Beneficios de medicamentos recetados CHIP

En vigencia a partir del 1 de julio de 2020

Aprenda a usar sus beneficios de medicamentos recetados, incluidas las listas de medicamentos con ciertos requisitos de cobertura. Consulte el listado de medicamentos CHIP para acceder a la lista de los medicamentos incluidos en su plan.


Clave:

Nombres en MAYÚSCULA = marca

Nombres en minúscula = genérico


Guía sobre los beneficios de medicamentos recetados

Su cobertura de medicamentos recetados es una de las partes más importantes de su plan de salud.

Use esta guía para entender cómo funcionan sus beneficios.

Nombres de medicamentos

abiraterone acetate tab ACTEMRA ACTPEN1 ACTEMRA1
ADEMPAS1, 2 ALECENSA1, 2 alosetron hcl tab
ambrisentan tab1 ARANESP, SIN ALBÚMINA1 armodafinil tab
AUBAGIO1 AVONEX PEN1 AVONEX1
BELSOMRA BERINERT1 BETASERON1
bosentan tab1 capecitabine tab1 CAYSTON1
ciclopirox, solución CIMZIA, KIT INICIAL1 CIMZIA1
CINRYZE1, 2 clomipramine hcl (clorhidrato de clomipramina), cápsulas CORLANOR
COTELLIC1 dalfampridine (dalfampridina de liberación prolongada), comprimidos, 12 h1 DARAPRIM
DESVENLAFAXINE ER EMSAM ENBREL MINI1
ENBREL SURECLICK1 ENBREL1 EPCLUSA1
EPINEFRINA ERIVEDGE1 erlotinib hcl tab1
ESBRIET1 fentanyl citrate (citrato de fentanilo), paleta transmucosa oral fentanyl (fentanilo), parche transdérmico,  72 h.
FLUNISOLIDE (FLUNISOLIDA) GILENYA1 GILOTRIF1, 2
glatiramer acetate soln prefilled syringe1 HARVONI1 HUMALOG
HUMALOG JUNIOR KWIKPEN HUMALOG KWIKPEN HUMALOG MIX 50/50
HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN HUMALOG MIX 75/25 HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN
HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA PEN1 HUMIRA PEN-CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL1
HUMIRA PEN-PS/UV, PAQUETE INICIAL1 HUMIRA1 HYCAMTIN1
hydromorphone hcl tab er 24hr deter HYQVIA1 IBRANCE1
INSULIN LISPRO INSULIN LISPRO JUNIOR KWIKPEN INSULIN LISPRO KWIKPEN
INTRON A1 KALYDECO1 KOGENATE FS1
KOVALTRY1 LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR1 LENVIMA1, 2
metaxalone (metaxalone), comprimidos methadone hcl (clorhidrato de metadona), solución methadone hcl (clorhidrato de metadona), comprimidos
METHITEST METHYLTESTOSTERONE (METILTESTOSTERONA) miglustat (miglustato), cápsulas1
modafinil (modafinilo), comprimidos morphine sulfate tab er NATPARA1
NINLARO1 NORDITROPIN FLEXPRO 1 NOVOEIGHT1
NUCYNTA, LIBERACIÓN PROLONGADA NUPLAZID1 NUWIQ1
octreotide acetate inj1 OTEZLA1 OXYCODONE HCL ER (CLORHIDRATO DE OXICODONA DE LIBERACIÓN PROLONGADA)
OXYCONTIN (OXICONTINA) OXYMORPHONE HYDROCHLORIDE ER (CLORHIDRATO DE OXIMORFONA DE LIBERACIÓN PROLONGADA) POMALYST1
PROCRIT1 pyrimethamine (pirimetamina), comprimidos ramelteon (ramelteón), comprimidos
REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1 REBIF REBIDOSE1 REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1
REBIF1 REGRANEX RESTASIS
RESTASIS MULTIDOSE sildenafil citrate tab1 SIMPONI1
sodium phenylbutyrate oral powder1 SOFOSBUVIR/VELPATASVIR1 STIMATE1
tadalafil (tadafilo), comprimidos1 tazarotene (tazaroteno), crema TECFIDERA, PAQUETE INICIAL1
TECFIDERA1 TESTOSTERONA testosterone cypionate (cipionato de testosterona), inyección intramuscular en aceite
TESTOSTERONE ENANTHATE (ENANTATO DE TESTOSTERONA) TESTOSTERONE PUMP (BOMBA DE TESTOSTERONA) testosterone (testosterona), gel
tobramycin nebu soln1 TOBRAMYCIN1 TRACLEER1
tramadol hcl (clorhidrato de tramadol de liberación prolongada), comprimidos 24 h. tramadol hcl (clorhidrato de tramadol de liberación bifásica), comprimidos, 24 h. tretinoin cream (tretinoína), crema
VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL12 VENCLEXTA1, 2 VIIBRYD
VOSEVI1 XELJANZ XR1 XELJANZ1
XIFAXAN ZARXIO1 ZYDELIG1, 2
ZYTIGA1    

