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Al completar este formulario, yo/nosotros autorizo/autorizamos a Capital BlueCross y a sus subsidiarias, Capital Advantage Insurance Company®, Capital Advantage Assurance Company® y Keystone Health Plan® Central, y a la institución financiera mencionada arriba, a deducir el monto de la prima en concepto de cobertura de atención de salud de nuestra cuenta en el día designado y transferir dicho monto directamente a Capital BlueCross.
Si el día designado es feriado, el pago de la prima se deducirá el siguiente día hábil.
Acepto/aceptamos conservar suficientes fondos en la cuenta para que se puedan hacer estas deducciones. Si al momento de realizar la transferencia la cuenta no tuviera los fondos suficientes, yo/nosotros comprendo/comprendemos que nuestra cobertura de atención de salud de Capital BlueCross podría ser cancelada.
Al ingresar mi nombre completo a continuación y enviar este formulario, comprendo que estoy creando una "firma electrónica" con las mismas obligaciones legales que una firma manuscrita.
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