COMPRIMIDOS, 200 MG1,2 120 comprimidos/30 días
RUBRACA, COMPRIMIDOS, 250 MG1,2 120 comprimidos/30 días
RUBRACA, COMPRIMIDOS, 300 MG1,2 120 comprimidos/30 días
RYDAPT, CÁPSULAS, 25 MG1 240 cápsulas/30 días
STIVARGA, COMPRIMIDOS, 40 MG1 84 comprimidos/28 días
SUTENT, CÁPSULAS, 12.5 MG1 90 cápsulas/30 días
SUTENT, CÁPSULAS, 25 MG1 30 cápsulas/30 días
SUTENT, CÁPSULAS, 37.5 MG1 30 cápsulas/30 días
SUTENT, CÁPSULAS, 50 MG1 30 cápsulas/30 días
TAFINLAR, CÁPSULAS, 50 MG1 120 cápsulas/30 días
TAFINLAR, CÁPSULAS, 75 MG1 120 cápsulas/30 días
TAGRISSO, COMPRIMIDOS, 40 MG1,2 30 comprimidos/30 días
TAGRISSO, COMPRIMIDOS, 80 MG1,2 30 comprimidos/30 días
TALZENNA, COMPRIMIDOS, 0.25 MG1 90 cápsulas/30 días
TALZENNA, CÁPSULAS, 1 MG1 30 cápsulas/30 días
TARCEVA, COMPRIMIDOS, 25 MG1 60 comprimidos/30 días
TARCEVA, COMPRIMIDOS, 100 MG1 30 comprimidos/30 días
TARCEVA, COMPRIMIDOS, 150 MG1 30 comprimidos/30 días
THALOMID, CÁPSULAS, 50 MG1 30 cápsulas/30 días
THALOMID, CÁPSULAS, 100 MG1 30 cápsulas/30 días
THALOMID, CÁPSULAS, 150 MG1 60 cápsulas/30 días
THALOMID, CÁPSULAS, 200 MG1 60 cápsulas/30 días
TIBSOVO, COMPRIMIDOS, 250 MG1,2 60 comprimidos/30 días
TURALIO, CÁPSULAS, 200 MG1,2 120 cápsulas/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG1,2 60 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG1,2 30 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 180 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, PAQUETE INICIAL1,2 1 paquete/180 días
VERZENIO, COMPRIMIDOS, 50 MG1,2 60 comprimidos/30 días
VERZENIO, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 60 comprimidos/30 días
VERZENIO, COMPRIMIDOS, 150 MG1,2 60 comprimidos/30 días
VERZENIO, COMPRIMIDOS, 200 MG1,2 60 comprimidos/30 días
VITRAKVI, CÁPSULAS, 25 MG1,2 180 cápsulas/30 días
VITRAKVI, CÁPSULAS, 100 MG1,2 60 cápsulas/30 días
VITRAKVI, SOLUCIÓN, 20 MG/ML1,2 300 mLs/30 días
VIZIMPRO, COMPRIMIDOS, 15 MG1 30 comprimidos/30 días
VIZIMPRO, COMPRIMIDOS, 30 MG1 30 comprimidos/30 días
VIZIMPRO, COMPRIMIDOS, 45 MG1 30 comprimidos/30 días
VOTRIENT, COMPRIMIDOS, 200 MG1 120 comprimidos/30 días
XOSPATA, COMPRIMIDOS, 40 MG1,2 90 comprimidos/30 días
XPOVIO, PAQUETE, 60 MG1,2 1 caja/28 días
XPOVIO, PAQUETE, 80 MG1,2 1 caja/28 días
XPOVIO, PAQUETE, 100 MG1,2 1 caja/28 días
XTANDI, CÁPSULAS, 40 MG1 120 cápsulas/30 días
ZEJULA, CÁPSULAS, 100 MG1,2 90 cápsulas/30 días
ZELBORAF, COMPRIMIDOS, 240 MG1 240 comprimidos/30 días
ZOLINZA, CÁPSULAS, 100 MG1 120 cápsulas/30 días
ZYDELIG, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 60 comprimidos/30 días
ZYDELIG, COMPRIMIDOS, 150 MG1,2 60 comprimidos/30 días
ZYKADIA, CÁPSULAS, 150 MG1 90 cápsulas/30 días
ZYKADIA, COMPRIMIDOS, 150 MG1 90 comprimidos/30 días
ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 250 MG1 120 comprimidos/30 días
ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG1 60 comprimidos/30 días

Signifor

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

SIGNIFOR, INYECTABLE, 0.3 MG/ML1,2 60 mLs/30 días
SIGNIFOR, INYECTABLE, 0.6 MG/ML1,2 60 mLs/30 días
SIGNIFOR, INYECTABLE, 0.9 MG/ML1,2 60 mLs/30 días

