Preguntas frecuentes sobre los planes de salud

Seguro de salud 101

¿Qué es un seguro de salud?

Es un recurso para financiar la atención médica y de salud. Los seguros de salud también se conocen como planes de salud o "programas de beneficios". Usted paga un cargo mensual o una "prima" para mantener su seguro de salud.

¿Por qué se debe tener un seguro de salud?

Un seguro de salud le brinda protección contra sucesos inesperados y los costos altos de una hospitalización o el tratamiento de una lesión o enfermedad. Su plan de seguro de salud puede ayudar a pagar algunos o incluso todos estos costos.

¿Qué clase de servicios paga un seguro de salud?

Un seguro paga los servicios cubiertos. Los documentos de su plan de beneficios mostrarán los servicios que su proveedor de seguro pagará o "cubrirá". También existen los "servicios no cubiertos" o servicios que su proveedor de seguro no pagará. 

¿Cómo funciona un seguro de salud?

El proveedor de seguro paga una parte de sus costos médicos con el dinero de las primas de todas las personas a quienes brindan un seguro. De la misma forma, su prima ayuda a pagar los costos médicos de otros cuando lo necesitan. Perderá su seguro si no paga su prima.

¿Qué otros costos, además de las primas, podría tener con mi plan de salud?

Los costos adicionales a la prima se denominan costos de bolsillo. A continuación se detallan algunos tipos de costos de bolsillo.

Es posible que deba pagar un "deducible". Un deducible es el monto que debe pagar cada año por los costos de atención de salud antes de que la compañía aseguradora pague. Una vez que alcanza su deducible, el seguro comienza a cubrir una parte de los costos. Ejemplo: su deducible es de $500. El seguro paga sus reclamaciones luego de que usted haya pagado los primeros $500 en costos médicos. Algunos servicios se pagarán aunque no haya alcanzado su deducible. Los exámenes preventivos y otros exámenes de bienestar pueden estar cubiertos antes de que alcance su deducible.

Un "copago" es otro costo de bolsillo que posiblemente deba pagar. El copago es el cargo que abona en el consultorio o centro médico.

También puede tener costos de "coseguros" o "gastos compartidos". El coseguro es el costo que debe pagar por un servicio médico al momento de recibirlo. El coseguro se aplica una vez que usted alcanza su deducible. Por ejemplo, si su plan de salud tiene un coseguro del 20%, usted pagará $20 de una factura médica de $100. La compañía aseguradora pagará los $80 restantes.

¿Qué es la tasa de pérdidas de seguros médicos (MLR)?

La tasa de pérdidas de seguros médicos (MLR) requiere que las compañías aseguradoras gasten cierto porcentaje de dinero de las primas en reclamaciones médicas y actividades para mejorar la calidad de la atención. Los miembros reciben reembolsos cuando una aseguradora no cumple con las tasas de pérdidas mínimas del 80 por ciento en el caso del mercado individual y de grupos pequeños. Capital BlueCross y sus afiliadas calcularán los reembolsos para cada año calendario y, si corresponde, los pagarán a los asegurados elegibles antes del 1 de agosto del año calendario siguiente.

Capital Blue Cross
Resumen de tasa de pérdidas de seguros médicos
1 de enero al 31 de diciembre de 2017


Individuo
Grupos pequeños
Grupos grandes
MLR estándar
80.0%
80.0%
85.0%




CBC
No creíble
No creíble
99.7%
CAIC
No creíble No creíble 104.3%
CAAC
83.0%
86.3%
88.8%
KHP
105.7%
96.6%
91.2%



Mercado de Seguros y niveles de planes

¿Por qué los nombres de los planes de salud del Mercado de Seguros se clasifican por colores?

Cada grupo de planes de salud lleva el nombre de un metal, que determina el nivel de ese plan. Los colores también determina el nivel de cobertura que ofrecen: Bronce, Plata, Oro y Platino. Los niveles de planes indican el monto del costo que usted paga en virtud de su plan de salud y el monto que paga la aseguradora. Ese costo que usted paga es aparte de la prima.

