Formulario de inscripción/cambio de Group Check It Out®

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Información del grupo
Como aparece en su factura
Información de la institución financiera

Al completar este formulario, yo/nosotros autorizo/autorizamos a Capital BlueCross y a sus subsidiarias, Capital Advantage Insurance Company®, Capital Advantage Assurance Company® y Keystone Health Plan® Central, y a la institución financiera mencionada arriba, a deducir el monto de la prima en concepto de cobertura de atención de salud de nuestra cuenta en el día designado y transferir dicho monto directamente a Capital BlueCross.

Si el día designado es feriado, el pago de la prima se deducirá el siguiente día hábil.

Acepto/aceptamos conservar suficientes fondos en la cuenta para que se puedan hacer estas deducciones. Si al momento de realizar la transferencia la cuenta no tuviera los fondos suficientes, yo/nosotros comprendo/comprendemos que nuestra cobertura de atención de salud de Capital BlueCross podría ser cancelada.

Al ingresar mi nombre completo a continuación y enviar este formulario, comprendo que estoy creando una "firma electrónica" con las mismas obligaciones legales que una firma manuscrita.

(funciona como una firma electrónica)

Al hacer clic en "Enviar", usted certifica que la información provista es verdadera y correcta.