Sodium Oxybate (oxibato de sodio)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

XYREM, SOLUCIÓN, 500 MG/ML1,2 540 mLs/30 días

Somatostatin Analogs (análogos de la somatostatina)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

SOMAVERT, INYECTABLE, 10 MG1 30 viales/30 días
SOMAVERT, INYECTABLE, 15 MG1 30 viales/30 días
SOMAVERT, INYECTABLE, 20 MG1 30 viales/30 días
SOMAVERT, INYECTABLE, 25 MG1 30 viales/30 días
SOMAVERT, INYECTABLE, 30 MG1 30 viales/30 días

SSIA

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 10 MG1 30 comprimidos/30 días
NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 17 MG1 60 comprimidos/30 días
NUPLAZID, CÁPSULAS, 34 MG1 30 cápsulas/30 días

Estatinas

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ALTOPREV, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG  30 comprimidos/30 días
ALTOPREV, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG  30 comprimidos/30 días
ALTOPREV, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG  30 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días
CRESTOR, COMPRIMIDOS, 5 MG 45 comprimidos/30 días
CRESTOR, COMPRIMIDOS, 10 MG 45 comprimidos/30 días
CRESTOR, COMPRIMIDOS, 20 MG 45 comprimidos/30 días
CRESTOR, COMPRIMIDOS, 40 MG 30 comprimidos/30 días
ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-10 mg 30 comprimidos/30 días
ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-20 mg 30 comprimidos/30 días
ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-40 mg 30 comprimidos/30 días
ezetimibe/simvastatin (ezetimiba/simvastatina), comprimidos, 10-80 mg 30 comprimidos/30 días
fluvastatin (fluvastatina de liberación prolongada), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días
LESCOL XL, COMPRIMIDOS, 80 MG 30 comprimidos/30 días
LIPITOR, COMPRIMIDOS, 10 MG 45 comprimidos/30 días
LIPITOR, COMPRIMIDOS, 20 MG 45 comprimidos/30 días
LIPITOR, COMPRIMIDOS, 40 MG 45 comprimidos/30 días
LIPITOR, COMPRIMIDOS, 80 MG 30 comprimidos/30 días
LIVALO, COMPRIMIDOS, 1 MG 45 comprimidos/30 días
LIVALO, COMPRIMIDOS, 2 MG 45 comprimidos/30 días
LIVALO, COMPRIMIDOS, 4 MG 30 comprimidos/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 10 mg 60 comprimidos/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 20 mg 60 comprimidos/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 40 mg 60 comprimidos/30 días
PRAVACHOl, COMPRIMIDOS, 20 MG 45 comprimidos/30 días
PRAVACHOl, COMPRIMIDOS, 40 MG 45 comprimidos/30 días
PRAVACHOl, COMPRIMIDOS, 80 MG 30 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 5 mg 45 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 40 mg 30 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 5 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 20 mg 60 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días
VYTORIN, COMPRIMIDOS, 10-10 MG 30 comprimidos/30 días
VYTORIN, COMPRIMIDOS, 10-20 MG 30 comprimidos/30 días
VYTORIN, COMPRIMIDOS, 10-40 MG 30 comprimidos/30 días
VYTORIN, COMPRIMIDOS, 10-80 MG 30 comprimidos/30 días
ZOCOR, COMPRIMIDOS, 5 MG 45 comprimidos/30 días
ZOCOR, COMPRIMIDOS, 10 MG 45 comprimidos/30 días
ZOCOR, COMPRIMIDOS, 20 MG 60 comprimidos/30 días
ZOCOR, COMPRIMIDOS, 40 MG 45 comprimidos/30 días
ZOCOR, COMPRIMIDOS, 80 MG 30 comprimidos/30 días

Substrate Reduction Therapy (terapia de reducción de sustrato)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CERDELGA, CÁPSULAS, 84 MG1 60 cápsulas/30 días
miglustat (miglustato), cápsulas, 100 mg 1 90 cápsulas/30 días
ZAVESCA, CÁPSULAS, 100 MG1,2 90 cápsulas/30 días

Sunosi

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

SUNOSI, COMPRIMIDOS, 75 MG 30 comprimidos/30 días
SUNOSI, COMPRIMIDOS, 150 MG 30 comprimidos/30 días

Tafamidis

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

VYNDAMAX, COMPRIMIDOS, 61 MG1 30 cápsulas/30 días
VYNDAQEL, CÁPSULAS, 20 MG1 120 cápsulas/30 días

Thrombopoietin Receptor Agonists (agonistas de receptores de trombopoyetina)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