Nombres de medicamentos

LIVALO AMCINONIDE AUGMENTED BETAMETHASONE DIPROPIONATE (DIPROPIONATO DE BETAMETASONA AUMENTADO)
BEPREVE CLOCORTOLONE PIVALATE (PIVALATO DE CLOCORTOLONE) DIFLORASONE DIACETATE (DIACETATO DE DIFLORONE)
FANAPT FANAPT, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS HALOG
KETOPROFEN lanthanum carbonate (carbonato de lantano), comprimidos masticables LASTACAFT
MECLOFENAMATE SODIUM (MECLOFENAMATO SÓDICO) pimecrolimus, crema PREDNICARBATE (PREDNICARBATO)
RELION ALL-IN-ONE COMPACT, SISTEMA DE PRUEBA DE GLUCOSA EN SANGRE REXULTI SAVELLA
SAVELLA, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS SUMATRIPTAN SUCCINATE (SUCCINATO DE SUMATRIPTÁN) tacrolimus, ungüento
TEST STRIPS (TIRAS DE PRUEBAS), VARIAS TOLMETIN SODIUM (TOLMETINA SÓDICA) TRAVATAN Z
ZIOPTAN    

Actinic Keratosis (queratosis actínica)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

imiquimod, crema al 5%) 48 paquetes/60 días

Acute Migraine 5HT (5HT para la migraña aguda)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

almotriptan malate (malato de almotriptán), comprimidos,  6.25 mg 24 comprimidos/30 días
almotriptan malate (malato de almotriptán), comprimidos,  12.5 mg 12 comprimidos/30 días
eletripan (eletriptán), comprimidos, 20 mg 18 comprimidos/30 días
eletripan (eletriptán), comprimidos, 40 mg 12 comprimidos/30 días
frovatriptan (frovatriptán), comprimidos, 2.5 mg 27 comprimidos/30 días
naratriptan (naratriptán), comprimidos, 1 mg 18 comprimidos/30 días
naratriptan (naratriptán), comprimidos, 2.5 mg 18 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos, 5 mg 36 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos bucodispersables, 5 mg 36 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos, 10 mg 18 comprimidos/30 días
rizatriptan (rizatriptán), comprimidos bucodispersables, 10 mg 18 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), aerosol, 20 mg/act 12 inhaladores/30 días
sumatriptan (sumatriptán), aerosol, 5 mg/act 5 paquetes/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 4 mg/0.5 12 cartuchos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 4 mg/0.5 12 jeringas/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6/0.5 ml 12 jeringas/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6 mg/0.5 12 cartuchos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), inyectable, 6 mg/0.5 12 jeringas/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 25 mg 27 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 50 mg 18 comprimidos/30 días
sumatriptan (sumatriptán), comprimidos, 100 mg 18 comprimidos/30 días
zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 2.5 mg 18 comprimidos/30 días
zolmitriptan (zolmitriptán), comprimidos, 5 mg 12 comprimidos/30 días

Ampyra

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

dalfampridin (dalfampridina), comprimidos de liberación prolongada de 10 mg 1 60 comprimidos/30 días

Androgen/Anabolic Steroids (esteroides anabólicos/androgénicos)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

testosterone cypionate (cipionato de testosterona), inyectable, 100 mg/ml 1 vial/28 días
testosterone cypionate (cipionato de testosterona), inyectable, 200 mg/ml 10 mLs/28 días
TESTOST ENAN INJECTION (ENANTATO DE TESTOSTERONA, INYECTABLE), 200 MG/ML 1 vial/28 días
TESTOSTERONE (TESTOSTERONA), GEL AL 1%, BOMBA 4 pulsaciones/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1%, bomba 300 gramos/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1% (25 mg) 60 paquetes/30 días
testosterone (testosterona), gel al 1% (50 mg) 60 paquetes/30 días

Antiemetic (antieméticos)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AKYNZEO, CÁPSULAS, 300-0.5 2 cápsulas/30 días
aprepitant, cápsula de 40 mg 8 cápsulas/30 días
aprepitant, cápsula de 80 mg 8 cápsulas/30 días
aprepitant, cápsula de 125 mg 4 cápsulas/30 días
granisetron (granisetrón), comprimidos, 1 mg 14 comprimidos/30 días
ondansetron (ondansetrón), solución, 4 mg/5 ml 5 botella/30 días
ondansetron (ondansetrón), comprimidos bucodispersables, 4 mg 24 comprimidos/30 días
ondansetron (ondansetrón), comprimidos bucodispersables, 8 mg 24 comprimidos/30 días

Antifungal (Antifúngicos)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ciclopirox, solución al 8% 3.3 mLs/30 días

Anti-Influenza (antigripales)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

oseltamivir, cápsula de 30 mg 40 cápsulas/120 días
oseltamivir, cápsula de 45 mg 20 cápsulas/120 días
oseltamivir, cápsula de 75 mg 20 cápsulas/120 días
oseltamivir (oseltamivir), suspensión, 6 mg/ml 300 mLs/120 días

Antiretroviral (antirretrovirales)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

