| |
| Deducible |
| Gasto máximo de bolsillo |
| Coseguros |
| Elegible para HSA |
| Visitas al consultorio del médico de cabecera |
| Visita al consultorio de un especialista |
| Atención virtual consulta con PCP (a través de la plataforma de Virtual Care de Capital Blue Cross) |
| Sala de emergencias |
| Atención de urgencia |
| Servicios de laboratorio |
| Prueba de diagnóstico para pacientes ambulatorios |
| Imagenología diagnóstica de alta tecnología para pacientes ambulatorios |
| Servicio de cirugía ambulatoria |
| Admisión hospitalaria |
| Medicamentos recetados en farmacias minoristas |
| Medicamentos recetados con entrega a domicilio |
| Listado de medicamentos |
| Exención de responsabilidad |