MULPLETA, COMPRIMIDOS, 3 MG1 7 comprimidos/7 días
PROMACTA, POLVO, 12.5 MG1 30 paquetes/30 días
PROMACTA, COMPRIMIDOS, 12.5 MG1 30 comprimidos/30 días
PROMACTA, COMPRIMIDOS, 25 MG1 30 comprimidos/30 días
PROMACTA, COMPRIMIDOS, 50 MG1 60 comprimidos/30 días
PROMACTA, COMPRIMIDOS, 75 MG1 60 comprimidos/30 días

Topical Corticosteroids (corticosteroides tópicos) 

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ALA, LOCIÓN AL 2%, CUERO CABELLUDO 118.4 mLs/30 días
ala-cort, crema al 1% 454 gramos/30 días
ala-cort, crema al 2.5% 454 gramos/30 días
alclometason (alclometasona), crema al 0.05%  120 gramos/30 días
alclometason (alclometasona), ungüento al 0.05%  120 gramos/30 días
AMCINONIDE (AMCINONIDA), CREMA AL 0.1% 120 gramos/30 días
AMCINONIDE (AMCINONIDA), LOCIÓN AL 0.1% 120 mLs/30 días
AMCINONIDE (AMCINONIDA), UNGÜENTO AL 0.1% 120 gramos/30 días
APEXICON E, CREMA AL 0.05% 120 gramos/30 días
aug betamet (betametasona aumentada), crema al 0.05% 200 gramos/28 días
AUG BETAMET (BETAMETASONA AUMENTADA), GEL AL 0.05% 200 gramos/28 días
augmented betamethasone (betametasona aumentada), loción al 0.05% 210 mLs/30 días
augmented betamethasone (betametasona aumentada), ungüento al 0.05% 200 gramos/28 días
beser, loción al 0.05% 120 mLs/30 días
BETA DIPROP, GEL AL 0.05% 200 gramos/28 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), crema al 0.05% 135 gramos/30 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), loción al 0.05% 120 mLs/30 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), ungüento al 0.05% 135 gramos/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), aerosol al 0.12% 150 gramos/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), crema al 0.1% 135 gramos/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), loción al 0.1% 120 mLs/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), ungüento al 0.1% 135 gramos/30 días
CAPEX, CHAMPÚ AL 0.01% 840 mLs/28 días
clobetasol, aerosol al 0.05% 200 gramos/28 días
clobetasol, crema al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol e, crema al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol, gel al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol, loción al 0.05% 177 mLs/28 días
clobetasol, ungüento al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol, champú al0.05% 236 mLs/30 días
clobetasol, solución al 0.05% 200 mLs/28 días
clobetasol, aerosol al 0.05% 236 mLs/28 días
CLOBEX, LOCIÓN AL 0.05% 177 mLs/28 días
CLOBEX, CHAMPÚ AL 0.05% 236 mLs/30 días
CLOBEX, AEROSOL AL 0.05% 236 mLs/28 días
CLOCORTOLONE (CLOCORTOLONA), CREMA AL 0.1% 135 gramos/30 días
CLOCORTOLONE (CLOCORTOLONA), CREMA CON PIVOLATO AL 0.1% 135 gramos/30 días
clodan, champú al 0.05% 236 mLs/30 días
CLODERM, CREMA AL 0.1% 135 gramos/30 días
CLODERM, CREMA AL 0.1%, BOMBA 135 gramos/30 días
CORDRAN, CINTA 80X3, 4 MCG/CM 1 caja/30 días
CORDRAN, CREMA AL 0.025% 120 gramos/30 días
CORDRAN, CREMA AL 0.05% 120 gramos/30 días
CORDRAN, LOCIÓN AL 0.05% 120 mLs/30 días
CORDRAN, LOCIÓN AL 0.05% 120 gramos/30 días
CUTIVATE, LOCIÓN AL 0.05% 120 mLs/30 días
DERMA-SMOOTH/FS, ACEITE CORPORAL 118.28 mLs/30 días
DERMA-SMOOTH/FS, ACEITE PARA CUERO CABELLUDO 118.28 mLs/30 días
 DESONATE, GEL AL 0.05% 120 gramos/30 días
desonide (desonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
desonide (desonida), loción al 0.05% 118 mLs/30 días
desonide (desonida), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
DESOWEN, CREMA AL 0.05% 120 gramos/30 días
DESOWEN, LOCIÓN AL 0.05% 118 mLs/30 días
desoximetasone (desoximetasona), crema al 0. 05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), crema al 0. 25% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), gel al 0.05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), ungüento al 0.25% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), aerosol al 0.25% 100 mLs/30 dí
DIFLORASONE (DIFLORASONA), CREMA AL 0.05% 120 gramos/30 días
diflorasone (diflorasona), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
DIPROLENE AF, CREMA AL 0.05% 200 gramos/28 días
DIPROLENE, LOCIÓN AL 0.05% 200 gramos/28 días
ELOCON, CREMA AL 0.1% 135 gramos/30 días
ELOCON, LOCIÓN AL 0.1% 135 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), crema al 0.01% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), crema al 0.025% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), aceite al 0.01%, cuero cabelludo 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), aceite corporal al 0.01% 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), aceite corporal 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), aceite, cuero cabelludo 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), ungüento al 0.025% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), solución al 0.01% 120 mLs/30 días