RELENZA MIS DISKHALER 40 blísters/ 120 días

Atypical Antipsychotics (antipsicóticos atípicos)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

olanzapine (olanzapina), comprimidos, 2.5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 7.5 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 10 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 15 mg 30 comprimidos/30 días
olanzapine (olanzapina), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 1.5 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 3 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 6 mg 60 comprimidos/30 días
paliperidone (paliperidona), comprimidos de liberación prolongada, 9 mg 60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 50 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 150 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 200 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 300 mg  60 comprimidos/30 días
quetiapine (quetiapina), comprimidos de liberación prolongada, 400 mg  60 comprimidos/30 días

Biologic Immunomodulators (inmunomoduladores biológicos)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ACTEMRA, INYECTABLE 162/0.91 4 jeringas/28 días
CIMZIA, KIT INICIAL1 3 kits/180 días
CIMZIA, KIT DE JERINGAS PRECARGADAS, 200 MG/ML1 1 kit/28 días
ENBREL, INYECTABLE 25/0.5 ML1 8 jeringas/28 días
ENBREL, INYECTABLE, 25 MG1 8 viales/28 días
ENBREL, INYECTABLE, 50 MG/ML1 4 jeringas/28 días
ENBREL MINI, INYECTABLE, 50 MG/ML1 4 cartuchos/28 días
ENBREL SRCLK, INYECTABLE, 50 MG/ML1 4 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 10/0.1 ML1 2 jeringas/28 días
HUMIRA, INYECTABLE, 10 MG/0.21 2 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 20/0.2 ML1 2 jeringas/28 días
HUMIRA , INYECTABLE, 40/0.4 ML1 2 jeringas/28 días
HUMIRA, KIT, 20 MG/0.41 2 jeringas/28 días
HUMIRA, KIT, 40 MG/0.81 2 jeringas/28 días
HUMIRA PEDIÁTRICO, INYECTABLE, ENFERMEDAD DE CROHN)1 3 kit/180 días
HUMIRA PEN, INYECTABLE, 40/0.4 ML1 2 plumas/28 días
HUMIRA PEN, INYECTABLE, 40 MG/0.81 2 plumas/28 días
HUMIRA PEN CD/UC/HS, INYECTABLE1 1 kit/180 días
HUMIRA PEN PS/UV,  INYECTABLE1 1 kit/180 días
SIMPONI, INYECTABLE, 100 MG/ML1 1 jeringa/28 días
SIMPONI, INYECTABLE, 50/0.5 ML1 1 jeringa/28 días
XELJANZ, COMPRIMIDOS, 5 MG1 60 comprimidos/30 días
XELJANZ, COMPRIMIDOS, 10 MG1 60 comprimidos/30 días
XELJANZ XR, COMPRIMIDOS, 11 MG1 30 comprimidos/30 días
XELJANZ XR, COMPRIMIDOS, 22 MG1 112 comprimidos/365 días

Bisphosphonates (bisfosfonatos)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

alendronate (alendronato), comprimidos, 35 mg 4 comprimidos/28 días
alendronate (alendronato), comprimidos, 70 mg 4 cápsulas/28 días
FOSAMAX + D, COMPRIMIDOS 70-2800 4 cápsulas/28 días
FOSAMAX + D, COMPRIMIDOS 70-5600 4 cápsulas/28 días
ibandronate (ibandronato), comprimidos, 150 mg 1 comprimido/28 días
risedronate (risedronato), comprimidos, 35 mg 4 comprimidos/28 días
risedronate (risedronato), comprimidos, 150 mg 1 comprimido/28 días

CFTR

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

KALYDECO, PAQUETE, 25 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, PAQUETE, 50 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, PAQUETE, 75 MG1 60 paquetes/30 días
KALYDECO, COMPRIMIDOS DE 150 MG1 60 comprimidos/30 días

Fibromyalgia (fibromialgia)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

pregabalin (pregabalina), cápsulas, 25 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 50 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 75 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 100 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 150 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 200 mg 90 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 225 mg 60 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), cápsulas, 300 mg 60 cápsulas/30 días
pregabalin (pregabalina), solución, 20 mg/ml 900 mLs/30 días
SAVELLA MIS, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS 1 kit/180 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 12.5 MG 60 comprimidos/30 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 25 MG 60 comprimidos/30 días
SAVELLA, COMPRIMIDOS DE 50 MG 60 comprimidos/30 días

HCN Channel Blocker (bloqueadores de canales por nucleótidos cíclicos)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

CORLANOR, COMPRIMIDOS DE 5 MG 60 comprimidos/30 días
CORLANOR, COMPRIMIDOS DE 7.5 MG 60 comprimidos/30 días

IBS-D

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

alosetron (alosetrón), comprimidos, 0.5 mg 60 comprimidos/30 días
alosetron (alosetrón), comprimidos, 1 mg 60 comprimidos/30 días
XIFAXAN, COMPRIMIDOS DE 200 MG 9 comprimidos/30 días
XIFAXAN, COMPRIMIDOS DE 550 MG 60 comprimidos/30 días
ESBRIET, CÁPSULAS DE 267 MG1 180 cápsulas/30 días
ESBRIET, COMPRIMIDOS DE 267 MG1 180 comprimidos/30 días
ESBRIET, COMPRIMIDOS DE 801 MG1 90 comprimidos/30 días

