Cobertura de medicamentos preventivos recetados 

Conforme a la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible 

Conforme a la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (PPACA), cubrimos la totalidad del costo de algunos medicamentos preventivos en farmacias participantes con una receta válida. Aunque Capital BlueCross se esfuerza para proporcionar un aviso rápido de los cambios en los medicamentos preventivos cubiertos, este listado (como también los criterios de cobertura) está sujeto a cambios. Para obtener más información, visite la página Medicamentos o comuníquese con Servicios de medicamentos recetados para miembros al número de teléfono que se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.

Tenga en cuenta que esta lista de medicamentos preventivos solo se aplica a los miembros de un plan de salud grupal patrocinado por el empleador que no estén protegidos por la PPACA. Consulte con su empleador si tiene preguntas sobre el estado de protección. 

Clave:

minúscula = genérico
MAYÚSCULA = MARCA
Cursiva = sin receta

Medicamentos anticonceptivos recetados

  • activella
  • AFTERA
  • alora
  • altavera
  • alyacen
  • amabelz
  • amethia
  • amethyst
  • angeliq
  • apri
  • aranelle
  • ashlyna
  • aubra
  • aviane
  • aygestin
  • azurette
  • balcoltra
  • balziva
  • bekyree
  • BEYAZ1
  • biest/progesterone
  • blisovi 24 FE
  • blisovi FE
  • brevicon
  • BREVICON1
  • briellyn
  • camila
  • camrese
  • camrese lo
  • CAYA
  • caziant
  • CERVICAL CAP
  • cesia
  • chateal
  • climara
  • climara pro
  • combipatch
  • covaryx
  • cryselle
  • cyclafem
  • cyclessa
  • CYCLESSA1
  • cyred
  • dasetta
  • daysee
  • deblitane
  • delyla
  • depo-provera
  • DEPO-PROVERA1
  • DEPO-SUBQ PROVERA 104
  • DESOGEN1
  • desogestrel/ethinyl estradiol
  • divigel
  • drospirenone/ethinyl estradiol
  • drospirenone/ethinyl estradiol/
  • levomefolate calcium
  • duavee
  • ECONTRA EZ
  • ELLA
  • emoquette
  • ENCARE
  • enjuvia
  • enpresse
  • enskyce

  • errin
  • estarylla
  • estrace
  • estrdiol
  • ESTROSTEP FE1
  • ethinyl estradiol
  • ethynodiol diacetate
  • evamist
  • FALESSA
  • FALLBACK SOLO
  • falmina
  • fayosim
  • FC FEMALE CONDOM
  • FC-2
  • FC2 FEMALE CONDOM
  • FEMCAP
  • femcon fe
  • FEMCON FE1
  • femynor
  • fyavolv
  • GENERESS FE1
  • gianvi
  • gildagia
  • gildess fe
  • GYNOL II GEL VAGINAL
  • CONTRACEPTIVE
  • heather
  • introvale
  • isibloom
  • jencycla
  • jevantique lo
  • jinteli
  • jolessa
  • jolivette
  • juleber
  • junel
  • junel fe
  • kaitlib fe
  • kariva
  • kelnor
  • kimidess
  • kurvelo
  • larin
  • larin fe
  • larissia
  • layolis fe
  • leena
  • lessina
  • levonest
  • levonorgestrel
  • levonorgestrel/ethinyl estradiol
  • levora
  • liletta
  • lillow
  • LO LOESTRIN FE
  • LOESTRIN FE1
  • LOESTRIN1
  • lomedia 24 fe
  • lopreeza
  • loryna
  • loseasonique
  • LOSEASONIQUE1
  • low-ogestrel
  • lutera
  • lyza
  • marlissa
  • medroxyprogesterone acetate
  • injection 150mg/ml
  • megace
  • melodetta 24 fe
  • menest
  • menostar
  • mibelas 24 fe
  • microgestin
  • microgestin fe
  • MILEX WIDE-SEAL
  • mili
  • mimvey
  • mimvey lo
  • MINASTRIN 24 FE1
  • MIRCETTE1
  • mirena
  • MODICON1
  • mono-linyah
  • mononessa
  • MY WAY
  • myzilra
  • NATAZIA
  • NECON
  • necon 0.5/35-28
  • necon 1/35
  • NECON 1/50-28
  • NECON 10/11-28
  • necon 7/7/7
  • nexplanon
  • NEXT CHOICE ONE DOSE
  • nikki
  • nora-be
  • norethindrone
  • norethindrone acetate/ethinyl
  • estradiol
  • norethindrone acetate/ethinyl
  • estradiol/ferrous fumarate
  • norgestimate/ethinyl estradiol
  • NORINYL1
  • norlyda
  • norlyroc
  • NOR-QD1
  • nortrel
  • NUVARING
  • ocella
  • ogestrel
  • OMNIFLEX COIL
  • OMNIFLEX DIAPHRAGM
  • OPSICON ONE-STEP
  • OPTION 2
  • OPTIONS CONCEPTROL
  • ANTICONCEPTIVO VAGINAL
  • orsythia
  • ORTHO DIAPHRAGM
  • ORTHO EVRA1
  • ORTHO MICRONOR1
  • ORTHO TRI-CYCLEN LO1
  • ORTHO TRI-CYCLEN1
  • ORTHO-CEPT1
  • ortho-cyclen1
  • ORTHO-NOVUM1
  • OVCON1
  • philith
  • pimtrea
  • pirmella
  • PLAN B ONE-STEP
  • portia
  • PRENTIF CAVITY-RIM
  • previfem
  • QUARTETTE1
  • quasense
  • rajani
  • react
  • reclipsen
  • rivelsa
  • SAFYRAL
  • seasonique
  • setlakin
  • sharobel
  • SHUR-SEAL GEL 2%
  • skyla
  • solia
  • SPRING SILICONE
  • sprintec 28
  • sronyx
  • syeda
  • TAKE ACTION
  • tarina fe
  • TAYTULLA
  • tilia fe
  • TODAY SPONGE
  • tri-estarylla
  • tri-femynor
  • tri-legest fe
  • tri-linyah
  • tri-lo-estarylla
  • tri-lo-marzia
  • tri-lo-sprintec
  • tri-mili
  • trinessa
  • trinessa lo
  • TRI-NORINYL1
  • tri-previfem
  • tri-sprintec
  • trivora
  • tri-vylibra
  • tulana
  • tydemy
  • VCF VAGINAL FILM 28%
  • VCF VAGINAL FOAM 12.5%
  • velivet
  • vestura
  • vienva
  • viorele
  • vivelle-dot
  • vyfemla
  • vylibra
  • wera
  • DIAFRAGMA DE SILICONA DE SELLO ANCHO
  • DIAFRAGMA
  • wymzya fe
  • xulane
  • YASMIN1
  • YAZ1
  • zarah
  • zenchent
  • zenchent fe
  • zovia