fluocinonide  (fluocinonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide  (fluocinonida), crema al 0.1% 240 gramos/28 días
fluocinonide (fluocinonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), gel al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), solución al 0.05% 120 mLs/30 días
flurandrenol (flurandrenolida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
flurandrenol (flurandrenolida), loción al 0.05% 120 mLs/30 días
flurandrenol (flurandrenolida), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
fluticasone (fluticasona), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluticasone (fluticasona), loción al 0.05% 120 mLs/30 días
fluticasone (fluticasona), ungüento al 0.005% 120 gramos/30 días
halcinonide (halcinonida), crema al 0.1% 240 gramos/30 días
halobetasol, crema al 0.05% 200 gramos/28 días
halobetasol, ungüento al 0.05% 200 gramos/28 días
HALOG, CREMA AL 0.1% 240 gramos/30 días
HALOG, UNGÜENTO AL 0.1% 240 gramos/30 días
hc butyrate (butirato de hidrocortisona), crema al 0.1% 120 gramos/30 días
hc butyrate (butirato de hidrocortisona), crema al 0.1% 135 gramos/30 días
hc butyrate (butirato de hidrocortisona), ungüento al 0.1% 135 gramos/30 días
hc butyrate (butirato de hidrocortisona), solución al 0.1% 120 mLs/30 días
hc valerate (valerato de hidrocortisona), crema al 0.2% 120 gramos/30 días
hc valerate (valerato de hidrocortisona), ungüento al 0.2% 120 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), crema al 1% 454 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), crema al 2.5% 454 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), loción al 2.5% 118 mLs/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), ungüento al 2.5% 454 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), loción al 0.1% 118 mLs/30 días
IMPOYZ, CREMA AL 0.025% 240 gramos/30 días
KENALOG AER, AEROSOL 126 gramos/30 días
LOCOID, CREMA AL 0.1% 135 gramos/30 días
LOCOID LIPO, CREMA AL 0.1% 120 gramos/30 días
LOCOID, LOCIÓN AL 0.1% 118 mLs/30 días
LOCOID, UNGÜENTO AL 0.1% 135 gramos/30 días
LOCOID, SOLUCIÓN AL 0.1% 120 mLs/30 días
LUXIQ, AEROSOL AL 0.12% 150 gramos/30 días
MICORT-HC, CREMA AL 2.5% 120 gramos/30 días
mometasone (mometasona), crema al 0.1% 135 gramos/30 días
mometasone (mometasona), ungüento al 0.1% 135 gramos/30 días
mometasone (mometasona), solución al 0.1% 120 mLs/30 días
nolix, crema al 0.05% 120 gramos/30 días
nolix, loción al 0.05% 120 mLs/30 días
OLUX, AEROSOL AL 0.05% 200 gramos/28 días
OLUX-E, AEROSOL AL 0.05% 200 gramos/28 días
PANDEL, CREMA AL 0.1% 160 gramos/30 días
PREDNICARBAT, CREMA AL 0.1% 120 gramos/30 días
PREDNICARBAT, UNGÜENTO AL 0.1% 120 gramos/30 días
PSORCON, CREMA AL 0.05% 120 gramos/30 días
SERNIVO, AEROSOL 120 mLs/30 días
SERNIVO, AEROSOL AL 0.05% 120 mLs/30 días
SYNALAR, CREMA AL 0.025% 120 gramos/30 días
SYNALAR, UNGÜENTO AL 0.025% 120 gramos/30 días
SYNALAR, SOLUCIÓN AL 0.01% 120 mLs/30 días
TEMOVATE, CREMA AL 0.05% 210 gramos/28 días
TEMOVATE, UNGÜENTO AL 0.05% 210 gramos/28 días
TEXACORT, SOLUCIÓN AL 2.5% 120 mLs/30 días
TOPICORT, CREMA AL 0.05% 120 gramos/30 días
TOPICORT, CREMA AL 0.25% 120 gramos/30 días
TOPICORT, GEL AL 0.05% 120 gramos/30 días
TOPICORT, UNGÜENTO AL 0.05% 120 gramos/30 días
TOPICORT, UNGÜENTO AL 0.25% 120 gramos/30 días
TOPICORT, AEROSOL AL 0.25% 100 mLs/30 días
tovet, aerosol al 0.05% 200 gramos/28 días
triamcinolone (triamcinolona), aerosol 126 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.025% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.1% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.5% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), loción al 0.025% 120 mLs/30 días
triamcinolone (triamcinolona), loción al 0.1% 120 mLs/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.025% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.05% 430 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.1% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.5% 120 gramos/30 días
trianex, ungüento al 0.05% 430 gramos/30 días
triderm, crema al 0.1% 454 gramos/30 días
triderm, crema al 0.5% 454 gramos/30 días
TRIDESILON, CREMA AL 0.05% 120 gramos/30 días
ULTRAVATE, CREMA AL 0.05% 200 gramos/28 días
ULTRAVATE, LOCIÓN AL 0.05% 240 mLs/30 días
ULTRAVATE, UNGÜENTO AL 0.05% 200 gramos/28 días
VANOS, CREMA AL 0.1% 240 gramos/28 días
VERDESO, AEROSOL AL 0.05% 100 gramos/30 días