Insomnia (insomnio)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 5 MG 30 comprimidos/30 días
BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 10 MG 30 comprimidos/30 días
BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 15 MG 30 comprimidos/30 días
BELSOMRA, COMPRIMIDOS DE 20 MG 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 1 mg 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 2 mg 30 comprimidos/30 días
eszopiclone (eszopiclona), comprimidos, 3 mg 30 comprimidos/30 días
ramelteon (ramelteón), comprimidos, 8 mg 30 comprimidos/30 días
zaleplon (zaleplón), cápsulas, 5 mg 30 cápsulas/30 días
zaleplon (zaleplón), cápsulas, 10 mg 30 cápsulas/30 días
zolpidem, comprimidos de 5 mg 30 comprimidos/30 días
zolpidem, comprimidos de 10 mg 30 comprimidos/30 días

Lidocaine Transdermal (lidocaína transdérmica)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

lido/prilocn (lidocaína/prilocaína), crema, 2.5-2.5% 60 gramos/30 días
SYNERA, 70-70 MG 4 parches/30 días

Multiple Sclerosis (esclerosis múltiple)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

AUBAGIO, COMPRIMIDOS DE 7 MG1 30 comprimidos/30 días
AUBAGIO, COMPRIMIDOS DE 14 MG1 30 comprimidos/30 días
AVONEX PEN, KIT, 30 MCG1 1 paquete/28 días
AVONEX, KIT DE JERINGAS PRECARGADAS 30MCG1 1 Kit/28 Days
BETASERON, INYECTABLE, 0.3 MG1 1 caja/28 días
GILENYA, CÁPSULAS, 0.5 MG1 30 comprimidos/30 días
glatiramer, inyección,  20 mg/ml1 30 jeringas/30 días
glatiramer, inyección,  40 mg/ml1 12 jeringas/28 días
REBIF, INYECTABLE, 22/0.51 12 jeringas/28 días
REBIF, INYECTABLE, 44/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, 22/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, 44/0.51 1 caja/28 días
REBIF REBIDO, INYECTABLE, PAQ. DE AJUSTE DE DOSIS1 1 kit/180 días
REBIF, INYECTABLE, PAQ. DE AJUSTE DE DOSIS1 1 kit/180 días
TECFIDERA, CÁPSULAS, 120 MG1 56 cápsulas/180 días
TECFIDERA, CÁPSULAS, 240 MG1 60 cápsulas/30 días
TECFIDERA MIS STARTER1 1 kit/180 días

Muscle Relaxants (relajantes musculares)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

BACLOFEN (BACLOFENO), COMPRIMIDOS, 5 MG 120 comprimidos/30 días
baclofen (baclofeno), comprimidos de 10 mg 120 comprimidos/30 días
baclofen (baclofeno), comprimidos de 20 mg 120 comprimidos/30 días
carisoprodol, comprimidos de 250 mg 28 comprimidos/30 días
carisoprodol, comprimidos de 350 mg 28 comprimidos/30 días
chlorzoxazone (clorzoxazona), comprimidos, 500 MG 28 comprimidos/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), comprimidos, 5 mg 21 comprimidos/30 días
cyclobenzaprine (ciclobenzaprina), comprimidos, 10 mg 90 cápsulas/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 25 mg 90 cápsulas/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 50 mg 90 cápsulas/30 días
dantrolene (dantroleno), cápsulas, 100 mg 90 cápsulas/30 días
metaxalone (metaxalona), comprimidos, 800 mg 28 comprimidos/30 días
methocarbam (metocarbamol), comprimidos, 500 mg 60 comprimidos/30 días
methocarbam (metocarbamol), comprimidos, 750 mg 44 comprimidos/30 días
orphenadrine (orfenadrina), comprimidos de liberación prolongada, 100 mg  42 comprimidos/90 días
tizanidine (tizanidina), cápsulas, 2 mg 42 cápsulas/30 días
tizanidine (tizanidina), cápsulas, 4 mg 42 cápsulas/30 días

Natpara

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NATPARA, INYECTABLE, 25 MCG1 1 kit/28 días
NATPARA, INYECTABLE, 50 MCG1 1 kit/28 días
NATPARA, INYECTABLE, 75 MCG1 1 kit/28 días
NATPARA, INYECTABLE, 100 MCG1 1 kit/28 días

Nuvigil/Provigil

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 50 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 150 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 200 mg 30 comprimidos/30 días
armodafinil (armodafinilo), comprimidos, 250 mg 30 comprimidos/30 días
modafinil (modafinilo), comprimidos, 100 mg 30 comprimidos/30 días
modafinil (modafinilo), comprimidos, 200 mg 30 comprimidos/30 días

Ophthalmic Immunomodulators (inmunomoduladores oftálmicos)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