Lista de medicamentos preventivos recetados con cobertura2

Nombre del medicamento

Criterios de cobertura

aspirina2 81 mg: limitado a hombres y mujeres entre 50 y 59 años. También requiere autorización previa para mujeres en riesgo de tener preeclamsia, con 12 semanas de gestación o más (siete meses de duración).
medicamentos para preparar los intestinos 
Usado para la detección del cáncer colorrectal. Límite de edad de 50 a 74 años (hombres y mujeres). Solo con receta.
kit gavilyte-H, MOVIPREP, kit peg-prep, PREPOPIK, SUPREP
Para miembros con alto riesgo de padecer cáncer colorrectal y que no cumplen con los límites de edad; se requiere una autorización previa para inclusión de $0.
breast cancer prevention3 tamoxifen and raloxifene
Requiere autorización previa; limitado a mujeres ≥ 35 años sin antecedentes de cáncer de mama, carcinoma ductal in situ (DCIS) o carcinoma lobular in situ.
Suplementos de ácido fólico3
Límite de una dosis por día de un comprimido de ácido fólico (0.4 mg y 8 mg) y una cápsula de ácido fólico (0.8 mg).
Métodos para dejar de fumar
parche de nicotina3, goma de mascar de nicotina3, pastillas de nicotina3, aerosol nasal e inhalador NICOTROL, bupropion hcl SR 150 mg (medicamento para dejar de fumar) 3 y CHANTIX
Limitado a un régimen de tratamiento de 180 días.
fluoruro de sodio3
Limitado a niños ≤ 18 años; no se incluyen productos sin receta incluso si tiene una receta.
estatinas
atorvastatina 10 mg, 20 mg, fluvastatina 20 mg, 40 mg, fluvastatina er 80 mg, lovastatina 10 g, 20 mg, 40 mg, pravastatina 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg, rosuvastatina 5 mg, 10 mg, simvastatina 5 mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg
Limitado a mujeres y hombres entre 40 y 75 años para estatinas genéricas de densidad baja a moderada.

Lista de vacunas preventivas recetadas con cobertura

Los miembros de un plan de salud grupal patrocinado por el empleador tuvieron acceso a las siguientes vacunas preventivas luego de la fecha de renovación de los beneficios
de 2019 de su grupo.  Solo presente su tarjeta de identificación de miembro en una farmacia participante para recibir la vacuna. Consulte
su certificado de cobertura para ver los detalles de los beneficios.

Tipo de vacuna

Criterios de cobertura

Nombre de la vacuna

Influenza
Más de 9 años
AFLURIA, EZ FLU SHOT, FLUAD, FLUZONE, FLUVIRIN, FLUCELVAX, FLUCELVAX QUAD, FLUBLOK, FLUBLOK QUAD, FLUARIX, FLULAVAL, FLUZONE QUAD, FLUZONE HD
Haemophilus Influenza Type B Más de 18 años ACTIHIB
Hepatitis A Más de 18 años HAVRIX, VAQTA
Hepatitis B Más de 18 años ENGERIX-B, RECOMBIVAX, HEPLISAV-B
Hepatitis A y B Más de 18 años
TWINRIX
Human Papillomavirus De 18 a 26 años
CERVARIX, GARDASIL, GARDASIL-9
Sarampión, paperas, rubéola De 18 a 59 años
M-M-R II
Meningitis Más de 18 años
BEXSERO, TRUMENBA
Pnuemonia Más de 65 años
PENUMOVAX, PREVNAR 13
Shingles Más de 50 años
ZOSTAVAX, SHINGRIX
Tetanus, Diphtheria, Pertussis Más de 18 años ADACEL, BOOSTRIX, TENIVAC, TET/DIP TOXOID
Varicella Más de 18 años
VARIVAX

1Para inciar una solicitud de cobertura de este medicamento sin costo, comuníquese al número de Servicios de medicamentos recetados para miembros que se encuentra al dorso de su tarjeta de identificación de miembro para comenzar el proceso de autorización previa.

2Requiere receta.

3Solo genérico.

La disposición de la reforma del sistema de salud no se aplica a los medicamentos para pacientes hospitalizados ni a los medicamentos administrados por un médico o una agencia de salud a domicilio. La información incluida aquí es actual al momento de impresión y puede estar sujeta a cambio. Los clientes deben consultar los documentos de su cobertura para conocer los términos, las condiciones, las exclusiones y limitaciones específicas relacionadas a la cobertura.