Topical Lidocaine (lidocaína tópica)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

lidocaine (lidocaína), parches al 5% 90 parches/30 días
LIDODERM, DIS. AL 5% 90 parches/30 días
ZTLIDO, PARCHE AL 1.8% 90 parches/30 días

Topical NSAID (antiinflamatorios no esteroideos tópicos)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

DICLOFENAC, DIS. AL 1.3% 60 parches/30 días
diclofenac, gel al 1% 10 tubos/30 días
diclofenac, solución al  1.5% 2 botellas/30 días
FLECTOR, DIS. AL 1.3% 60 parches/30 días
klofensaid, solución ii 2 botellas/30 días
PENNSAID, SOLUCIÓN AL 2% 2 pulsaciones/28 días
VOLTAREN, GEL AL 1% 10 tubos/30 días

Topiramate (Topiramato), liberación prolongada

Nombres de los medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

QUDEXY XR, CÁPSULAS, 25/24 H. 30 cápsulas/30 días
QUDEXY XR, CÁPSULAS, 50/24 H. 30 cápsulas/30 días
QUDEXY XR, CÁPSULAS, 100/24 H. 30 cápsulas/30 días
QUDEXY XR, CÁPSULAS, 150/24 H. 30 cápsulas/30 días
QUDEXY XR, CÁPSULAS, 200/24 H. 60 cápsulas/30 días
TOPIRAMATE (TOPIRAMATO), CÁP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 25 MG 30 cápsulas/30 días
TOPIRAMATE (TOPIRAMATO), CÁP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG 30 cápsulas/30 días
TOPIRAMATE (TOPIRAMATO), CÁP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG 30 cápsulas/30 días
TOPIRAMATE (TOPIRAMATO), CÁP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 150 MG 30 cápsulas/30 días
TOPIRAMATE (TOPIRAMATO), CÁP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG 60 cápsulas/30 días
TROKENDI XR, CÁPSULAS, 25 MG 30 cápsulas/30 días
TROKENDI XR, CÁPSULAS, 50 MG 30 cápsulas/30 días
TROKENDI XR, CÁPSULAS, 100 MG 30 cápsulas/30 días
TROKENDI XR, CÁPSULAS, 200 MG 60 cápsulas/30 días