RESTASIS, EMULSIÓN AL 0.05% 2 viales/30 días
RESTASIS MUL, EMULSIÓN AL 0.05% 1 botella/30 días

Ophthalmic Prostaglandins (prostaglandinas oftálmicas)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

latanoprost, solución al 0.005% 2.5 mLs/30 días
travoprost, gotas al 0.004% 2.5 mLs/30 días
TRAVATAN Z, GOTAS AL 0.004% 2.5 mLs/30 días
ZIOPTAN, GOTAS AL 0.0015% 30 recipientes/30 días

Opioids (opioides), liberación prolongada

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

fentanyl (fentanilo), dis., 12 mcg/hr 10 parches/30 días
fentanyl (fentanilo), dis., 25 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 50 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 75 mcg/hr 0
fentanyl (fentanilo), dis., 100 mcg/hr 0
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 12 mg  30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 16 mg  0
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 32 mg  0
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos de liberación prolongada, 8 mg  30 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet (sulfato de morfina, comprimidos), 15 mg 15 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet (sulfato de morfina, comprimidos), 30 mg 5 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 15 mg 60 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 30 mg 30 comprimidos/30 días
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 60 mg 0
morphine sulfate tablet er (sulfato de morfina, comprimidos de liberación prolongada), 100 mg 0
morphine sulfate (sulfato de morfina de liberación prolongada), comprimidos, 200 mg 0
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG 60 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 100 MG 30 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 150 MG 0
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 200 MG 0
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 250 MG 0
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG  0
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 60 MG  0
OXYCODONE (OXICODONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 80 MG  0
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 10 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 15 MG  60 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 20 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 30 MG  30 comprimidos/30 días
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 40 MG  0
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 60 MG  0
OXYCONTIN (OXICONTINA), COMP. DE LIBERACIÓN CONTROLADA, 80 MG  0
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMP. DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 5 MG  60 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 7.5 MG  60 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 10 MG  30 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 15 MG  30 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 20 MG  30 comprimidos/30 días
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 30 MG  0
OXYMORPHONE (OXIMORFONA), COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 40 MG  0
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 100 mg {30 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 200 mg {30 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet er (clorhidrato de tramadol, comprimidos de liberación prolongada), 300 mg {30 comprimidos/30 días

Opioids (opioides), liberación inmediata

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

acetaminophen/codeine (acetaminofeno/codeína), solución, 120-12/5 450 mLs/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-15 mg 30 comprimidos/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-30 mg 30 comprimidos/30 días
acetaminophen/codeine (acetaminofén/codeína), comprimidos, 300-60 mg 25 comprimidos/30 días
butorphanol (butorfanol), solución, 10 mg/ml 1 botella/30 días
CODEINE SULFATE (SULFATO DE CODEÍNA), COMPRIMIDOS, 15 MG 30 comprimidos/30 días
codeine sulfate (sulfato de codeína), comprimidos, 30 MG 30 comprimidos/30 días
CODEINE SULFATE (SULFATO DE CODEÍNA), COMPRIMIDOS, 60 MG 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 5-325 mg 40 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofeno), comprimidos, 7.5-325 mg 30 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofén), comp., 10-325 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/acetaminophen (hidrocodona/acetaminofeno), solución, 7.5-325 mg 450 mLs/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comp., 5-200 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comprimidos, 7.5-200 mg 25 comprimidos/30 días
hydrocodone/ibuprofen (hidrocodona/ibuprofeno), comp., 10-200 mg 25 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), líquido, 1 mg/ml 60 mLs/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 2 mg, 30 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 4 mg, 15 comprimidos/30 días
hydromorphone (hidromorfona), comprimidos, 8 mg, 5 comprimidos/30 días
levorphanol (levorfanol), comprimidos, 2 mg 10 comprimidos/30 días
MEPERIDINE (MEPERIDINA), SOLUCIÓN, 50 MG/5 ML 150 mLs/30 días
meperidine (meperidina), comprimidos, 50 mg 30 comprimidos/30 días
meperidine (meperidina), comprimidos, 100 mg 15 comprimidos/30 días
METHADONE (METADONA), SOLUCIÓN, 5 MG/5ML 10 mLs/30 días
METHADONE (METADONA), SOLUCIÓN, 10 MG/5ML 5 mLs/30 días
methadone (metadona), comprimidos, 5 mg 60 comprimidos/30 días
methadone (metadona), comprimidos, 10 mg 30 comprimidos/30 días
morphine sulfate solution (sulfato de morfina), solución, 100/5 ml 10 mLs/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina), solución, 10 mg/5ml 125 mLs/30 días
morphine sulfate (sulfato de morfina), solución, 20 mg/5ml 60 mLs/30 días
MORPHINE SULFATE TABLET (SULFATO DE MORFINA, COMPRIMIDOS), 15 MG 15 comprimidos/30 días
MORPHINE SULFATE TABLET (SULFATO DE MORFINA, COMPRIMIDOS), 30 MG 5 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE 50 MG 10 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE 75 MG 5 comprimidos/30 días
NUCYNTA, COMPRIMIDOS DE 100 MG 5 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 2.5-325 60 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 5-325 mg 30 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 7.5-325 20 comprimidos/30 días
oxycodone/acetaminophen (oxicodona/acetaminofeno), comprimidos, 10-325 mg 15 comprimidos/30 días
oxycodone/aspirin (oxicodona/aspirina), comprimidos 30 comprimidos/30 días
OXYCODONE/IBUPROFEN (OXICODONA/IBUPROFENO), COMPRIMIDOS, 5-400 MG 20 comprimidos/30 dí
oxycodone (oxicodona), concentrado, 100/5 ml 5 mLs/30 días
oxycodone (oxicodona), solución, 5 mg/5ml 165 mLs/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 5 mg 30 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 10 mg 15 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 15 mg 10 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 20 mg 5 comprimidos/30 días
oxycodone (oxicodona), comprimidos, 30 mg 5 comprimidos/30 días
tramadol hcl tablet (clorhidrato de tramadol, comprimidos), 50 mg {50 comprimidos/30 días

