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Formulario de inscripción/cambio.

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Información del suscriptor
Dirección
Información de la institución financiera
El número de ruta/ABA son los primeros 9 números del extremo inferior izquierdo del cheque. El número de cuenta son los primeros 10 números del extremo inferior derecho del cheque.

Al completar este formulario, yo/nosotros autorizo/autorizamos a Capital BlueCross y a sus subsidiarias, Capital Advantage Insurance Company®, Capital Advantage Assurance Company® y Keystone Health Plan® Central, y a la institución financiera que se menciona arriba, a deducir de mi cuenta el monto de las primas asociadas a mi cobertura de salud.

Acepto conservar suficientes fondos en la cuenta para que puedan hacerse estas deducciones. Si al momento de realizar la transferencia la cuenta no tiene fondos suficientes, entiendo que mi cobertura de atención médica de Capital BlueCross puede cancelarse.

Al ingresar mi nombre completo a continuación y enviar este formulario, comprendo que estoy creando una "firma electrónica" con las mismas obligaciones legales que una firma manuscrita.

(funciona como una firma electrónica)

Al hacer clic en "Enviar", usted certifica que la información provista es verdadera y correcta.