Transmucosal Immediate Release Fentanyl (fentanilo transmucosa de liberación inmediata)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ABSTRAL, SUBLINGUAL, 100 MCG 120 comprimidos/30 días
ABSTRAL, SUBLINGUAL, 200 MCG 120 comprimidos/30 días
ABSTRAL, SUBLINGUAL, 300 MCG 120 comprimidos/30 días
ABSTRAL, SUBLINGUAL, 400 MCG 120 comprimidos/30 días
ABSTRAL, SUBLINGUAL, 600 MCG 120 comprimidos/30 días
ABSTRAL, SUBLINGUAL, 800 MCG 120 comprimidos/30 días
ACTIQ, COMPRIMIDOS, 200 MCG 120 comprimidos/30 días
ACTIQ, COMPRIMIDOS, 400 MCG 120 comprimidos/30 días
ACTIQ, COMPRIMIDOS, 600 MCG 120 comprimidos/30 días
ACTIQ, COMPRIMIDOS, 800 MCG 120 comprimidos/30 días
ACTIQ, COMPRIMIDOS, 1200 MCG 120 comprimidos/30 días
ACTIQ, COMPRIMIDOS, 1600 MCG 120 comprimidos/30 días
FENTANYL CITRATE (CITRATO DE FENTANILO), COMPRIMIDOS, 100 MCG 120 comprimidos/30 días
FENTANYL CITRATE (CITRATO DE FENTANILO), COMPRIMIDOS, 200 MCG 120 comprimidos/30 días
FENTANYL CITRATE (CITRATO DE FENTANILO), COMPRIMIDOS, 400 MCG 120 comprimidos/30 días
FENTANYL CITRATE (CITRATO DE FENTANILO), COMPRIMIDOS, 600 MCG 120 comprimidos/30 días
FENTANYL CITRATE (CITRATO DE FENTANILO), COMPRIMIDOS, 800 MCG 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 200 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 400 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 600 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 800 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 1200 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 1600 mcg 120 comprimidos/30 días
FENTORA, COMPRIMIDOS, 100 MCG 120 comprimidos/30 días
FENTORA, COMPRIMIDOS, 200 MCG 120 comprimidos/30 días
FENTORA, COMPRIMIDOS, 400 MCG 120 comprimidos/30 días
FENTORA, COMPRIMIDOS, 600 MCG 120 comprimidos/30 días
FENTORA, COMPRIMIDOS, 800 MCG 120 comprimidos/30 días
LAZANDA, AEROSOL, 100 MCG 30 botellas/30 días
LAZANDA, AEROSOL, 300 MCG 30 botellas/30 días
LAZANDA, AEROSOL, 400 MCG 30 botellas/30 días
SUBSYS, AEROSOL, 100 MCG 120 aerosoles/30 días
SUBSYS, AEROSOL, 200 MCG 120 aerosoles/30 días
SUBSYS, AEROSOL, 400 MCG 120 aerosoles/30 días
SUBSYS, AEROSOL, 600 MCG 120 aerosoles/30 días
SUBSYS, AEROSOL, 800 MCG 120 aerosoles/30 días
SUBSYS, AEROSOL, 1200 MCG 240 aerosoles/30 días
SUBSYS, AEROSOL, 1600 MCG 240 aerosoles/30 días

URAT1 Inhibitor (inhibidores del URAT1)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

DUZALLO, COMPRIMIDOS, 200-200 30 comprimidos/30 días
DUZALLO, COMPRIMIDOS, 200-300 30 comprimidos/30 días
ZURAMPIC, COMPRIMIDOS, 200 MG 30 comprimidos/30 días

VMAT2 Inhibitor (inhibidor del VMAT2)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 6 MG1 60 comprimidos/30 días
AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 9 MG1 120 comprimidos/30 días
AUSTEDO, COMPRIMIDOS, 12 MG1 120 comprimidos/30 días
INGREZZA, CÁPSULAS, 40 MG1,2 30 cápsulas/30 días
INGREZZA, CÁPSULAS, 80 MG1,2 30 cápsulas/30 días
INGREZZA, CÁPSULAS, 40-80 MG1,2 28 cápsulas/180 días
tetrabenazine (tetrabenazina), comprimidos, 12.5 mg1 240 comprimidos/30 días
tetrabenazine (tetrabenazina), comprimidos, 25 mg1 120 comprimidos/30 días
XENAZINE, COMPRIMIDOS, 12.5 MG1 240 comprimidos/30 días
XENAZINE, COMPRIMIDOS, 25 MG1 120 comprimidos/30 días

Wakix

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

WAKIX, COMPRIMIDOS, 4.45 MG 60 comprimidos/30 días
AKIX, COMPRIMIDOS, 17.8 MG 60 comprimidos/30 días

Weight Loss Agents (agentes para bajar de peso)

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ADIPEX-P, CÁPSULAS, 37.5 MG 30 cápsulas/30 días
ADIPEX-P, COMPRIMIDOS, 37.5 MG 30 comprimidos/30 días
BELVIQ, COMPRIMIDOS, 10MG 60 comprimidos/30 días
BELVIQ XR, COMPRIMIDOS, 20 MG 30 comprimidos/30 días
BENZPHETMINE, COMPRIMIDOS, 25 MG 90 comprimidos/30 días
benzphetamine (benzfetamina), comprimidos, 50 mg 90 comprimidos/30 días
CONTRAVE, COMPRIMIDOS, 8-90 MG 120 comprimidos/30 días
diethylpropion (dietilpropión), comprimidos, 25 mg 90 comprimidos/30 días
DIETHYLPROP, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 75 MG 30 comprimidos/30 días
LOMAIRA, COMPRIMIDOS, 8 MG 90 comprimidos/30 días
phendimetraz (fendimetrazina), comprimidos, 35 mg 180 comprimidos/30 días
PHENDIMETRAZ, CÁPSULAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA, 105 MG  30 cápsulas/30 días
phentermine (fentermina), cápsulas, 15 mg 30 cápsulas/30 días
phentermine (fentermina), cápsulas, 30 mg 30 cápsulas/30 días
phentermine (fentermina), cápsulas, 37.5 mg 30 cápsulas/30 días
phentermine (fentermina), comprimidos, 37.5 mg 30 comprimidos/30 días
QSYMIA, CÁPSULAS, 3.75-23 30 cápsulas/30 días
QSYMIA, CÁPSULAS, 7.5-46 MG 30 cápsulas/30 días
QSYMIA, CÁPSULAS, 11.25-69 30 cápsulas/30 días
QSYMIA, CÁPSULAS, 15-92 MG 30 cápsulas/30 días
REGIMEX, COMPRIMIDOS, 25 MG 90 comprimidos/30 días
SAXENDA, INYECTABLE, 18 MG/3 ML 15 mLs/30 días
XENICAL, CÁPSULAS, 120 MG 90 cápsulas/30 días