Oral Inhalers (inhaladores orales)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ADVAIR HFA, AEROSOL, 45/21 1 recipiente/30 días
ADVAIR HFA, AEROSOL, 115/21 1 recipiente/30 días
ADVAIR HFA, AEROSOL, 230/21 1 recipiente/30 días
ASMANEX 30, AEROSOL, 110 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 30, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 60, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX 120, AEROSOL, 220 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX HFA, AEROSOL, 100 MCG 1 recipiente/30 días
ASMANEX HFA, AEROSOL, 200 MCG 1 recipiente/30 días
BREO ELLIPTA, INHALADOR, 100-25 60 blísters/ 30 días
BREO ELLIPTA, INHALADOR, 200-25 60 blísters/ 30 días
FLOVENT DISK, AEROSOL, 50 MCG 60 blísters/ 30 días
FLOVENT DISK, AEROSOL, 100 MCG 60 blísters/ 30 días
FLOVENT DISK, AEROSOL, 250 MCG 240 blísters/ 30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 44 MCG 1 recipiente/30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 110 MCG 1 recipiente/30 días
FLOVENT HFA, AEROSOL, 220 MCG 2 recipientes/30 días
fluticasone/salmetrol (fluticasona/salmetrol), aerosol, 100/50 60 blísters/30 días
fluticasone/salmetrol (fluticasona/salmetrol), aerosol, 250/50 60 blísters/30 días
fluticasone/salmetrol (fluticasona/salmetrol), aerosol, 500/50 60 blísters/30 días
QVAR, AEROSOL, 40 MCG 1 recipiente/30 días
QVAR, AEROSOL, 80 MCG 2 recipientes/30 días

Oral PAH (hipertensión arterial pulmonar/para las vías respiratorias)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 0.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 1 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 1.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 2 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ADEMPAS, COMPRIMIDOS, 2.5 MG1,2 90 comprimidos/30 días
ambrisentan (ambrisentán), comprimidos, 5 mg1 30 comprimidos/30 días
ambrisentan (ambrisentán), comprimidos, 10 mg1 30 comprimidos/30 días
bosentan (bosentán), comprimidos, 62.5 mg1 60 comprimidos/30 días
bosentan (bosentán), comprimidos, 125 mg1 60 comprimidos/30 días
sildenafil (sildenafilo), comprimidos, 20 mg1 90 comprimidos/30 días
tadalafil (tadalafilo), comprimidos, 20 mg1 60 comprimidos/30 días
TRACLEER, COMPRIMIDOS, 32 MG1 120 comprimidos/30 días

Otezla

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

OTEZLA, COMPRIMIDOS, 10/20/301 1 kit/180 días
OTEZLA, COMPRIMIDOS, 30 MG1 60 comprimidos/30 días

Proton Pump Inhibitors (PPI, inhibidores de la bomba de protones)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

lansoprazole (lansaprazolo), cápsulas de liberación retardada, 30 mg 30 cápsulas/30 días
omeprazole (omeprazol de liberación retardada), cápsulas, 40 mg 30 cápsulas/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días
pantoprazole (pantoprazol), comprimidos, 40 mg 30 comprimidos/30 días
rabeprazole (rabeprazol), comprimidos, 20 mg 30 comprimidos/30 días