Bronce Plata Oro Platino Casos catastróficos
Valor actuarial del 60%. Esto significa que está diseñado para pagar el 60% de los beneficios de salud esenciales para todas las personas cubiertas por este tipo de plan. Los miembros pagan el 40% restante. Tiene la prima mensual más baja de todos los niveles de planes y la cobertura de costos menos generosa Valor actuarial del 70%. Esto significa que está diseñado para pagar el 70% de los beneficios de salud esenciales para todas las personas cubiertas por este tipo de plan. Los miembros pagan el 30% restante. Valor actuarial del 80%. Esto significa que está diseñado para pagar el 80% de los beneficios de salud esenciales para todas las personas cubiertas por este tipo de plan. Los miembros pagan el 20% restante. Valor actuarial del 90%. Esto significa que está diseñado para pagar el 90% de los beneficios de salud esenciales para todas las personas cubiertas por este tipo de plan. Los miembros pagan el 10% restante. Tiene la prima mensual más alta de todos los niveles de planes y la cobertura de gastos más generosa. Requiere que usted pague todos los gastos médicos hasta alcanzar un límite específico antes de que la compañía aseguradora comience a pagar por sus servicios cubiertos. El límite especificado suele ser, por lo general, de varios miles de dólares. Prima mensual baja.

Cómo comprender los planes del Mercado de Seguros:

Compare los niveles de planes.

Tenga en cuenta el precio de la prima que mejor se ajuste a su presupuesto. Su prima será menor si decide pagar MÁS por las visitas al médico o los medicamentos. Su prima será mayor si decide pagar MENOS por las visitas al médico o los medicamentos.

¿Qué tipos de planes de salud se incluyen en cada nivel de planes?

La atención que recibe y la manera en la que se paga por ella difiere de un tipo de plan a otro.

Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO): los planes de salud HMO tienen una cantidad limitada de médicos, hospitales y proveedores médicos de los que usted puede recibir atención. Los proveedores de la red aceptan un monto en dólares preestablecido que recibirán por sus servicios. Este monto preestablecido ayuda a mantener los costos bajos, puesto que un proveedor de la red no puede cobrar más.

  • Si usted utiliza un proveedor que no forma parte de la red, puede que tenga que pagar el costo total. Los planes HMO no pagan beneficios por los servicios prestados por proveedores que están fuera de la red.
  • Deberá elegir un médico de cabecera que le guíe en todas sus decisiones de atención de salud. Esto incluye ver a otros médicos o recibir derivaciones.
  • Paga una prima más un deducible anual y cargos de coseguro y copago.
  • Los copagos se consideran como parte de los gastos de bolsillo.
  • Es posible que deba pagar copagos por servicios, como consultas médicas.

Organización de Proveedores Preferidos (PPO): este tipo de plan de salud tiene, por lo general, más médicos, hospitales y proveedores médicos en su red que un plan HMO. Puede buscar atención dentro o fuera de la red de proveedores.

  • Pagará más por la atención recibida fuera de la red. Pero no necesita elegir un médico de cabecera ni obtener derivaciones.
  • Algunos trámites. Deberá presentar formularios de reclamación por los servicios que obtenga de proveedores fuera de la red.
  • Paga una prima más un deducible anual y cargos de coseguro y copago.
  • Los copagos se consideran como parte de los gastos de bolsillo.
  • Posiblemente deba pagar el monto faltante por los cargos del proveedor fuera de la red una vez que su plan de salud pague su parte de los costos.

Plan de seguro de salud para casos catestróficos: los planes para casos catastróficos (CAT) están diseñados para personas menores de 30 años. Estos planes también cubren los beneficios esenciales básicos establecidos por la ley. Puede que existan casos de bajos ingresos en los que las personas, independientemente de su edad, puedan obtener un plan CAT. Un plan CAT ofrece una cobertura mínima "por lo que pueda ocurrir", para accidentes grandes o enfermedades graves.

  • Por lo general, tienen una prima menor que la de otros tipos de planes de salud
  • Deducible y gastos de bolsillo altos
  • Cobertura total solo para las primeras tres consultas con el médico de cabecera

Subsidios del Mercado de Seguros de Salud

¿Soy elegible para pagar costos más bajos?

El gobierno tiene diferentes pautas para los distintos niveles de ingresos. Si usted es elegible, deberá comprar en el Mercado de Seguros Federal un plan de salud que califique para recibir el subsidio. Para determinar y confirmar un subsidio, visite la página web de Subsidios del Mercado de Seguros de Salud.

¿Qué ocurre si no soy elegible?

Sus ingresos determinan la elegibilidad. Si no es elegible, deberá pagar el costo total de la prima.

¿Obtendré un crédito tributario, grande o pequeño, para el pago de primas?

Un subsidio puede pagar todo, la mayoría o solo parte de los costos de la prima de un plan de salud.

¿Cómo obtengo mi crédito tributario?

El monto exacto del subsidio lo determina el gobierno. Para obtener un cálculo estimativo del subsidio para el que califica, use nuestra calculadora de subsidios. También puede determinar la elegibilidad para un subsidio en la página web de Subsidios del Mercado de Seguros de Salud.