Xermelo

Nombres de medicamentos

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

XERMELO, COMPRIMIDOS, 250 MG1,2 90 comprimidos/30 días

Nombres de medicamentos

abiraterone acetate (acetato de abiraterona)1 ACTEMRA1 ACTIMMUNE1
ADCIRCA1 ADEMPAS1, 2 AFINITOR1
AFINITOR DISPERZ1 AIMOVIG1 AJOVY1
ALECENSA1, 2 ALUNBRIG1, 2 alyq1
ambrisentan1 AMPYRA1 APOKYN1, 2
ARCALYST1, 2 ARIKAYCE1, 2 AUBAGIO1
AUSTEDO1 AVONEX1 AVONEX PEN1
BALVERSA1, 2 BARACLUDE1 BENLYSTA1
BETASERON1 BETHKIS1 bexarotene1
bosentan1 BOSULIF1 BRAFTOVI1, 2
BRAVELLE1 BUPHENYL1 CABOMETYX1
CALQUENCE1, 2 capecitabine1 CAPRELSA1, 2
CARBAGLU1, 2 CAYSTON1 CERDELGA1
CETROTIDE1 CHENODAL1, 2 CHOLBAM1, 2
CHORIONIC GONADOTROPIN (GONADOTROPINA CORIÓNICA)1 CIMZIA1 CIMZIA, KIT INICIAL1
cinacalcet hydrochloride (clorhidrato de cinacalcet)1 COMETRIQ1, 2 COPAXONE1
COPIKTRA1, 2 COSENTYX1 COSENTYX SENSOREADY PEN1
COTELLIC1 CUTAQUIG1, 2 CUVITRU1, 2
CYSTADANE1, 2 CYSTAGON1, 2 DAKLINZA1
dalfampridine (dalfampridina), liberación prolongada1 DAURISMO1 deferasirox1
DIACOMIT1 dofetilide1 DUPIXENT1
EGRIFTA1 EGRIFTA SV1 EMFLAZA1, 2
EMGALITY1 ENBREL1 ENBREL MINI1
ENBREL SURECLICK1 ENDARI1, 2 entecavir1
EPCLUSA1 EPIDIOLEX1 ERIVEDGE1
erlotinib hydrochloride (clorhidrato de erlotinib)1 ESBRIET1 everolimus1
EXJADE1 EXTAVIA1 FARYDAK1
FERRIPROX1, 2 FIRAZYR1 FIRDAPSE1, 2
FIRMAGON1 FOLLISTIM AQ1 FORTEO1
FUZEON1 GALAFOLD1 ganirelix acetate1
GANIRELIX ACETATE1 GATTEX1, 2 GENOTROPIN1
GENOTROPIN MINIQUICK1 GILENYA1 GILOTRIF1, 2
glatiramer acetate1 glatopa1 GLEEVEC1
GOCOVRI1 GONAL-F1 GONAL-F RFF1
GONAL-F RFF REDIJECT1 GRANIX1 HAEGARDA1, 2
HARVONI1 HELIXATE FS1 HEMLIBRA1
HETLIOZ1, 2 HIZENTRA1 HUMIRA1
HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA PEN1 HUMIRA PEN-CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL1
HYCAMTIN1 HYQVIA1 IBRANCE1
icatibant acetate (acetato de icatibant)1 ICLUSIG1, 2 IDHIFA1
imatinib mesylate (mesilato de imatinib)1 IMBRUVICA1, 2 INBRIJA1
INCRELEX1, 2 INGREZZA1, 2 INLYTA1
INREBIC1 INTRON A1 IRESSA1, 2
JADENU1 JADENU SPRINKLE1 JAKAFI1
JUXTAPID1, 2 JYNARQUE1 KALYDECO1
KEVEYIS1, 2 KEVZARA1 KINERET1, 2
KISQALI1 KISQALI FEMARA1 KITABIS PAK1
KOGENATE FS1 KOGENATE FS BIO-SET1 KORLYM1, 2
KUVAN1 KYNAMRO1 LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR1