Regranex

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

REGRANEX, GEL AL 0.01% 1 tubo/30 días

SA Oncology (oncología SA)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

abiraterone (abiraterona), comprimidos, 250 mg1 120 comprimidos/30 días
ALECENSA, CÁPSULAS, 150 MG1,2 240 cápsulas/30 días
COTELLIC, COMPRIMIDOS, 20 MG1 63 comprimidos/28 días
ERIVEDGE, CÁPSULAS, 150 MG1 30 cápsulas/30 días
erlotinib, comprimidos, 25 mg1 60 comprimidos/30 días
erlotinib, comprimidos, 100 mg1 30 comprimidos/30 días
erlotinib, comprimidos, 150 mg1 30 comprimidos/30 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 20 MG1,2 30 comprimidos/30 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 30 MG1,2 30 comprimidos/30 días
GILOTRIF, COMPRIMIDOS, 40 MG1,2 30 comprimidos/30 días
IBRANCE, CÁPSULAS/COMPRIMIDOS, 75 MG1 21 cápsulas/28 días
IBRANCE, CÁPSULAS/COMPRIMIDOS, 100 MG1 21 cápsulas/28 días
IBRANCE, CÁPSULAS/COMPRIMIDOS, 125 MG1 21 cápsulas/28 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 4 MG1,2 30 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 8 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 10 MG1,2 30 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 12 MG1,2 90 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 14 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 18 MG1,2 90 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 20 MG1,2 60 cápsulas/30 días
LENVIMA, CÁPSULAS, 24 MG1,2 90 cápsulas/30 días
NINLARO, CÁPSULAS, 2.3 MG1 3 cápsulas/28 días
NINLARO, CÁPSULAS, 3 MG1 3 cápsulas/28 días
NINLARO, CÁPSULAS, 4 MG1 3 cápsulas/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 1 MG1 21 cápsulas/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 2 MG1 21 cápsulas/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 3 MG1 21 cápsulas/28 días
POMALYST, CÁPSULAS, 4 MG1 21 cápsulas/28 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 10 MG1,2 60 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 50 MG1,2 30 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 180 comprimidos/30 días
VENCLEXTA, COMPRIMIDOS, PAQUETE INICIAL1,2 1 paquete/180 días
ZYDELIG, COMPRIMIDOS, 100 MG1,2 60 comprimidos/30 días
ZYDELIG, COMPRIMIDOS, 150 MG1,2 60 comprimidos/30 días
ZYTIGA, COMPRIMIDOS, 500 MG1 60 comprimidos/30 días

SSIA

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

NUPLAZID, COMPRIMIDOS, 10 MG1 30 comprimidos/30 días
NUPLAZID, CÁPSULAS, 34 MG1 30 cápsulas/30 días

Estatinas

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
atorvastatin (atorvastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días
LIVALO, COMPRIMIDOS, 1 MG 45 comprimidos/30 días
LIVALO, COMPRIMIDOS, 2 MG 45 comprimidos/30 días
LIVALO, COMPRIMIDOS, 4 MG 30 comprimidos/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 10 mg 60 comprimidos/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 20 mg 60 comprimidos/30 días
lovastatin (lovastatina), comprimidos, 40 mg 60 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
pravastatin (prevastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 5 mg 45 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 20 mg 45 comprimidos/30 días
rosuvastatin (rosuvastatina), comprimidos, 40 mg 30 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 5 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 10 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 20 mg 60 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 40 mg 45 comprimidos/30 días
simvastatin (simvastatina), comprimidos, 80 mg 30 comprimidos/30 días

Substrate Reduction Therapy (terapia de reducción de sustrato)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

miglustat, cápsulas, 100 mg1 90 cápsulas/30 días

Topical Corticosteroids (corticosteroides tópicos) 

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

alclometason (alclometasona), crema al 0.05%  120 gramos/30 días
alclometason (alclometasona), ungüento al 0.05%  120 gramos/30 días
AMCINONIDE (AMCINONIDA), LOCIÓN AL 0.1% 120 mLs/30 días
AUG BETAMET (BETAMETASONA AUMENTADA), GEL AL 0.05% 200 gramos/28 días
aug betamet (betametasona aumentada), crema al 0.05% 200 gramos/28 días
augmented betamethasone (betametasona aumentada), loción al 0.05% 210 mLs/30 días
augmented betamethasone (betametasona aumentada), ungüento al 0.05% 200 gramos/28 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), crema al 0.05% 135 gramos/30 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), loción al 0.05% 120 mLs/30 días
betamethasone dipropionate (dipropionato de betametasona), ungüento al 0.05% 135 gramos/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), crema al 0.1% 135 gramos/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), loción al 0.1% 120 mLs/30 días
betamethasone valerate (valerato de betametasona), ungüento al 0.1% 135 gramos/30 días
clobetasol, crema al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol e, crema al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol, ungüento al 0.05% 210 gramos/28 días
clobetasol, solución al 0.05% 200 mLs/28 días
CLOCORTOLONE (CLOCORTOLONA), CREMA CON PIVOLATO AL 0.1% 135 gramos/30 días
desonide (desonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
desonide (desonida), loción al 0.05% 118 mLs/30 días
desonide (desonida), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), crema al 0. 05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), crema al 0. 25% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), gel al 0.05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
desoximetasone (desoximetasona), ungüento al 0.25% 120 gramos/30 días
DIFLORASONE (DIFLORASONA), CREMA AL 0.05% 120 gramos/30 días
diflorasone (diflorasona), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), crema al 0.01% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetonida), crema al 0.025% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), aceite al 0.01%, cuero cabelludo 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), aceite corporal al 0.01% 118.28 mLs/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), ungüento al 0.025% 120 gramos/30 días
fluocinolone acetonide (fluocinolona acetónido), solución al 0.01% 120 mLs/30 días
fluocinonide  (fluocinonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), gel al 0.05% 120 gramos/30 días
fluocinonide (fluocinonida), ungüento al 0.05% 120 gramos/30 días
flurandrenol (flurandrenolida), loción al 0.05% 120 mLs/30 días
fluticasone (fluticasona), crema al 0.05% 120 gramos/30 días
fluticasone (fluticasona), ungüento al 0.005% 120 gramos/30 días
halcinonide (halcinonida), crema al 0.1% 240 gramos/30 días
halobetasol, crema al 0.05% 200 gramos/28 días
halobetasol, ungüento al 0.05% 200 gramos/28 días
HALOG, UNGÜENTO AL 0.1% 240 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), crema al 2.5% 454 gramos/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), loción al 2.5% 118 mLs/30 días
hydrocortisone (hidrocortisona), ungüento al 2.5% 454 gramos/30 días
mometasone (mometasona), crema al 0.1% 135 gramos/30 días
mometasone (mometasona), ungüento al 0.1% 135 gramos/30 días
mometasone (mometasona), solución al 0.1% 120 mLs/30 días
PREDNICARBAT, CREMA AL 0.1% 120 gramos/30 días
PREDNICARBAT, UNGÜENTO AL 0.1% 120 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.025% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.1% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), crema al 0.5% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), loción al 0.025% 120 mLs/30 días
triamcinolone (triamcinolona), loción al 0.1% 120 mLs/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.025% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.1% 454 gramos/30 días
triamcinolone (triamcinolona), ungüento al 0.5% 120 gramos/30 días