LENVIMAE1, 2 LETAIRIS1 leuprolide acetate1
LONSURF1 LORBRENA1 LUPANETA PACK1
LYNPARZA1, 2 MATULANE1 MAVENCLAD1
MAVYRET1 MAYZENT1 MEKINIST1
MEKTOVI1, 2 MENOPUR1 miglustat1
moderiba1 MODERIBA1 MULPLETA1
MYALEPT1, 2 NATPARA1 NERLYNX1, 2
NEULASTA1 NEULASTA ONPRO KIT1 NEXAVAR1
NINLARO1 nitisinone (nitisinona)1, 2 NITYR1, 2
NORDITROPIN FLEXPRO1 NORTHERA1 NOVAREL1
NUBEQA1 NUPLAZID1 NUTROPIN AQ NUSPIN1
OCALIVA1 ODOMZO1 OFEV1
OLUMIANT1 OLYSIO1 OMNITROPE1
OPSUMIT1, 2 ORENCIA1 ORENCIA CLICKJECT1
ORENITRAM1, 2 ORFADIN1, 2 ORKAMBI1
OTEZLA1 OTREXUP1 OVIDREL1
OXERVATE1, 2 PEGASYS1 PEGASYS PROCLICK1
PEGINTRON1 PIQRAY1 PLEGRIDY1
PLEGRIDY, PAQUETE INICIAL1 POMALYST1 PRALUENT1
PREGNYL CON DILUYENTE ALCOHOL BENCÍLICO/NACL1 PROCRIT1 PROCYSBI1, 2
PROMACTA1 PULMOZYME1 RASUVO1
RAVICTI1 REBETOL1 REBIF1
REBIF REBIDOSE1 REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1 REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1
REPATHA1 REPATHA PUSHTRONEX SYSTEM1 REPATHA SURECLICK1
REVATIO1 REVCOVI1 REVLIMID1
ribasphere1 RIBASPHERE1 RIBASPHERE RIBAPAK1
ribavirin1 RINVOQ1 ROZLYTREK1
RUBRACA1, 2 RUZURGI1, 2 RYDAPT1
SABRIL1 SAMSCA1 SENSIPAR1
SEROSTIM1 SIGNIFOR1, 2 sildenafil citrate1
SILIQ1 SIMPONI1 SKYRIZI1
sodium phenylbutyrate1 SOFOSBUVIR/VELPATASVIR1 SOMAVERT1
SOVALDI1 SPRYCEL1 STELARA1
STIMATE1 STIVARGA1 STRENSIQ1, 2
SUTENT1 SYLATRON1 SYNAREL1
tadalafil1 TAFINLAR1 TAGRISSO1, 2
TAKHZYRO1, 2 TALTZ1 TALZENNA1
TARCEVA1 TARGRETIN1 TASIGNA1
TECFIDERA1 TECFIDERA, PAQUETE INICIAL1 TECHNIVIE1
TEGSEDI1, 2 TEMODAR1 temozolomide1
tetrabenazine1 THALOMID1 THIOLA1, 2
TIBSOVO1, 2 TIKOSYN1 TOBI1
TOBI PODHALER1 tobramycin1 TOBRAMYCIN1
TRACLEER1 TREMFYA1 TURALIO1, 2
TYKERB1 TYMLOS1 UPTRAVI1, 2
VALCHLOR1, 2 VELTASSA1 VEMLIDY1
VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL1, 2 VENCLEXTA1, 2 VENTAVIS1, 2
VERZENIO1, 2 VIEKIRA PAK1 VIEKIRA XR1
vigabatrin1 vigadrone1, 2 VIRAZOLE1
VISTOGARD1, 2 VITRAKVI1, 2 VIZIMPRO1
VOSEVI1 VOTRIENT1 VYNDAMAX1
VYNDAQEL1 XADAGO1 XALKORI1
XELJANZ1 XELJANZ XR1 XELODA1
XENAZINE1 XEPI1 XERMELO1, 2
XOSPATA1, 2 XPOVIO1, 2 XTANDI1
XURIDEN1, 2 XYNTHA1 XYNTHA SOLOFUSE1
XYREM1, 2 ZARXIO1 ZAVESCA1, 2
ZEJULA1, 2 ZELBORAF1 ZEPATIER1
ZINBRYTA1 ZOLINZA1 ZOMACTON1
ZORBTIVE1 ZYDELIG1, 2 ZYKADIA1
ZYTIGA1    

1Medicamentos especiales

2Distribución limitada