Topical NSAID (antiinflamatorios no esteroideos tópicos)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

diclofenac, gel al 1% 10 tubos/30 días

Transmucosal Immediate Release Fentanyl (fentanilo transmucosa de liberación inmediata)

Marca (genérico)

Límites de cantidad 
(por 30 días o como se especifique)

fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 200 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 400 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 600 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 800 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 1200 mcg 120 comprimidos/30 días
fentanyl (fentanilo), transmucosa oral, comprimidos, 1600 mcg 120 comprimidos/30 días

Nombres de medicamentos

ACTEMRA ACTPEN 1

ACTEMRA1

ADEMPAS1, 2

ALECENSA1, 2

ambrisentan tab1

ARANESP, SIN ALBÚMINA1

AUBAGIO1

AVONEX PEN1

AVONEX1

BERINERT1

BETASERON1

bosentan tab1

capecitabine tab1

CAYSTON1

CHORIONIC GONADOTROPIN 1

CIMZIA, KIT INICIAL1

CIMZIA1

CINRYZE1, 2

COTELLIC1

CYSTAGON1, 2

dalfampridine tab er 12hr1

dofetilide cap1

ENBREL MINI1

ENBREL SURECLICK1

ENBREL1

EPCLUSA1

ERIVEDGE1

erlotinib hcl tab1

ESBRIET1

GILENYA1

GILOTRIF1, 2

glatiramer acetate soln prefilled syringe1

HARVONI1

HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, PAQUETE INICIAL1

HUMIRA PEN1

HUMIRA PEN-CD/UC/HS, PAQUETE INICIAL1

HUMIRA PEN-PS/UV, PAQUETE INICIAL1

HUMIRA1

HYCAMTIN1

HYQVIA1

IBRANCE1

imatinib mesylate (mesilato de imatinib), comprimidos1

INCRELEX1, 2

INTRON A1

KALYDECO1

KOGENATE FS1

KOVALTRY1

LEDIPASVIR/SOFOSBUVIR1

LENVIMA1, 2

leuprolide acetate inj kit1

miglustat cap1

NATPARA1

NEXAVAR1

NINLARO1

NORDITROPIN FLEXPRO 1

NOVAREL1

NOVOEIGHT1

NUPLAZID1

NUWIQ1

octreotide acetate inj1

OTEZLA1

PEGASYS PROCLICK1

PEGASYS1

POMALYST1

PREGNYL CON DILUYENTE ALCOHOL BENCÍLICO/NACL1

PROCRIT1

REBIF REBIDOSE, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1

REBIF REBIDOSE1

REBIF, PAQUETE DE AJUSTE DE DOSIS1

REBIF1

ribavirin, cápsulas1

sildenafil citrate tab1

SIMPONI1

sodium phenylbutyrate oral powder1

SOFOSBUVIR/VELPATASVIR1

STIMATE1

tadalafil tab1

TASIGNA1

TECFIDERA, PAQUETE INICIAL1

TECFIDERA1

tobramycin nebu soln1

TOBRAMYCIN1

TRACLEER1

TYKERB1

VELTASSA1

VENCLEXTA, PAQUETE INICIAL12

VENCLEXTA1, 2

VOSEVI1

XALKORI1

XELJANZ XR1

XELJANZ1

ZARXIO1

ZYDELIG1, 2

ZYTIGA1

   

1Medicamentos especiales

2Distribución limitada